李作坤,蔣 晶,肖夢元,朱錦婷,方 伊,符 震

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,遼寧 116027

隨著全球人口老齡化的加劇,心血管疾病發(fā)病率和病死率逐年攀升,重復心臟事件顯著增加[1]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是一個多維度的綜合治療方案,以醫(yī)學整體評估為基礎(chǔ),對病人進行全面評估和綜合干預,從而改善心血管疾病病人預后,在心血管疾病的二級預防中起著積極作用[2-4]。隨著國內(nèi)心臟康復事業(yè)的迅速發(fā)展,現(xiàn)已有針對心臟康復?？谱o理知識的相關(guān)培訓課程,但心臟康復?？谱o士核心能力培訓與考核工作剛剛起步。本研究通過查閱文獻、半結(jié)構(gòu)式訪談、課題組討論、運用德爾菲法構(gòu)建心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系,為進一步提升心血管疾病病人護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組

課題小組由7名成員組成,包括主任護師1名、副主任護師1名、主管護師3名、康復治療師1名、研究生1名。小組成員主要負責查閱文獻、編制專家函詢問卷、選定函詢專家、函詢問卷的發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)資料的整理和分析等工作。

1.2 初步構(gòu)建心臟康復專科護士核心能力評價指標體系

通過檢索國內(nèi)外文獻,收集、整理心臟康復?？谱o士的核心能力評價指標。檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science等,中文檢索詞為:心臟康復、運動訓練、物理治療、專科護士、核心能力、評價指標;英文檢索詞為:cardiac rehabilitation/exercise training/physical therapy/specialized nurse/core competence/evaluation index,初步擬定心臟康復?？谱o士核心能力指標評價體系的基本框架和條目,采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,選取5名心臟康復專家進行點評,根據(jù)專家意見與建議,對問卷中存在的指標描述不準確、條理不清晰等問題進行修正和完善,最終確立正式的第1輪專家函詢問卷,包含4個一級指標、16個二級指標、51個三級指標。

1.3 德爾菲法的實施

1.3.1 形成函詢問卷

專家函詢問卷包括4部分。①問卷說明:介紹研究背景、目的和問卷填寫注意事項。②問卷主體:第1輪專家函詢問卷包括4個一級指標、16個二級指標、51個三級指標。請專家按照Likert 5級評分法,對各項指標的重要程度進行判斷,分為非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要5個等級,依次計1分、2分、3分、4分、5分。同時設(shè)置修改意見欄和需要增加的指標欄,專家可對各級指標進行修改、補充和刪減。③專家信息調(diào)查表:包括專家年齡、工作年限、學歷、職稱、職務(wù)等。④專家權(quán)威程度調(diào)查表:包括專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.3.2 遴選函詢專家

按照德爾菲法的專家遴選要求,函詢專家應(yīng)在本研究領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性和代表性,具備較高的理論知識水平和實踐經(jīng)驗,以15～50人為宜[5]。函詢專家的納入標準:①本科及以上學歷;②中級及以上職稱;③具有豐富的心臟康復相關(guān)工作經(jīng)歷的臨床護理專家、護理管理者;④熟悉心臟康復領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀,并能在該研究領(lǐng)域提出科學、全面的意見與建議;⑤具有較高積極性,愿意配合完成2輪函詢工作。本研究選取遼寧、北京、上海、四川等地區(qū)符合標準的24名專家作為本研究函詢對象。其中護理管理人員10人,臨床護理專家12人,心臟康復專家2人;年齡36～58歲;碩士及以上學歷16人,本科學歷8人;正高級職稱4人,副高級職稱16人,主管護師4人。

1.3.3 進行專家函詢

采用德爾菲法對初步建立的指標體系進行兩輪函詢,通過電子郵件或微信推送問卷星調(diào)查,請專家對各級指標的重要程度進行評價并提出修改意見,每輪函詢問卷要求專家在1周內(nèi)提交。每位專家的函詢問卷缺失條目若超過20%,向?qū)＜医忉屨f明并請其填寫完整再提交[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家咨詢的積極性采用咨詢問卷回收率表示[7];專家意見的集中程度采用各指標重要性評分均值、滿分率表示[8];專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,該系數(shù)為專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)均數(shù)[9];專家的協(xié)調(diào)程度采用所函詢各指標的變異系數(shù)(CV)及肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W值)進行評價[10]。信度及效度采用內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度、內(nèi)容效度等指標進行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度

專家的積極性決定研究順利進行的程度,積極性越高,本研究得到的結(jié)果越好[11]。本研究第1輪函詢,共發(fā)放24份函詢問卷,回收22份,有效回收率91.67%,有13名(59.09%)專家給出了具體的補充意見和建議;第2輪函詢共發(fā)放22份函詢問卷,回收22份,有效回收率為100.00%,有3名(13.64%)專家給出了具體的補充意見和建議。

2.2 專家的權(quán)威程度

Cr是衡量研究結(jié)果可靠性的重要指標,用專家的判斷依據(jù)(Ca)和對問題的熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值表示[12],公式為Cr=(Ca+Cs)/2。Cr≥0.70時,表示專家的權(quán)威程度較好,結(jié)果詳見表1。

表1 專家權(quán)威程度結(jié)果

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來評價,變異系數(shù)<0.25時認為條目可信,說明專家的意見趨于一致;Kendall′s W值越接近1,說明專家的協(xié)調(diào)程度越好[13],2輪函詢結(jié)果經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標體系及其權(quán)重的確定

經(jīng)過兩輪專家函詢,根據(jù)專家意見對指標進行修改、調(diào)整,根據(jù)層次分析法分析各級指標權(quán)重,整理分析并形成心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系,包括4個一級指標、16個二級指標、49個三級指標,各級指標重要性評分及變異系數(shù)見表3。

表3 心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系各級指標重要性函詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系具有科學性與可靠性

本研究通過回顧文獻及專科護士培養(yǎng)政策文件、半結(jié)構(gòu)訪談法等研究方法初步制定心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系,運用德爾菲法進行兩輪專家函詢,通過相關(guān)統(tǒng)計學方法實施研究,保證了研究過程及結(jié)果的客觀性與科學性。函詢專家的選取對德爾菲法的實施結(jié)果有重要影響[14],納入本研究的24名函詢專家來自11個省、市三級甲等醫(yī)院,高級職稱占83.33%,在心臟康復領(lǐng)域工作年限均在10年以上,工作經(jīng)驗豐富且專業(yè)性強,能較好地結(jié)合理論與臨床實踐對各級指標進行評價,具有較好的代表性。兩輪函詢有效回收率分別為91.67%和100.00%,表明函詢專家的積極性較好;兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.860和0.910,說明專家權(quán)威程度較高,結(jié)果較可靠[15]。

3.2 心臟康復專科護士核心能力評價指標體系具有實用性與可行性

心臟康復是一項可持續(xù)的多學科綜合干預措施,它綜合運用五大核心處方貫穿疾病始終乃至整個生命周期,為心血管疾病病人準確實施心理-生物-社會全方位綜合管理[16],通過打造健康的生活方式和實施有效的功能鍛煉來達到改善心肺功能、降低疾病風險、減少疾病復發(fā)、提高生活質(zhì)量和遠期預后的目標[17]。目前,承擔心臟康復護理工作的護士多來自心血管內(nèi)外科或康復科,康復?？萍寄芎托难軐？浦R掌握情況參差不齊,且在全球范圍內(nèi)關(guān)于心臟康復?？谱o士應(yīng)具備的核心能力尚不明確[18]。本研究針對我國心血管疾病病人特點,通過理論知識、專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維等維度構(gòu)建?？谱o士核心能力評價指標體系,為心臟康復?？谱o士的培訓、管理與考核提供參考依據(jù),有效助力心臟康復創(chuàng)新發(fā)展,具有較強的實用性。本研究通過文獻檢索相關(guān)循證依據(jù),制定函詢專家納入標準,專家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高,專家具有專業(yè)領(lǐng)域代表性,工作區(qū)域分布于全國各地,有效避免地區(qū)差異[19]。權(quán)重系數(shù)方面,以層次分析法確定各指標權(quán)重,各指標重要性評分均>4.000分,變異系數(shù)<0.250,滿分率>50%,表明專家認為各指標均較重要,能夠有效反映?？谱o士核心能力,保證了指標評價體系的可行性。

3.3 心臟康復專科護士核心能力評價指標體系的內(nèi)容分析

本研究構(gòu)建的心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系基于臨床實踐,整體評估、制定康復計劃、運動訓練、營養(yǎng)指導、心理干預等評價指標突出了護理專業(yè)與康復醫(yī)學兩大專業(yè)結(jié)合運用的重要性,具有明顯的學科交叉特點和護理?？铺厣Ｑ芯拷Y(jié)果中一級指標權(quán)重排序前3位的是專業(yè)能力(0.158)、專業(yè)發(fā)展能力(0.142)、評判性思維能力(0.140),二級指標權(quán)重排序前3位的是?？茖嵺`能力(0.048)、?？评碚撝R(0.047)、?？圃u估能力(0.047)。專業(yè)能力是心臟康復?？谱o理工作中最重要的核心能力,與康復?？芠20]及中醫(yī)?？芠21]的研究結(jié)果基本一致,心血管疾病病種復雜、病情變化迅速、危險因素多,具有較強專業(yè)能力的心臟康復?？谱o士可有效指導心血管疾病病人積極參與心臟康復,改善心肺功能,提高護理質(zhì)量。心臟康復專科護士對專業(yè)實踐能力掌握程度決定心臟康復結(jié)局,通過對病人實施綜合干預措施,提升其心血管功能、運動能力,幫助病人達到最高的生活質(zhì)量[22]。?？谱o士運用評判性思維能力針對不同心臟康復需求的病人進行綜合評估,制定并實施個體化的心臟康復護理服務(wù)策略,有效預防相關(guān)并發(fā)癥、減慢疾病進展、降低心血管事件再發(fā)生率和死亡率。心臟康復作為一種二級預防策略迅速發(fā)展,作為該領(lǐng)域的?？谱o士要具備較強的專業(yè)發(fā)展能力,高度認同?？瓢l(fā)展趨勢,重視自主學習,從創(chuàng)新、教學、科研、管理等各方面協(xié)同發(fā)展,做好自我職業(yè)規(guī)劃的同時,協(xié)調(diào)管理工作,以達到推動行業(yè)發(fā)展的最終目的。

3.4 研究的局限性

由于客觀條件所限,本研究尚未進行臨床實踐驗證,且指標體系條目較多,可能會對實際的核心能力評價工作帶來一定難度,后續(xù)擬將本評價指標體系進行臨床評估及驗證,根據(jù)實踐反饋進一步修訂并形成評價標準,以便獲得更易操作且科學性更強的指標體系。

4 小結(jié)

隨著心臟康復事業(yè)的蓬勃發(fā)展,專科護士應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和實踐技能,以滿足日益增多的心臟康復需求,促進心臟康復護理事業(yè)的發(fā)展。本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建了心臟康復?？谱o士核心能力評價指標體系,科學可靠,具有專業(yè)特色,可作為心臟康復?？谱o士臨床護理實踐的培訓與考核標準,為心臟康復?？谱o士的培養(yǎng)和進一步發(fā)展提供參考依據(jù)。