陳鳳玲,常存杰,常 娟

1.單縣中心醫(yī)院,山東 274300;2.單縣婦幼保健院;3.單縣徐寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見的合并癥,產(chǎn)婦以性功能障礙、盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁為主要臨床表現(xiàn),嚴重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[1]。研究指出,產(chǎn)后早期,產(chǎn)婦盆底肌若能得到康復,即使不能完全恢復至孕前狀態(tài),也能優(yōu)化其盆底損傷[2]。因此,開展產(chǎn)后盆底修復至關(guān)重要。近年來,針對自然分娩產(chǎn)婦,對于盆底損傷康復主要是以儀器治療為主,并未重視產(chǎn)后自主運動[3]。常規(guī)盆底功能訓練對改善盆底肌力有一定作用,但效果不盡如人意[4]。研究認為,改善產(chǎn)婦盆底肌力對預防及減輕盆底功能障礙臨床癥狀方面具有積極的作用[5]。核心肌群穩(wěn)定訓練是根據(jù)肌肉骨骼運動保護及核心肌肉系統(tǒng)功能理念進行的訓練,如瑜伽或普拉提等,通過對核心區(qū)域肌群控制及訓練可提高肌肉協(xié)調(diào)控制能力[6]。研究表明,核心肌群穩(wěn)定性訓練能提高肌肉協(xié)調(diào)能力及靈敏性,可激活軀體整體核心肌和局部穩(wěn)定肌,改善盆底肌力[7]。既往核心肌群穩(wěn)定性訓練主要用于腦卒中[8]康復、壓力性尿失禁[9]及產(chǎn)后腹直肌分離[10]治療等方面。本研究為了能更好地改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底肌功能,對其實施核心肌群穩(wěn)定訓練,獲得理想的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年6月—2021年12月選取156例盆底功能障礙產(chǎn)婦。納入標準:①均足月單胎陰道分娩;②首次妊娠;③盆底肌力篩查3級及以下;④無產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥;⑤具備正常的認知水平。排除標準:①合并嚴重心理疾病;②接受過盆腔手術(shù);③合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;④接受過陰道緊縮手術(shù)。隨機將產(chǎn)婦分為觀察組及對照組,各78例,兩組年齡、孕周等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

1.2 訓練方法

對照組行凱格爾(Kegel)訓練,指導產(chǎn)婦行緊縮肛門動作,先收緊肛門3 s后放松,每組鍛煉20～30 min,每天鍛煉2組或3組,6周為1個療程。產(chǎn)婦可采取坐、躺或站立等姿勢練習,練習時應避免腿部肌肉或臀部肌肉參與。觀察組行產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練,具體如下:

1.2.1 成立核心肌群訓練小組

小組成員包括產(chǎn)科主治醫(yī)師1名、康復治療師1名,產(chǎn)科主管護士2名。小組成員通過查詢文獻、咨詢盆底肌康復專家并結(jié)合本院產(chǎn)婦實際情況,編制核心肌群訓練方案。

1.2.2 核心肌群訓練內(nèi)容

1.2.2.1 腹式呼吸

慢腹式呼吸,要讓產(chǎn)婦感知呼吸過程,其自身膈肌的變化,要求產(chǎn)婦仰臥,雙腿放平,借助鼻子深呼氣,吸氣時,膈肌下降,腹部慢慢隆起,吸到末端,嘴巴慢慢呼氣,氣體呼出來,調(diào)動膈肌,同時調(diào)動腹部肌肉。在研究者的指引下,產(chǎn)婦雙手到達腹部位置,感受腹肌和膈肌,彼此上下運動。

1.2.2.2 直腿抬高

仰臥,雙腿放平,兩臂放于兩側(cè),雙腿輪流上舉、并舉,與身體呈直角,動作平緩。腳尖向上勾起,感受后腿韌帶拉伸及臀部肌肉緊實感。

1.2.2.3 臀橋

屈膝仰臥,雙腿間距要略大于肩寬,略向兩側(cè)分開。雙臂向兩側(cè)分開放于地面。雙腿屈曲,略寬于肩,腳跟踩床面發(fā)力,臀部抬起到大腿,與身體保持一條直線,臀部抬起時上背部支撐床面,下落時,下背部貼地,但臀部懸空。臀部抬起時呼氣,臀部下落吸氣。臀部抬起時,控制身體,使其能夠沿下背直至中背位置,慢慢離開地面。在運動訓練過程中,產(chǎn)婦需要感知臀大肌及盆底肌訓練中一直處于夾緊狀態(tài),并且存在收縮擠壓感,防止過度挺腰。

1.2.2.4 腰部運動

跪姿,雙膝分開,肩肘垂直,上臂與床接觸,雙手平放床上,腰部進行運動,以左右擺動動作為主。搖擺過程中,禁止塌腰,要側(cè)腰肌發(fā)力,防止臀部慣性運動。

1.2.2.5 鳥狗式訓練

產(chǎn)婦下半身跪姿,膝蓋著床,跪撐在床面上,膝蓋與臀同寬,收緊核心肌群,穩(wěn)定脊椎,呼氣時腿伸直向后抬,吸氣時收回。頭部與腿不用過分抬起,訓練過程中,頭部到臀部的軀干,接近平行地面,并呈一條直線,保持穩(wěn)定,腹部緊張,不要弓身或者塌腰。

1.2.3 核心肌群訓練方法

1.2.3.1 產(chǎn)后48 h

對產(chǎn)婦進行詢問,包括其身體及活動情況,條件允許時,引導產(chǎn)婦到達檢查室,使其平躺在床上,室內(nèi)溫度維持在26～28 ℃,產(chǎn)婦穿著病號服,在場無其他人。研究者與產(chǎn)婦進行深度溝通和交流,向其闡述鍛煉內(nèi)容,還有相關(guān)注意事項,正式鍛煉之前,研究者需要簡單地講解每項動作訓練要點及要領(lǐng),使產(chǎn)婦能夠獲取動作難易度,感知軀體發(fā)力,在掌握要領(lǐng)之后,要求產(chǎn)婦跟隨研究者指令,完整做1遍動作,每個動作1個8拍(8次),每個動作之間休息30 s,訓練時間為10 min。

1.2.3.2 產(chǎn)后2周

研究者告知產(chǎn)婦基于前期2周的訓練,在此基礎(chǔ)上增加仰臥起坐,每天1組,直至產(chǎn)褥期結(jié)束。

1.2.3.3 出院后

每日20:00～21:00,群主發(fā)起打卡,并組織群內(nèi)成員簽到,監(jiān)督產(chǎn)婦,要求產(chǎn)婦上傳訓練視頻,參與打卡,研究者進行記錄,提醒未參與者盡快完成鍛煉。如產(chǎn)婦連續(xù)3次沒有線上打卡,則取消其研究對象資格。研究者以周為單位,推送核心肌群訓練的相關(guān)內(nèi)容,同時推送盆底康復視頻,針對所有動作及相關(guān)注意事項,通過文字的形式向產(chǎn)婦講解。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌肌電壓

使用麥瀾德醫(yī)療盆底篩查評估康復系統(tǒng)評價兩組盆底肌力,產(chǎn)婦取平臥位,雙腿并攏,屈膝取放松體位,在產(chǎn)婦的陰道內(nèi)置入特制的陰道探頭,產(chǎn)婦根據(jù)儀器指令收縮或放松盆底肌,具體內(nèi)容如下:5次快速收縮評估Ⅰ類肌功能狀態(tài);5次快速收縮評估盆底Ⅱ類肌狀態(tài);前基線放松30 s評估前靜息狀態(tài)下盆底肌群的肌張力;后基線放松30 s評估后靜息狀態(tài)下肌群肌張力。前靜息是指靜息狀態(tài)下的肌肉狀態(tài);后靜息是指一系列動作后肌肉是否恢復正常正態(tài);Ⅰ類肌是指慢肌纖維;Ⅱ類肌是指快肌纖維。

1.3.2 宮頸活動度

采用彩色多普勒超聲診斷儀測量宮頸收縮時厚度,即宮頸活動度。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[11]、盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)[12]評價兩組生活質(zhì)量,PFDI-20問卷總評分0～300分,評分越高,說明對產(chǎn)婦生活質(zhì)量影響越大,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.833,提示量表信度理想。PFIQ-7問卷包括7個條目,每個條目0～3分,總評分0～21分,將總評分轉(zhuǎn)化為百分制,分值越高,說明對生活質(zhì)量影響越大。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.856,提示量表信度理想。

1.4 資料收集

由2名產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)婦入組時及訓練結(jié)束時評估產(chǎn)婦盆底肌力和宮頸活動度。兩組干預前后生活質(zhì)量數(shù)據(jù)由2名責任護士通過現(xiàn)場問卷調(diào)查獲得,產(chǎn)婦填寫問卷前,由責任護士向其講解問卷填寫要求及注意事項,產(chǎn)婦知悉后向其發(fā)放問卷,產(chǎn)婦填寫完畢后當場回收,本次共發(fā)出問卷156份,有效回收156份,有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 盆底肌肌電壓(見表2)

表2 兩組干預前后盆底肌肌電壓比較 單位:μV

2.2 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量比較 單位:分

2.3 宮頸活動度(見表4)

表4 兩組干預前后宮頸活動度比較 單位:cm

3 討論

3.1 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底功能

盆底肌屬于一組肌肉群,位于產(chǎn)婦封閉骨盆下口位置,肛提肌屬于重要支持結(jié)構(gòu),在盆底肌中,具有持續(xù)基礎(chǔ)張力,同時能夠自主收縮,其中Ⅰ類肌占70%,Ⅱ類肌占30%[13]。研究指出,Ⅰ類肌肌力下降與Ⅱ類

肌肌力下降是引起盆底功能障礙的關(guān)鍵因素[14]。產(chǎn)婦由于懷孕及分娩原因,會導致盆底肌力下降。因此,在產(chǎn)婦產(chǎn)褥期對其實施有效盆底康復鍛煉極為重要[15]。本研究通過對盆底功能障礙產(chǎn)婦行產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練,結(jié)果顯示,干預后觀察組前靜息、后靜息、Ⅰ類肌、Ⅱ類肌盆底肌肌電壓高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底功能。核心肌群開展穩(wěn)定性訓練,針對肌肉發(fā)力能力,能有效協(xié)調(diào)與控制,并不是單純的肌肉肥大及絕對力量的增強[16]。本研究訓練運動選取以靜態(tài)為主,同時以核心控制、關(guān)節(jié)排列為基本原則,可幫助產(chǎn)褥期產(chǎn)婦更好地康復。核心肌群穩(wěn)定性訓練引導產(chǎn)婦開展適當運動,可從中獲取所有動作正確的發(fā)力點,強化產(chǎn)婦肌肉訓練感知力,從而提高產(chǎn)婦盆底鍛煉依從性,有效改善產(chǎn)婦盆底功能[17]。

3.2 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦宮頸活動度

宮頸活動度是指產(chǎn)婦Valsalva動作下及靜息狀態(tài)下膀胱頸移至恥骨聯(lián)合下緣的距離差值。盆底肌張力與膀胱頸活動度有密切的關(guān)系,是評價盆底損傷的重要指標之一[18]。陰敏[19]研究指出,膀胱頸活動度可反映尿道與膀胱周圍支持結(jié)構(gòu)的狀態(tài),當膀胱頸活動度增大時,提示產(chǎn)婦壓力性尿失禁風險增加。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預后宮頸活躍度較對照組顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦宮頸活動度。分析可能由于產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練不再局限于口頭宣教,能有效改善產(chǎn)婦認知,強化產(chǎn)婦運動意識,提高產(chǎn)婦參與盆底肌功能鍛煉積極性及主觀能動性,從而能有效促進盆底肌恢復,有效縮小產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱頸活動度[20]。

3.3 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量

PFDI-20與PFIQ-7是評估盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量的主要工具。本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組與對照組比較,PFDI-20評分、PFIQ-7評分下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練能有效提升盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量。分析可能由于產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練能有效改善盆底肌肌力,使盆底肌得到有效的支撐,從而恢復盆底肌功能,減輕產(chǎn)婦臨床癥狀,提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量[21]。此外,本研究對產(chǎn)婦開展核心肌群穩(wěn)定性訓練過程中對產(chǎn)婦進行正確的指引,使其能更好地明確產(chǎn)后身體變化,如排尿、排便等,幫助產(chǎn)婦更好地認知盆底改變對身體的影響[22]。另外,產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練借助微信平臺,給予產(chǎn)婦盆底鍛煉相關(guān)內(nèi)容,給予信息支持,強化產(chǎn)婦認知,積極引導產(chǎn)婦,提高了產(chǎn)婦參與盆底肌功能鍛煉積極性,從而有效改善產(chǎn)婦盆底功能,提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量[23]。

4 小結(jié)

產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓練能有效促進盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底肌功能恢復,提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量。但本研究受人力、時間等因素限制,干預時間較短,導致研究過程中未能全面收集盆底三維檢查其他參數(shù),影響研究科學性,在日后需延長研究時間進一步探討。