陳霜葉,盛 佳,程 茜

無(wú)錫市中心康復(fù)醫(yī)院,江蘇 214000

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞所致的心血管系統(tǒng)疾病,病人表現(xiàn)為心絞痛、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐受性下降,嚴(yán)重影響病人日常生活[1]。冠心病病人經(jīng)治療病情穩(wěn)定后需對(duì)其加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防管理,通過(guò)強(qiáng)化病人二級(jí)預(yù)防管理可避免危險(xiǎn)因素對(duì)病人造成影響,有助于預(yù)防心絞痛發(fā)作[2]。自我管理行為是指?jìng)€(gè)體參與疾病管理的能力,病人自我護(hù)理技能水平越高,越有助于病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[3]。基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架是應(yīng)用于慢性病研究的一種新思路,用于監(jiān)控慢性病病人的病情變化及指導(dǎo)病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員采取正確的方式對(duì)疾病進(jìn)行管理[4]。研究指出,基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架下的護(hù)理干預(yù)模式,能夠提高病人自我護(hù)理技能,使病人在治療期間保持良好的應(yīng)對(duì)能力,促進(jìn)病人預(yù)后[5]。本研究為了能更好地提高冠心病病人自我護(hù)理技能,使二級(jí)預(yù)防工作順利開展,于2020年8月—2021年8月對(duì)無(wú)錫市中心康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)科及內(nèi)科收治的冠心病病人實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年8月—2021年8月無(wú)錫市中心康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)科及內(nèi)科收治的94例冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②病人經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診;③病人病情穩(wěn)定,具備良好的認(rèn)知、溝通功能;④病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肌炎、心肌疾病或安裝心臟起搏器者;②合并嚴(yán)重心功能不全,即紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí),左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于30%;③腦出血、腦梗死急性期;④合并嚴(yán)重肺部疾病,如肺心病、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病;⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮及骨關(guān)節(jié)炎;⑥合并心、肝、腎等臟器功能異常。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組,各47例,觀察組中,男25例,女22例;年齡70～92(78.00±5.66)歲;病程6個(gè)月至10年(3.45±0.78)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)15例;合并癥:糖尿病18例,高血壓病14例,高血脂10例,無(wú)5例;文化程度:初中及以下18例,高中/中專14例,?？萍耙陨?5例。對(duì)照組中,男23例,女24例;年齡70～92(78.00±5.52)歲;病程6個(gè)月至9年(3.56±0.77)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)15例;合并癥:糖尿病20例,高血壓病14例,高血脂12例;文化程度:初中或以下16例,高中/中專16例,?？苹蛞陨?5例。兩組性別、年齡等臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療及護(hù)理指導(dǎo),給予病人阿司匹林腸溶膠囊(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H13023716,每次100 mg,每天1次)+氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116,每次75 mg,每天1次)+阿托他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20051407,每次20 mg,每晚1次)口服治療,同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽、低脂飲食,戒酒、限煙,指導(dǎo)病人定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),包括打太極拳、慢跑及散步。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù),具體措施如下。

1.2.1 成立疾病管理專職小組

小組成員包括心內(nèi)科臨床專家1名,心內(nèi)科護(hù)理專家1名,心理咨詢師1名及?？谱o(hù)士3名。小組成員納入標(biāo)準(zhǔn):心內(nèi)科臨床專家和護(hù)理專家均需要具備碩士及以上學(xué)歷及≥20年的工作經(jīng)驗(yàn);心內(nèi)科專業(yè)護(hù)士需要有≥10年的工作經(jīng)驗(yàn),心理咨詢師需要具備專業(yè)的心理咨詢資質(zhì)及≥5年的工作經(jīng)驗(yàn),保證累計(jì)咨詢時(shí)間不低于5 000 h。

1.2.2 建立冠心病病人管理檔案

護(hù)士需要在病人出院前1 d,向病人和家屬詳細(xì)說(shuō)明本次研究的目的和意義,取得病人的支持與配合,在病人自愿簽署知情同意書后,?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集病人的人口學(xué)資料及疾病?？瀑Y料,為病人建立管理檔案。

1.2.3 制定基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論的干預(yù)方案

專職小組需要查閱大量的文獻(xiàn)資料,以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)干預(yù)方案的具體步驟。護(hù)理干預(yù)計(jì)劃分為4個(gè)模塊、3個(gè)階段開展。第1階段的干預(yù)要點(diǎn)在于對(duì)病人癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。專職小組護(hù)理人員需要與病人以及病人的照護(hù)者保持密切的溝通,掌握病人的病情、背景資料等信息,以此為基礎(chǔ)制定個(gè)性化干預(yù)方案;第2階段的干預(yù)要點(diǎn)在于正確地識(shí)別挑戰(zhàn)性質(zhì)。將病人所面臨的問(wèn)題分為3種類型,分別是技術(shù)性挑戰(zhàn)、適應(yīng)性挑戰(zhàn)、混合性挑戰(zhàn);第3階段的干預(yù)要點(diǎn)是制定具體干預(yù)措施,根據(jù)前2個(gè)階段的研究結(jié)果挑選干預(yù)模塊,4個(gè)干預(yù)模塊分別為軀體癥狀管理模塊、心功能訓(xùn)練模塊、心理干預(yù)模塊、社會(huì)干預(yù)模塊。具體干預(yù)方案見表1。

表1 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架下的干預(yù)方案

1.2.4 實(shí)施具體的干預(yù)措施

1.2.4.1 準(zhǔn)備期干預(yù)措施

在病人出院當(dāng)天,專職小組護(hù)士需要詳細(xì)地與病人進(jìn)行溝通,講解本次干預(yù)的目的、內(nèi)容、過(guò)程,與病人和家屬約定好出院后首次回訪的時(shí)間,一般在病人出院后3 d。

1.2.4.2 制定期干預(yù)措施

2名課題組成員按照約定時(shí)間與病人進(jìn)行溝通,目的在于掌握病人目前所面臨的問(wèn)題和困難,在整個(gè)訪談期間需要做好記錄和錄音的工作,明確病人目前存在的個(gè)性化需求。采訪結(jié)束之后,需要將整個(gè)錄音轉(zhuǎn)化為書面文字,厘清病人的具體挑戰(zhàn)內(nèi)容,根據(jù)調(diào)整類型,選擇干預(yù)模塊,生成個(gè)性化干預(yù)方案。

1.2.4.3 實(shí)施期干預(yù)措施

本研究專職小組采取團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)和個(gè)體咨詢2種方式進(jìn)行干預(yù),通過(guò)咨詢和輔導(dǎo),及時(shí)掌握病人在不同階段所面臨的問(wèn)題,評(píng)估挑戰(zhàn)性質(zhì)和內(nèi)容,了解病人、家屬適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力技能的掌握水平,對(duì)干預(yù)內(nèi)容做出動(dòng)態(tài)化調(diào)整。為保證干預(yù)的效果,本次干預(yù)活動(dòng)根據(jù)遺忘曲線規(guī)律,在病人出院后的第1個(gè)月中,干預(yù)頻率為每周1次門診隨訪、每2周1次團(tuán)體輔導(dǎo)。從第2個(gè)月開始,調(diào)整為每2周1次門診隨訪,每2周1次團(tuán)體輔導(dǎo)。共持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

由疾病管理專職小組記錄兩組入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)自我管理行為、心功能康復(fù)情況及生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 自我管理行為

采用冠心病自我管理行為評(píng)價(jià)量表(CSMS)評(píng)定病人自我管理行為,量表包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理3個(gè)維度,共27個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～4分,總分27～108分,得分越高,說(shuō)明病人自我管理行為水平越高,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875,重測(cè)信度為0.912,提示量表信度理想[7]。

1.3.2 心功能

采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組血清B型腦鈉肽(BNP)含量,采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.3 6 min步行距離(6MWD)

采用軟皮尺測(cè)定病人步行6 min的直線距離。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[8]評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量,量表包括疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動(dòng)受限程度5個(gè)維度,每個(gè)維度轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分0～100分,評(píng)分越高,說(shuō)明病人生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CSMS各維度評(píng)分及總分比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后CSMS各維度評(píng)分及總分比較 單位:分

2.2 兩組干預(yù)前后心功能及6MWD比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后心功能及6MWD比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分及總分比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分及總分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可提高冠心病病人自我管理行為

研究顯示,冠心病病人自我管理行為水平越高,越有助病人進(jìn)行二級(jí)防控,有利于病人病情控制[9]。本研究對(duì)冠心病病人實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)后,觀察組CSMS總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究結(jié)果與卞薇等[10]對(duì)黃斑病變病人實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施獲得的結(jié)果一致,說(shuō)明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可提高冠心病病人自我管理行為。分析可能是由于基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架可根據(jù)病人所處的不同階段動(dòng)態(tài)化調(diào)整干預(yù)方案,專職小組可以根據(jù)這種變化重新評(píng)判病人所面臨的挑戰(zhàn)類型,促使病人不斷學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)及新的行為技能,從而提高病人自我管理行為[11]。此外,基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施需要病人及醫(yī)務(wù)人員共同參與疾病管理過(guò)程,促使病人和家屬不斷完善疾病認(rèn)知,不斷強(qiáng)化態(tài)度和信念,從而提高病人自我管理技能[12]。

3.2 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可提高冠心病病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性

冠心病病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性是衡量病人病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示,對(duì)冠心病病人實(shí)施基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施后,觀察組BNP、LVEF、LVEDD、6MWD較對(duì)照組改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可提高冠心病病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性。分析可能是由于基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可以為病人提供專業(yè)疾病知識(shí)和干預(yù)方法,強(qiáng)調(diào)病人、照護(hù)者及醫(yī)護(hù)人員間的相互配合,有助于醫(yī)護(hù)人員充分地掌握病人的基本情況,明確病人病情變化,從而為病人制定個(gè)性化干預(yù)措施,提高病人疾病二級(jí)防控技能,從而有助于病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性的提升[14-15]。

3.3 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可改善病人生活質(zhì)量

積極提高冠心病病人生活質(zhì)量、預(yù)防不良心臟事件發(fā)生,是當(dāng)前冠心病實(shí)施二級(jí)預(yù)防的最終目的[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后SAQ總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)措施可改善病人生活質(zhì)量。分析可能是由于基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力理論框架的干預(yù)經(jīng)過(guò)了階段性和模塊化干預(yù)后,病人及家屬逐步完善了疾病認(rèn)知,促使病人養(yǎng)成健康的生活方式,提高了病人自我管理行為,使病人對(duì)軀體癥狀管理更加自如,促使病人心理和社會(huì)功能恢復(fù),從而促進(jìn)病人生活質(zhì)量提升[17-18]。

4 小結(jié)

基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)能有效提高冠心病病人自我管理行為,改善病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性,提升病人生活質(zhì)量。然而本研究存在一定的不足之處,如納入病例數(shù)較少,缺乏大范圍取樣,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,且受時(shí)間及人力資源影響,本研究對(duì)病人隨訪時(shí)間較短,關(guān)于基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)對(duì)冠心病病人遠(yuǎn)期預(yù)后影響在日后還需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步探討。