郭 英,尚雪瑩,張曉葉,張玲玲*

1.河南科技大學(xué)護理學(xué)院,河南 471000;2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

病人決策輔助是指在診療過程中,當病人需要明確作出醫(yī)療相關(guān)決定時,醫(yī)務(wù)人員幫助病人參與診療方案的選擇,并為其提供有關(guān)決策選項和決策結(jié)果的相關(guān)信息,協(xié)助其澄清個人價值取向,作出最適合自己的醫(yī)療決策[1]。決策輔助不僅可以幫助病人作出基于自己價值偏好的決策,還能夠降低病人的決策沖突水平[2],提高病人的滿意度,是醫(yī)患溝通的重要補充[3]。國內(nèi)外學(xué)者對惡性腫瘤相關(guān)治療方案的選擇[4-6]、疾病診治、器官移植、生活方式選擇[7]、特殊人群的管理等方面均證明了病人決策輔助的有效性[8]。本研究以Web of Science核心合集和中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源,使用可視化分析軟件CiteSpace 6.1R2對國內(nèi)外病人決策輔助方面的研究熱點及研究趨勢進行分析,旨在為更加深入和廣泛地開展病人的決策輔助提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索

檢索Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫和CNKI,檢索時間為2002年1月1日—2022年5月31日。英文檢索策略:(TS="patient decision aid" OR "patient decision aids");語種:English,論文類別選擇為Article和Review,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式,最終檢索到759篇英文文獻。中文檢索策略:主題=(決策輔助OR決策支持)AND主題=(病人OR患者),共檢索出281篇文獻。排除無關(guān)文獻后最終納入文獻1 029篇,其中英文文獻759篇,中文文獻270篇。

1.2 方法

使用CiteSpace 6.1.R2對檢索得到的數(shù)據(jù)從發(fā)文量、發(fā)文國家及機構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面進行分析,以推斷該研究領(lǐng)域的研究熱點及研究前沿。軟件基本設(shè)置如下:時間跨度設(shè)置為2002年1月1日—2022年5月31日,時間節(jié)點為1,閾值選擇為軟件默認值。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量及發(fā)文趨勢

通過CiteSpace 6.1R2(64-bit)分析國內(nèi)外發(fā)文量,并導(dǎo)入Excel生成折線圖。結(jié)果顯示,共納入中文文獻270篇,2002年發(fā)表1篇,2017年開始發(fā)文量顯著增加,2021年發(fā)文量增至74篇,說明我國學(xué)者越來越重視病人決策輔助的研究。共納入英文文獻759篇,2002年發(fā)表2篇,2006年開始出現(xiàn)緩慢增長,2009年—2016年出現(xiàn)波動,2011年之后呈現(xiàn)上升趨勢,但整體處于穩(wěn)步上升趨勢。2002年開始國外年發(fā)文量高于國內(nèi),并一直處于領(lǐng)先地位,且總發(fā)文量也高于國內(nèi)。國內(nèi)外病人決策輔助發(fā)文量趨勢,見圖1。

圖1 國內(nèi)外病人決策輔助發(fā)文量趨勢圖

2.2 研究國家、機構(gòu)共現(xiàn)分析

通過CiteSpace 6.1R2(64-bit)對病人決策輔助相關(guān)研究的國家進行共現(xiàn)分析,結(jié)果共得到46個節(jié)點、161條連線,見圖2。節(jié)點和字體的大小代表發(fā)文量的多少,連線代表國家間有無合作,線的粗細代表合作的緊密程度。圖中排在前3位的依次為美國(USA)322篇、加拿大(CANADA)223篇、英國(ENGLAND)99篇,美國中介中心度為0.36,加拿大為0.31,英國為0.23,均大于0.1,可作為關(guān)鍵節(jié)點。國外機構(gòu)之間的連線較多,說明其相互之間的合作較為緊密。國內(nèi)機構(gòu)合作圖譜生成了182個節(jié)點、113條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.006 9;國外機構(gòu)合作圖譜生成了424個節(jié)點、1 770條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.019 1,國外機構(gòu)之間合作密切程度較國內(nèi)好。國外發(fā)文量最高的機構(gòu)是加拿大的渥太華大學(xué),共發(fā)文121篇;國內(nèi)機構(gòu)發(fā)文量均較少。見表1。

圖2 病人決策輔助研究國家分析圖譜

表1 決策輔助研究居前5位發(fā)文研究機構(gòu) 單位:篇

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)

文獻關(guān)鍵詞能夠反映文獻的研究主題及該研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)[9],關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜可提示該研究領(lǐng)域的研究熱點。國內(nèi)外病人決策輔助研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞見表2。

表2 國內(nèi)外病人決策輔助居前10位高頻關(guān)鍵詞

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類

關(guān)鍵詞聚類分析是按照相似性由大到小的原則進行層級聚類,可以顯示該研究領(lǐng)域的研究主題[10]。聚類編號越小,提示聚類規(guī)模越大,代表聚類中包含的關(guān)鍵詞數(shù)量越多。聚類模塊值和平均輪廓值可以評價聚類效果,模塊值越大代表聚類社團越顯著,輪廓值為聚類成員的同質(zhì)性指標,數(shù)值越大,代表聚類成員的相似性越高。對關(guān)鍵詞知識圖譜進行聚類,以關(guān)鍵詞命名,英文文獻聚類模塊值為0.318(>0.3),平均輪廓值為0.651(>0.6),共形成13個聚類,圖譜中顯示前6個聚類:#0 men,#1 shared decision making,#2 systematic review,#3 decision making,#4 shared decision-making,#5 patient education,見圖3。中文文獻聚類模塊值為0.584(>0.3),說明聚類結(jié)果顯著,平均輪廓值為0.871>(0.6),認為聚類高效,共形成6個聚類:#0決策輔助,#1共享決策,#2共同決策,#3直腸癌,#4乳腺癌,#5決策樹,見圖4。英文文獻聚類多,但是聚類效果較中文差。

圖3 國外病人決策輔助的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

關(guān)鍵詞突現(xiàn)性分析可反映某個研究領(lǐng)域在某個時間段內(nèi)研究趨勢的變化,突現(xiàn)強度高的關(guān)鍵詞可以反映該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢及前沿情況[11]。國外出現(xiàn)14個高強度突現(xiàn)的關(guān)鍵詞,對其進行排序整理,見圖5。研究主題主要圍繞隨機對照試驗、病人偏好、知識信息、風(fēng)險告知、知情選擇、共享決策、決策沖突等;國內(nèi)出現(xiàn)9個高強度突現(xiàn)關(guān)鍵詞,對其進行排序整理,見圖6。研究主題主要圍繞循證醫(yī)學(xué)、機械通氣、輔助決策等。

圖5 國外病人決策輔助關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

圖6 國內(nèi)病人決策輔助關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)文量

國內(nèi)外決策輔助相關(guān)研究的發(fā)文量均在快速增加,提示病人決策輔助逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點。國外決策輔助相關(guān)研究從2011年開始呈快速發(fā)展趨勢。國外學(xué)者Tso等[12]制定了公共衛(wèi)生部門決策輔助的研究方案。Stacey等[13]證實了決策輔助能提高病人對疾病信息的掌握程度。以上研究均推動了國外病人決策輔助研究進入了快速發(fā)展階段。國內(nèi)決策輔助相關(guān)研究從2017年開始進入快速增長階段,可能與中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的2017版“患者安全目標”[14]有關(guān),該目標強調(diào)應(yīng)將提高病人參與度作為目前臨床實踐的重點。目前,國外整體發(fā)文量高于國內(nèi),且國家及機構(gòu)間合作關(guān)系優(yōu)于國內(nèi)。因此,我國應(yīng)加強與其他國家及相關(guān)機構(gòu)的合作,促進國內(nèi)病人決策輔助相關(guān)研究快速發(fā)展。

3.2 研究熱點

3.2.1 決策輔助主要的應(yīng)用人群

在國內(nèi)外決策輔助高頻關(guān)鍵詞中均出現(xiàn)“乳腺癌”,提示決策輔助常用于乳腺癌病人。最新數(shù)據(jù)表明,乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤[15],約占新發(fā)癌癥病例的11.7%。目前,乳腺癌最常用的治療方式為手術(shù)治療,病人在選擇手術(shù)方式時會面對乳腺癌改良根治術(shù)、乳房重建術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)等多種選擇[16]。由于每種手術(shù)方式的獲益和風(fēng)險不同,導(dǎo)致病人在選擇手術(shù)方式時出現(xiàn)猶豫不決、搖擺不定等決策沖突問題[17]。決策沖突會導(dǎo)致乳腺癌病人延遲決策,影響病人早期實施手術(shù),降低治療依從性,產(chǎn)生決策后悔和醫(yī)療不良事件等,從而導(dǎo)致病人社會適應(yīng)能力降低、生活質(zhì)量降低、自我效能降低,加重其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險[18]。國外學(xué)者Waljee等[19]研究發(fā)現(xiàn),決策輔助可以讓病人乳腺癌方面的知識比原來增加24%,提高了病人對決策過程的滿意度。國內(nèi)學(xué)者王燕等[20]研究表明,決策輔助可以提高乳房再造病人術(shù)前決策準備度,降低病人決策困境水平,改善病人遠期的焦慮、抑郁情緒。由此可見,醫(yī)務(wù)人員有必要給予乳腺癌病人決策輔助,幫助其作出適合自己的治療選擇。

3.2.2 決策輔助實施的影響因素

本研究中,國內(nèi)外病人決策輔助出現(xiàn)高頻關(guān)鍵詞“影響因素”,提示在國內(nèi)外相關(guān)研究中病人決策輔助的影響因素研究已成為研究熱點。有研究表明,病人決策輔助影響因素主要有決策輔助本身、病人方面、醫(yī)務(wù)人員方面、疾病類型、政策因素,實施方式等[21]。國外研究表明,69%的病人知道決策輔助,然而在臨床實踐中病人應(yīng)用決策輔助的比例不高[22]。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),超過30%的醫(yī)務(wù)人員并不知曉決策輔助,僅24%的醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中應(yīng)用決策輔助[23]。提示醫(yī)務(wù)人員在為病人實施決策輔助時應(yīng)考慮其影響因素,多與病人溝通,提高其對疾病知識的掌握程度。加強醫(yī)務(wù)人員對決策輔助的認識,及時了解相關(guān)政策,從而制定切實可行、簡單易懂的決策輔助,保證決策輔助的順利進行。

3.2.3 決策輔助的干預(yù)方式

由關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類分析結(jié)果可知,病人決策輔助的干預(yù)方式是決策輔助的研究熱點之一。國外決策輔助的干預(yù)方式主要是成立決策輔助行動小組、漫畫故事、線上決策輔助網(wǎng)站、同伴故事等;國內(nèi)決策輔助干預(yù)方式主要有決策輔助知識手冊、決策輔助方案等。有學(xué)者開發(fā)了決策輔助知識網(wǎng)站,以動畫和漫畫故事、疾病知識信息寶庫、決策模擬器等工具,極大地提高了病人的決策輔助參與度,加強了病人與醫(yī)務(wù)人員的溝通[24]。Jibaja-Weiss等[25]研究結(jié)果顯示,娛樂教育決策輔助是低素養(yǎng)病人選擇治療方案的理想策略。未來研究者應(yīng)該探索更高效、更個性化的干預(yù)方式并對其干預(yù)效果進行評價和探討。

3.3 研究趨勢與思考

由關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜可知,國內(nèi)外有關(guān)病人決策輔助研究領(lǐng)域的研究熱點在不斷發(fā)生變化,國外主要關(guān)注生育力保存、乳腺癌病人、決策沖突。有研究顯示,惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療產(chǎn)生的性腺毒性可能導(dǎo)致育齡期癌癥女性幸存者的生育力喪失[26]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,育齡期女性惡性腫瘤5年生存期顯著增加[27],提示研究者不但要關(guān)注其生活質(zhì)量,而且要關(guān)注其生育力。有研究顯示,中青年乳腺癌病人決策沖突水平較高,嚴重影響其生活質(zhì)量[28]。提示研究者要關(guān)注國外的研究趨勢,結(jié)合我國病人的情況,重點關(guān)注其決策沖突水平并及時給予決策輔助,從而改善病人的就醫(yī)體驗,提高其滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于CiteSpace 軟件對國內(nèi)外決策輔助研究領(lǐng)域的相關(guān)文獻進行可視化分析,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)有關(guān)決策輔助研究領(lǐng)域的發(fā)文量較低;國外作者及機構(gòu)聯(lián)系較國內(nèi)緊密。本研究僅基于CNKI和Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行分析,收錄的文獻有限,可能存在檢索結(jié)果與實際錄入的篇數(shù)存在差異的問題,從而影響檢索結(jié)果。希望未來繼續(xù)探討和思索,以期為病人決策輔助研究提供新思路。