邵 校,羅彩鳳,尚 彬,蔡奉娟,張?jiān)S婷,王 敏

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 212000;2.宿遷市第一人民醫(yī)院

再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome,RFS)是指在向長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的個(gè)體提供熱量后數(shù)小時(shí)到數(shù)天,出現(xiàn)磷酸、鉀和/或鎂的任何組合的減少,或硫胺素缺乏的癥狀[1],嚴(yán)重的RFS可致死[2]。由于RFS的癥狀與多器官功能衰竭相似,缺乏臨床特異性,容易被其他癥狀掩蓋,鑒別診斷較為困難[3],臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,也易忽視病情,使RFS的管理面臨挑戰(zhàn)[4]。目前,RFS的研究逐漸成為國(guó)外關(guān)注的熱點(diǎn),我國(guó)對(duì)RFS研究較少,缺乏對(duì)RFS的文獻(xiàn)梳理和熱點(diǎn)分析。因此,本研究以Web of Science核心合集為數(shù)據(jù)源,采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法全面分析國(guó)內(nèi)外RFS的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),以期為國(guó)內(nèi)此類研究有序推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

在Web of Science核心合集中以“refeeding syndrome”“re-feeding syndrome”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,檢索內(nèi)容涉及標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要等,文獻(xiàn)類型以“Article(論著)”與“Review(綜述)”為主,語(yǔ)言基于所需設(shè)定為“英語(yǔ)”,時(shí)間跨度為2000年1月1日—2022年4月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①主要內(nèi)容與RFS密切相關(guān)且主題為RFS的文獻(xiàn);②研究對(duì)象不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)文獻(xiàn);②與研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn);③會(huì)議論文、新聞稿件及相關(guān)評(píng)論等;④不能成功獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 研究工具

采用CiteSpace 5.8.R3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace,時(shí)間分區(qū)設(shè)置為2000年—2022年,時(shí)間切片設(shè)置為1,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索Web of Science,初步篩選獲得相關(guān)文獻(xiàn)767篇,為保證文獻(xiàn)評(píng)估質(zhì)量,2名研究者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要,刪除重復(fù)、評(píng)論等不符合要求的文獻(xiàn),最后獲取226篇具有參考價(jià)值的文獻(xiàn)。

2.2 發(fā)文趨勢(shì)

近20年來(lái),RFS領(lǐng)域發(fā)文量呈逐年上升趨勢(shì),大致經(jīng)歷了3個(gè)階段,即緩慢發(fā)展期(2000年—2006年)、平穩(wěn)增長(zhǎng)期(2007年—2012年)、波動(dòng)增長(zhǎng)期(2013年—2022年)。2000年—2006年RFS發(fā)文量較少,僅有幾篇,此時(shí)處于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出概念的重要階段。2012年發(fā)文量上升至10篇以上,2006年英國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持指南給出RFS相關(guān)的建議,可能引起了研究者對(duì)RFS關(guān)注度的提高[5],2013年后發(fā)文量波動(dòng)上升,2021年發(fā)文量提升至30篇,從側(cè)面反映了該領(lǐng)域研究熱度遞增,逐漸得到學(xué)者的關(guān)注。見(jiàn)圖1。

圖1 RFS發(fā)文量變化趨勢(shì)

2.3 核心作者和機(jī)構(gòu)

2名作者發(fā)文量大于3篇,但2名作者之間沒(méi)有合作,聚類分布尚未形成中心化趨勢(shì),說(shuō)明該研究領(lǐng)域作者之間合作關(guān)系少,尚未形成作者群。核心作者分析圖譜見(jiàn)圖2。共有316個(gè)研究機(jī)構(gòu),發(fā)文量≥3篇的有19個(gè)研究機(jī)構(gòu),≥5篇的有5個(gè)研究機(jī)構(gòu)。發(fā)文量居前5位的機(jī)構(gòu)是荷蘭Gelderse Vallei醫(yī)院、澳大利亞Logan醫(yī)院、澳大利亞Queensland大學(xué)、瑞士Bern大學(xué)、瑞士Kantonsspital Aarau醫(yī)院,發(fā)文較多的機(jī)構(gòu)之間合作較多,有利于開(kāi)展RFS的研究。研究機(jī)構(gòu)分析圖譜見(jiàn)圖3。

圖2 RFS發(fā)文作者分布

圖3 RFS發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

2.4 發(fā)文國(guó)家

在CiteSpace軟件輔助下,實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)文國(guó)家數(shù)據(jù)的進(jìn)一步深挖,生成國(guó)家網(wǎng)絡(luò)合作分析圖,見(jiàn)圖4。從發(fā)文數(shù)量、質(zhì)量來(lái)看,以美國(guó)為代表的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在RFS研究領(lǐng)域方面發(fā)文數(shù)量多、中心度強(qiáng),且國(guó)家之間的合作較多。美國(guó)是RFS研究發(fā)文數(shù)量最多的國(guó)家,其發(fā)文量為51篇;英國(guó)27篇,居第2位;澳大利亞17篇,居第3位。

圖4 RFS相關(guān)文獻(xiàn)國(guó)家合著網(wǎng)絡(luò)分布

2.5 發(fā)文期刊和被引頻次

通過(guò)對(duì)RFS發(fā)文期刊進(jìn)行分析,130種期刊發(fā)表了226篇RFS相關(guān)論文,RFS研究發(fā)文量和被引頻次居前5位的期刊見(jiàn)表1、表2。前5名期刊中,發(fā)文量最多的期刊是Nutrition,占6.64%;其次是ClinicalNutrition,占5.31%。在1 487種被引用的期刊中,引用頻率最高的期刊是Nutrition,其次是Jpen-ParenterEnter。

表1 RFS研究期刊發(fā)文量前5名(n=226)

表2 RFS研究被引期刊前5名

2.6 研究主題

2.6.1 關(guān)鍵詞聚類分析

關(guān)鍵詞可以看作是文章核心內(nèi)容的集體體現(xiàn),通過(guò)RFS關(guān)鍵詞聚類視圖,能夠精準(zhǔn)鎖定某個(gè)研究領(lǐng)域內(nèi)存在的研究熱點(diǎn)。提取文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分類,結(jié)果見(jiàn)圖5,包括13個(gè)聚類區(qū)塊。進(jìn)一步分析,模塊值(Q)和平均輪廓值(S)為圖譜繪制效果評(píng)判提供了不可或缺的參考依據(jù)[6],Q>0.3說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)顯著,S≥0.7時(shí)說(shuō)明聚類結(jié)果是令人信服的,本研究網(wǎng)絡(luò)圖譜Q=0.494 9,S=0.808 9。聚類排序:#0 anorexia nervosa(神經(jīng)性厭食癥)、#1 children(兒童)、#2 weight restoration(體重恢復(fù))、#3 trophic feeding(營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng))、#4 celiac crisis(腹腔危象)、#5 ketoacidosis(酮癥酸中毒)、#6 trial(試驗(yàn))、#7 rehabilitation(康復(fù))、#8 hypokalemia(低鉀血癥)、#9 nutritional therapy(營(yíng)養(yǎng)療法)、#10 minerals(礦物質(zhì))、#11 insulin(胰島素)、#12 percutaneous endoscopic gastrostomy(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù))。

圖5 RFS的關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.6.2 研究熱點(diǎn)前沿分析

使用CiteSpace對(duì)RFS關(guān)鍵詞突現(xiàn)進(jìn)行分析,結(jié)果見(jiàn)圖6,最短持續(xù)時(shí)間設(shè)置為2,γ[0,1]設(shè)置為0.7,在短時(shí)間內(nèi)頻次增幅明顯,則意味著該領(lǐng)域?qū)儆趯＜覍W(xué)者關(guān)注焦點(diǎn)。從突顯強(qiáng)度看,“mortality(死亡率)”突現(xiàn)強(qiáng)度最高,為4.42。RFS病情兇險(xiǎn),如果不能得到有效治療,易致死亡率增加[7-8]。因此,學(xué)者廣泛關(guān)注該領(lǐng)域研究且熱度不減?！皃revention(預(yù)測(cè))”突現(xiàn)強(qiáng)度為3.36,“patient(病人)”突現(xiàn)強(qiáng)度為3.43,分別代表了研究關(guān)注點(diǎn)和研究對(duì)象。從2018年—2022年突現(xiàn)詞來(lái)看,“multicenter(多中心)”“prevention(預(yù)防)”的研究熱度居高不下,RFS的預(yù)防成為當(dāng)前學(xué)者重點(diǎn)討論問(wèn)題,采取多中心的形式進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)也是目前比較流行的研究方法。根據(jù)RFS研究現(xiàn)狀及關(guān)鍵詞、前沿突現(xiàn)詞統(tǒng)計(jì)結(jié)果,從整體視角來(lái)看,可以將RFS研究分為研究對(duì)象、不良結(jié)局、干預(yù)方法3個(gè)部分。見(jiàn)表3。

圖6 RFS研究領(lǐng)域分析

表3 RFS的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域

3 討論

3.1 RFS發(fā)文量及核心力量現(xiàn)狀

學(xué)術(shù)研究論文的數(shù)量在一定程度上能夠反映某個(gè)研究領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)況及趨勢(shì)。本研究顯示,RFS相關(guān)研究發(fā)文量呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì),說(shuō)明RFS研究領(lǐng)域在不斷發(fā)展。發(fā)文量最多的作者、機(jī)構(gòu)、國(guó)家均來(lái)自歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,發(fā)文量較高以及高被引期刊也以歐美國(guó)家主辦的期刊為主,美國(guó)發(fā)表的文章數(shù)量、質(zhì)量最高,但核心作者合作群尚未形成。發(fā)文量最多的Boot等[9-10]首先研究RFS與重癥病人的關(guān)系,而后進(jìn)一步探究不同營(yíng)養(yǎng)支持方式及熱量攝入與RFS的關(guān)系[11-13],而發(fā)文量第2位的Garber等[14-15]進(jìn)行了2項(xiàng)試驗(yàn),研究高熱量攝入對(duì)青少年神經(jīng)性厭食癥病人進(jìn)行再喂養(yǎng)的影響。另外,中國(guó)發(fā)文量?jī)H為4篇,主要為回顧性研究胃腸瘺病人與神經(jīng)重癥病人的RFS[8,16-17]。綜上所述,不同學(xué)者的研究重點(diǎn)不同,但相互間合作較少,尚未出現(xiàn)對(duì)重癥和神經(jīng)性厭食癥病人的RFS進(jìn)行比較的研究,建議今后國(guó)內(nèi)研究者加強(qiáng)與歐美國(guó)家作者與機(jī)構(gòu)的合作,結(jié)合國(guó)情,進(jìn)行重癥和神經(jīng)性厭食癥病人RFS的調(diào)查、干預(yù)及對(duì)比研究,以填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白,同時(shí)也可以探究不同營(yíng)養(yǎng)支持方式、不同熱量供給等與RFS的關(guān)系。

3.2 RFS的研究熱點(diǎn)及未來(lái)方向

3.2.1 神經(jīng)性厭食癥病人、兒童成為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象

聚類關(guān)鍵詞顯示神經(jīng)性厭食、兒童為主要關(guān)注對(duì)象。神經(jīng)性厭食癥常由于遺傳、完美主義、焦慮、家族肥胖病史等發(fā)病,多發(fā)生于青少年時(shí)期[18]。病人因頑固性厭食導(dǎo)致進(jìn)食量極低,是RFS發(fā)生的高危人群[19]。因此,神經(jīng)性厭食癥病人成為RFS研究領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。同時(shí),兒童RFS近年來(lái)逐漸受到關(guān)注,2020年美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)[1]的一致建議提到兒科人群中RFS發(fā)病率的報(bào)告非常少。美國(guó)2項(xiàng)研究結(jié)果顯示,兒童RFS的發(fā)病率分別為27%及19%[20-21]。由此可知,RFS在兒童中也有較高的發(fā)病率。我國(guó)關(guān)于兒童RFS的研究多為個(gè)案報(bào)告,如陳雁等[22]研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)腹瀉、低磷血癥,建議國(guó)內(nèi)專家學(xué)者開(kāi)展針對(duì)兒童、神經(jīng)性厭食癥病人RFS的調(diào)查與干預(yù)研究。

3.2.2 RFS的死亡率、低磷血癥及低鉀血癥為重要不良結(jié)局

根據(jù)突現(xiàn)詞及關(guān)鍵詞聚類圖譜可知,與RFS相關(guān)的不良結(jié)局主要有死亡率、嚴(yán)重的低磷血癥、低鉀血癥等,其中最重要的是死亡率。死亡率可以反映一種疾病患病人群的總死亡水平,對(duì)病人的預(yù)后也有重要的意義。國(guó)外研究顯示,RFS與長(zhǎng)期死亡率相關(guān)[23-24]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究也顯示RFS是6個(gè)月死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25],與國(guó)外研究結(jié)果一致。目前,RFS的國(guó)內(nèi)外研究多為個(gè)案報(bào)道及隊(duì)列研究[1],我國(guó)對(duì)RFS死亡率的研究多為回顧性研究,建議借鑒國(guó)外相關(guān)研究,進(jìn)行前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),為RFS死亡率研究提供高質(zhì)量證據(jù)。另外,病人長(zhǎng)期饑餓時(shí),細(xì)胞內(nèi)磷、鉀、鎂等電解質(zhì)及維生素被嚴(yán)重消耗,實(shí)施再喂養(yǎng)時(shí),機(jī)體從原本的分解代謝向合成代謝轉(zhuǎn)變,消耗大量的磷、鉀、鎂離子及維生素B1[19]。同時(shí),三磷酸腺苷(ATP)及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的合成增加,又使磷的消耗增加[26],極易出現(xiàn)低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等癥狀及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,造成多器官功能衰竭。建立預(yù)測(cè)模型可以對(duì)疾病起到警示及預(yù)防作用,而RFS引起的低磷血癥的預(yù)測(cè)較為復(fù)雜,國(guó)外一項(xiàng)研究評(píng)估了英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南對(duì)低磷血癥預(yù)測(cè)能力,指出其預(yù)測(cè)不佳[27],建議國(guó)內(nèi)學(xué)者可以在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上,構(gòu)建再喂養(yǎng)低磷血癥科學(xué)的預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2.3 RFS干預(yù)方法

結(jié)合關(guān)鍵詞聚類與突現(xiàn)圖譜顯示,RFS的熱點(diǎn)干預(yù)方法有營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)、預(yù)防等,營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)即限制喂養(yǎng)以保持腸道功能[2]。國(guó)外Doig等[28]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示,限制喂養(yǎng)組出院后平均存活時(shí)間、60 d存活率與總存活時(shí)間均高于標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)組。Olthof等[29]的研究也表明,在出現(xiàn)RFS的病人中,限制熱量攝入與6個(gè)月死亡率的降低相關(guān),說(shuō)明對(duì)于RFS成人來(lái)說(shuō),限制喂養(yǎng)是一種合適的選擇。吳孟等[30]對(duì)20例礦難病人實(shí)施循序漸進(jìn)補(bǔ)充熱量的方法,有效地改善了病人的預(yù)后,充分說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)對(duì)于改善RFS結(jié)局具有積極意義。以上研究是在不同醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的,ASPEN也指出可以考慮進(jìn)行城市與農(nóng)村對(duì)比的RFS相關(guān)研究[1]。因此,我國(guó)學(xué)者可以在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng),開(kāi)展不同人群、不同地區(qū)、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究,以拓展該研究領(lǐng)域的深度及廣度。對(duì)于RFS的預(yù)防,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健卓越研究所認(rèn)為,可根據(jù)病人個(gè)體情況補(bǔ)充電解質(zhì),以低能量、慢速度的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)減少或避免出現(xiàn)RFS[31]。Friedli等[32]認(rèn)為RFS高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)該使用預(yù)防性電解質(zhì)補(bǔ)充劑。ASPEN認(rèn)為,如果喂養(yǎng)前的電解質(zhì)水平正常,則不能建議是否應(yīng)該預(yù)防性地服用電解質(zhì)[1],而國(guó)內(nèi)類似的研究較少。因此,可以在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上,針對(duì)RFS高風(fēng)險(xiǎn)但喂養(yǎng)前電解質(zhì)水平不同的病人,進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)充電解質(zhì)的多中心對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)一步明確其意義。

3.3 研究的局限性

本研究只納入了Web of Science核心數(shù)據(jù)合集發(fā)表的RFS相關(guān)研究,且語(yǔ)言類型為英文,可能忽略了RFS領(lǐng)域在其他數(shù)據(jù)庫(kù)及語(yǔ)言方面的高質(zhì)量文獻(xiàn)。需要注意的是,在利用CiteSpace生成可視化圖譜時(shí),由于算法不同,時(shí)間分區(qū)、閾值及裁剪方式尚未實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,可能會(huì)導(dǎo)致偏倚。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索了Web of Science核心庫(kù)收錄的RFS相關(guān)文獻(xiàn),利用CiteSpace進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析顯示當(dāng)前國(guó)內(nèi)RFS研究較少,在研究對(duì)象、再喂養(yǎng)具體方法、研究質(zhì)量等方面均與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定的差距,建議加強(qiáng)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的合作。由關(guān)鍵詞聚類及突現(xiàn)詞圖譜可知,在不良結(jié)局和干預(yù)方法方面,歐美專家學(xué)者取得了相對(duì)理想的研究成果,這為我國(guó)開(kāi)啟此類研究活動(dòng)提供了重要借鑒,我國(guó)學(xué)者和臨床研究者可以探索科學(xué)的適合我國(guó)國(guó)情的干預(yù)措施和方法。