郭 英,尚雪瑩,張曉葉,張玲玲*

1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 471000;2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

病人決策輔助是指在診療過程中,當(dāng)病人需要明確作出醫(yī)療相關(guān)決定時(shí),醫(yī)務(wù)人員幫助病人參與診療方案的選擇,并為其提供有關(guān)決策選項(xiàng)和決策結(jié)果的相關(guān)信息,協(xié)助其澄清個(gè)人價(jià)值取向,作出最適合自己的醫(yī)療決策[1]。決策輔助不僅可以幫助病人作出基于自己價(jià)值偏好的決策,還能夠降低病人的決策沖突水平[2],提高病人的滿意度,是醫(yī)患溝通的重要補(bǔ)充[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)惡性腫瘤相關(guān)治療方案的選擇[4-6]、疾病診治、器官移植、生活方式選擇[7]、特殊人群的管理等方面均證明了病人決策輔助的有效性[8]。本研究以Web of Science核心合集和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來源,使用可視化分析軟件CiteSpace 6.1R2對(duì)國(guó)內(nèi)外病人決策輔助方面的研究熱點(diǎn)及研究趨勢(shì)進(jìn)行分析,旨在為更加深入和廣泛地開展病人的決策輔助提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索

檢索Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI,檢索時(shí)間為2002年1月1日—2022年5月31日。英文檢索策略:(TS="patient decision aid" OR "patient decision aids");語(yǔ)種:English,論文類別選擇為Article和Review,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式,最終檢索到759篇英文文獻(xiàn)。中文檢索策略:主題=(決策輔助OR決策支持)AND主題=(病人OR患者),共檢索出281篇文獻(xiàn)。排除無關(guān)文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)1 029篇,其中英文文獻(xiàn)759篇,中文文獻(xiàn)270篇。

1.2 方法

使用CiteSpace 6.1.R2對(duì)檢索得到的數(shù)據(jù)從發(fā)文量、發(fā)文國(guó)家及機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面進(jìn)行分析,以推斷該研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及研究前沿。軟件基本設(shè)置如下:時(shí)間跨度設(shè)置為2002年1月1日—2022年5月31日,時(shí)間節(jié)點(diǎn)為1,閾值選擇為軟件默認(rèn)值。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量及發(fā)文趨勢(shì)

通過CiteSpace 6.1R2(64-bit)分析國(guó)內(nèi)外發(fā)文量,并導(dǎo)入Excel生成折線圖。結(jié)果顯示,共納入中文文獻(xiàn)270篇,2002年發(fā)表1篇,2017年開始發(fā)文量顯著增加,2021年發(fā)文量增至74篇,說明我國(guó)學(xué)者越來越重視病人決策輔助的研究。共納入英文文獻(xiàn)759篇,2002年發(fā)表2篇,2006年開始出現(xiàn)緩慢增長(zhǎng),2009年—2016年出現(xiàn)波動(dòng),2011年之后呈現(xiàn)上升趨勢(shì),但整體處于穩(wěn)步上升趨勢(shì)。2002年開始國(guó)外年發(fā)文量高于國(guó)內(nèi),并一直處于領(lǐng)先地位,且總發(fā)文量也高于國(guó)內(nèi)。國(guó)內(nèi)外病人決策輔助發(fā)文量趨勢(shì),見圖1。

圖1 國(guó)內(nèi)外病人決策輔助發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.2 研究國(guó)家、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析

通過CiteSpace 6.1R2(64-bit)對(duì)病人決策輔助相關(guān)研究的國(guó)家進(jìn)行共現(xiàn)分析,結(jié)果共得到46個(gè)節(jié)點(diǎn)、161條連線,見圖2。節(jié)點(diǎn)和字體的大小代表發(fā)文量的多少,連線代表國(guó)家間有無合作,線的粗細(xì)代表合作的緊密程度。圖中排在前3位的依次為美國(guó)(USA)322篇、加拿大(CANADA)223篇、英國(guó)(ENGLAND)99篇,美國(guó)中介中心度為0.36,加拿大為0.31,英國(guó)為0.23,均大于0.1,可作為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。國(guó)外機(jī)構(gòu)之間的連線較多,說明其相互之間的合作較為緊密。國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)合作圖譜生成了182個(gè)節(jié)點(diǎn)、113條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.006 9;國(guó)外機(jī)構(gòu)合作圖譜生成了424個(gè)節(jié)點(diǎn)、1 770條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.019 1,國(guó)外機(jī)構(gòu)之間合作密切程度較國(guó)內(nèi)好。國(guó)外發(fā)文量最高的機(jī)構(gòu)是加拿大的渥太華大學(xué),共發(fā)文121篇;國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)文量均較少。見表1。

圖2 病人決策輔助研究國(guó)家分析圖譜

表1 決策輔助研究居前5位發(fā)文研究機(jī)構(gòu) 單位:篇

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)

文獻(xiàn)關(guān)鍵詞能夠反映文獻(xiàn)的研究主題及該研究領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ)[9],關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜可提示該研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外病人決策輔助研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞見表2。

表2 國(guó)內(nèi)外病人決策輔助居前10位高頻關(guān)鍵詞

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類

關(guān)鍵詞聚類分析是按照相似性由大到小的原則進(jìn)行層級(jí)聚類,可以顯示該研究領(lǐng)域的研究主題[10]。聚類編號(hào)越小,提示聚類規(guī)模越大,代表聚類中包含的關(guān)鍵詞數(shù)量越多。聚類模塊值和平均輪廓值可以評(píng)價(jià)聚類效果,模塊值越大代表聚類社團(tuán)越顯著,輪廓值為聚類成員的同質(zhì)性指標(biāo),數(shù)值越大,代表聚類成員的相似性越高。對(duì)關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜進(jìn)行聚類,以關(guān)鍵詞命名,英文文獻(xiàn)聚類模塊值為0.318(>0.3),平均輪廓值為0.651(>0.6),共形成13個(gè)聚類,圖譜中顯示前6個(gè)聚類:#0 men,#1 shared decision making,#2 systematic review,#3 decision making,#4 shared decision-making,#5 patient education,見圖3。中文文獻(xiàn)聚類模塊值為0.584(>0.3),說明聚類結(jié)果顯著,平均輪廓值為0.871>(0.6),認(rèn)為聚類高效,共形成6個(gè)聚類:#0決策輔助,#1共享決策,#2共同決策,#3直腸癌,#4乳腺癌,#5決策樹,見圖4。英文文獻(xiàn)聚類多,但是聚類效果較中文差。

圖3 國(guó)外病人決策輔助的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

關(guān)鍵詞突現(xiàn)性分析可反映某個(gè)研究領(lǐng)域在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)研究趨勢(shì)的變化,突現(xiàn)強(qiáng)度高的關(guān)鍵詞可以反映該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)及前沿情況[11]。國(guó)外出現(xiàn)14個(gè)高強(qiáng)度突現(xiàn)的關(guān)鍵詞,對(duì)其進(jìn)行排序整理,見圖5。研究主題主要圍繞隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病人偏好、知識(shí)信息、風(fēng)險(xiǎn)告知、知情選擇、共享決策、決策沖突等;國(guó)內(nèi)出現(xiàn)9個(gè)高強(qiáng)度突現(xiàn)關(guān)鍵詞,對(duì)其進(jìn)行排序整理,見圖6。研究主題主要圍繞循證醫(yī)學(xué)、機(jī)械通氣、輔助決策等。

圖5 國(guó)外病人決策輔助關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

圖6 國(guó)內(nèi)病人決策輔助關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)文量

國(guó)內(nèi)外決策輔助相關(guān)研究的發(fā)文量均在快速增加,提示病人決策輔助逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。國(guó)外決策輔助相關(guān)研究從2011年開始呈快速發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)外學(xué)者Tso等[12]制定了公共衛(wèi)生部門決策輔助的研究方案。Stacey等[13]證實(shí)了決策輔助能提高病人對(duì)疾病信息的掌握程度。以上研究均推動(dòng)了國(guó)外病人決策輔助研究進(jìn)入了快速發(fā)展階段。國(guó)內(nèi)決策輔助相關(guān)研究從2017年開始進(jìn)入快速增長(zhǎng)階段,可能與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的2017版“患者安全目標(biāo)”[14]有關(guān),該目標(biāo)強(qiáng)調(diào)應(yīng)將提高病人參與度作為目前臨床實(shí)踐的重點(diǎn)。目前,國(guó)外整體發(fā)文量高于國(guó)內(nèi),且國(guó)家及機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系優(yōu)于國(guó)內(nèi)。因此,我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)與其他國(guó)家及相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作,促進(jìn)國(guó)內(nèi)病人決策輔助相關(guān)研究快速發(fā)展。

3.2 研究熱點(diǎn)

3.2.1 決策輔助主要的應(yīng)用人群

在國(guó)內(nèi)外決策輔助高頻關(guān)鍵詞中均出現(xiàn)“乳腺癌”,提示決策輔助常用于乳腺癌病人。最新數(shù)據(jù)表明,乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤[15],約占新發(fā)癌癥病例的11.7%。目前,乳腺癌最常用的治療方式為手術(shù)治療,病人在選擇手術(shù)方式時(shí)會(huì)面對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)、乳房重建術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)等多種選擇[16]。由于每種手術(shù)方式的獲益和風(fēng)險(xiǎn)不同,導(dǎo)致病人在選擇手術(shù)方式時(shí)出現(xiàn)猶豫不決、搖擺不定等決策沖突問題[17]。決策沖突會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人延遲決策,影響病人早期實(shí)施手術(shù),降低治療依從性,產(chǎn)生決策后悔和醫(yī)療不良事件等,從而導(dǎo)致病人社會(huì)適應(yīng)能力降低、生活質(zhì)量降低、自我效能降低,加重其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。國(guó)外學(xué)者Waljee等[19]研究發(fā)現(xiàn),決策輔助可以讓病人乳腺癌方面的知識(shí)比原來增加24%,提高了病人對(duì)決策過程的滿意度。國(guó)內(nèi)學(xué)者王燕等[20]研究表明,決策輔助可以提高乳房再造病人術(shù)前決策準(zhǔn)備度,降低病人決策困境水平,改善病人遠(yuǎn)期的焦慮、抑郁情緒。由此可見,醫(yī)務(wù)人員有必要給予乳腺癌病人決策輔助,幫助其作出適合自己的治療選擇。

3.2.2 決策輔助實(shí)施的影響因素

本研究中,國(guó)內(nèi)外病人決策輔助出現(xiàn)高頻關(guān)鍵詞“影響因素”,提示在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中病人決策輔助的影響因素研究已成為研究熱點(diǎn)。有研究表明,病人決策輔助影響因素主要有決策輔助本身、病人方面、醫(yī)務(wù)人員方面、疾病類型、政策因素,實(shí)施方式等[21]。國(guó)外研究表明,69%的病人知道決策輔助,然而在臨床實(shí)踐中病人應(yīng)用決策輔助的比例不高[22]。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),超過30%的醫(yī)務(wù)人員并不知曉決策輔助,僅24%的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)用決策輔助[23]。提示醫(yī)務(wù)人員在為病人實(shí)施決策輔助時(shí)應(yīng)考慮其影響因素,多與病人溝通,提高其對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)決策輔助的認(rèn)識(shí),及時(shí)了解相關(guān)政策,從而制定切實(shí)可行、簡(jiǎn)單易懂的決策輔助,保證決策輔助的順利進(jìn)行。

3.2.3 決策輔助的干預(yù)方式

由關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類分析結(jié)果可知,病人決策輔助的干預(yù)方式是決策輔助的研究熱點(diǎn)之一。國(guó)外決策輔助的干預(yù)方式主要是成立決策輔助行動(dòng)小組、漫畫故事、線上決策輔助網(wǎng)站、同伴故事等;國(guó)內(nèi)決策輔助干預(yù)方式主要有決策輔助知識(shí)手冊(cè)、決策輔助方案等。有學(xué)者開發(fā)了決策輔助知識(shí)網(wǎng)站,以動(dòng)畫和漫畫故事、疾病知識(shí)信息寶庫(kù)、決策模擬器等工具,極大地提高了病人的決策輔助參與度,加強(qiáng)了病人與醫(yī)務(wù)人員的溝通[24]。Jibaja-Weiss等[25]研究結(jié)果顯示,娛樂教育決策輔助是低素養(yǎng)病人選擇治療方案的理想策略。未來研究者應(yīng)該探索更高效、更個(gè)性化的干預(yù)方式并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討。

3.3 研究趨勢(shì)與思考

由關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜可知,國(guó)內(nèi)外有關(guān)病人決策輔助研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)在不斷發(fā)生變化,國(guó)外主要關(guān)注生育力保存、乳腺癌病人、決策沖突。有研究顯示,惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療產(chǎn)生的性腺毒性可能導(dǎo)致育齡期癌癥女性幸存者的生育力喪失[26]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,育齡期女性惡性腫瘤5年生存期顯著增加[27],提示研究者不但要關(guān)注其生活質(zhì)量,而且要關(guān)注其生育力。有研究顯示,中青年乳腺癌病人決策沖突水平較高,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[28]。提示研究者要關(guān)注國(guó)外的研究趨勢(shì),結(jié)合我國(guó)病人的情況,重點(diǎn)關(guān)注其決策沖突水平并及時(shí)給予決策輔助,從而改善病人的就醫(yī)體驗(yàn),提高其滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于CiteSpace 軟件對(duì)國(guó)內(nèi)外決策輔助研究領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)有關(guān)決策輔助研究領(lǐng)域的發(fā)文量較低;國(guó)外作者及機(jī)構(gòu)聯(lián)系較國(guó)內(nèi)緊密。本研究?jī)H基于CNKI和Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,收錄的文獻(xiàn)有限,可能存在檢索結(jié)果與實(shí)際錄入的篇數(shù)存在差異的問題,從而影響檢索結(jié)果。希望未來繼續(xù)探討和思索,以期為病人決策輔助研究提供新思路。