孫淑青,王建華,崔 娟,秦德春

濰坊市人民醫(yī)院,山東 261041

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重,受自身疾病、多重用藥和應激因素等影響,易出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)功能紊亂[1]。ICU病人在應激狀態(tài)下可能會發(fā)生應激性高血糖、血糖波動及低血糖,三者均為重癥病人病死率增加的獨立危險因素[2]。據(jù)報道,國外ICU病人血糖異常發(fā)生率約為50%,我國ICU病人血糖異常發(fā)生率為65%[3]。將病人的血糖控制在穩(wěn)定合理水平,是ICU護理人員工作的重要內(nèi)容。良好的血糖管理涉及從血糖標本采集到血糖管理效果評價多個環(huán)節(jié),國內(nèi)尚無專門針對危重病人全程血糖管理的護理實踐指南,雖然也有關于血糖管理最佳證據(jù)總結(jié)的文獻報道,但并未覆蓋血糖管理全過程。因此,本研究系統(tǒng)檢索了ICU病人全程血糖管理的最佳證據(jù),以期為ICU醫(yī)護人員進行血糖管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

循證問題的確立選用復旦大學循證護理中心開發(fā)的PIPOST模式,P(population):ICU成人病人;I(intervention):ICU 成人病人血糖的控制范圍、血糖異常的處理、血糖的監(jiān)測、質(zhì)量控制等系列管理措施;P(professional):ICU臨床護士、醫(yī)生;O(outcome):高血糖、低血糖的發(fā)生率;S(setting):ICU、重癥醫(yī)學科、重癥監(jiān)護室;T(type of evidence):臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗等。

1.2 證據(jù)檢索

按“6S”證據(jù)模型自上而下檢索數(shù)據(jù)庫,包括Up To Date、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)圖書館、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際網(wǎng)絡指南網(wǎng)(Global Investigators Network,GIN)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO) 網(wǎng)站、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南(Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA Infobase)、PubMed、EMbase、Springer、ScienceDirect、CINAHL、英國NEWT網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、系統(tǒng)評價庫等數(shù)據(jù)庫中所有與ICU成人病人血糖管理相關的文獻,涵蓋臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照研究。以“危重癥/重癥監(jiān)護室/重癥醫(yī)學科”“血糖管理/高血糖/低血糖/胰島素”為中文檢索詞,以“blood glucose/hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/ critical ill/ICU”為英文檢索詞。檢索年限為自建庫至2022年4月30日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準

納入標準:ICU成人病人為研究對象;研究內(nèi)容涉及血糖監(jiān)測、血糖控制目標、血糖管理的相關內(nèi)容。研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié);語種為英文或中文。排除標準:無法獲取全文;臨床指南介紹、評析、重復發(fā)表;信息不完整的文獻、文獻翻譯;研究類型為指南解讀、意見征求稿、節(jié)選、討論稿、草案;發(fā)表時間超過5年;經(jīng)質(zhì)量評價總體質(zhì)量較低的文獻、循證小組經(jīng)討論不予納入的文獻。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者應用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[4]對指南進行獨立評價。AGREE Ⅱ包括6個領域,每個條目得分1～7分,1分表示很不同意,7分表示很同意,共23個條目。各領域條目得分總和等于該領域得分。各領域標準化得分=[(各領域?qū)嶋H分數(shù)-可能的最低分數(shù))/(各領域可能的最高分數(shù)-可能的最低分數(shù))]×100%,得分越高,指南質(zhì)量越高。指南質(zhì)量根據(jù)各領域標準化得分分為3級:所有領域≥60%,為A級,可直接推薦;≥3個領域得分<60%且≥30%,為B級,需不同程度修改后推薦使用;≥3個領域得分<30%,為C級,證據(jù)質(zhì)量較差不推薦。專家共識、證據(jù)總結(jié)、隨機對照研究由2名研究者根據(jù)JBI相應的文獻質(zhì)量評價工具進行獨立評價。如果2名研究者對文獻質(zhì)量評價結(jié)果有爭議,尋求第3名資質(zhì)較高的研究者的意見,最終達成共識。

1.5 證據(jù)匯總

采用2014版JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[5]對納入證據(jù)進行評價及等級劃分。根據(jù)研究設計類型,將證據(jù)劃分為5個等級。證據(jù)的推薦級別結(jié)合證據(jù)的臨床意義、嚴謹性、可行性、有效性分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共納入文獻11篇,其中4篇指南,5篇專家共識,1篇證據(jù)總結(jié),1篇隨機對照研究。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南

本研究共納入4篇指南,其中2篇來源于中國知網(wǎng),2篇來源于醫(yī)脈通,質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識

本研究共納入5篇專家共識,其中2篇來源于中國知網(wǎng),1篇來源于醫(yī)脈通、2篇來源于PubMed。條目6“所提出的觀點是否有與以往研究不一致的地方”的評價均為“否”,其余 5項條目評價結(jié)果均為“是”,表明納入的專家共識整體研究設計合理,質(zhì)量較高,準予納入。見表3。

表3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 其他文獻

本研究共納入隨機對照研究1篇,對Bohé等[13]的隨機對照研究評價結(jié)果為:除條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”為“否”外,其余條目均為“是”。納入證據(jù)總結(jié)1篇,追溯其原始文件得到專家共識1篇[17],專家共識質(zhì)量評價結(jié)果為除條目6結(jié)果為“否”,其余各條目均為“是”。文獻整體質(zhì)量較高,準予納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)

經(jīng)過證據(jù)的提取和歸納總結(jié),最終形成的ICU病人血糖管理最佳證據(jù)包括33條推薦意見,并將其歸納為ICU病人血糖監(jiān)測方式、末梢血糖監(jiān)測方法、末梢血糖監(jiān)測影響因素、血糖控制目標、血糖控制方案、圍術期病人血糖管理、質(zhì)量控制7個方面。見表4。

表4 ICU病人血糖管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 ICU病人血糖監(jiān)測方式

影響ICU病人血糖的因素眾多,故ICU病人血糖監(jiān)測目標應依據(jù)病人實際情況制定。龐雙艷等[18]研究表明,動脈血氣血糖值可靠性高于末梢血糖監(jiān)測值。血氣分析儀可以實時、快速反饋病人血糖信息,故ICU病人推薦使用血氣分析儀進行血糖監(jiān)測,血氣分析儀應作為ICU內(nèi)最佳的血糖監(jiān)測設備。但該方法病人創(chuàng)傷較大,且成本較高,不適合需頻繁監(jiān)測血糖的病人。用靜脈血監(jiān)測血糖結(jié)果較準確,但耗時長,靜脈血抽取后難以及時送檢,若血液標本長時間放置可發(fā)生糖酵解,導致血糖值假性偏低[19]。盡管測量手指末梢血糖受末梢循環(huán)不良等諸多因素的影響,但仍是臨床最常用的方法。毛細血管血糖監(jiān)測能快速反映病人的實時血糖水平,在血流動力學穩(wěn)定的情況下,毛細血管血糖監(jiān)測仍是首選方法[20]。大量研究表明,在休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、重度脫水及水腫、感染、末梢血液循環(huán)障礙等情況下,毛細血管血糖無法反映病人真實血糖水平,應參考靜脈血糖。

為危重病人尋找痛苦小、能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)血糖監(jiān)測且便于血糖數(shù)據(jù)分析的方法成為目前研究熱點。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)血糖數(shù)據(jù)便于分析血糖變異度,相比間斷血糖監(jiān)測更有利于控制血糖變異,為病人預后的評估提供重要依據(jù)[21]。近年來,一些無創(chuàng)手段獲取血糖結(jié)果的技術問世,如光譜技術、經(jīng)皮透析技術、基于代謝熱及多參數(shù)算法技術,采用夾手指、夾耳垂的檢測方式。但是,現(xiàn)階段僅有少量儀器允許上市,且主要用于居家血糖監(jiān)測。無創(chuàng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)面臨的巨大挑戰(zhàn)是準確度及血糖數(shù)值變化的延遲性。

3.2 ICU病人末梢血糖監(jiān)測方法

目前,毛細血管血糖監(jiān)測仍是ICU病人日常血糖監(jiān)測最基礎和最有效的手段[15]。大量研究表明,75%乙醇對于末梢血糖監(jiān)測結(jié)果的影響較小,且多數(shù)病人認為乙醇消毒的疼痛感輕于碘酊[22-23]。末梢血糖標本采集的最佳部位為指尖兩側(cè),因為該部位分布的神經(jīng)較少,病人痛覺感受輕,血流較豐富。采血時不可用力擠壓指尖,以免破壞紅細胞結(jié)構(gòu)造成溶血,甚至使組織液流入血標本中,影響監(jiān)測結(jié)果的準確性[24]。通常認為第1滴血可能會混入消毒劑及其他雜質(zhì),使檢測結(jié)果偏低,故多數(shù)研究建議廢棄第1滴血,使用自然流出的第2滴血監(jiān)測血糖值[25]。

3.3 ICU病人末梢血糖結(jié)果影響因素

使用便攜式血糖儀測定毛細血管血樣時,操作者應意識到血糖監(jiān)測系統(tǒng)、影響氧化還原反應的因素、HCT、體內(nèi)代謝物、藥物等對毛細血管血糖值的影響。護士是ICU血糖儀的主要操作者,護士對血糖儀使用方法的掌握程度將直接影響監(jiān)測結(jié)果。研究顯示,超過1/3的護理人員不知曉實驗室結(jié)果與血糖儀結(jié)果的差異性及差異范圍,故為保障血糖儀監(jiān)測結(jié)果的準確性,應對血糖儀的使用者進行針對性培訓,統(tǒng)一使用流程[26]。

3.4 ICU病人血糖控制目標

危重病人的血糖水平受多種因素的影響,將單一的血糖控制目標普遍應用于所有的危重病人是不恰當?shù)?依據(jù)不同病人的特點制定多樣化、個體化的目標血糖是今后ICU病人血糖管理的方向和研究重點[27]。研究表明,ICU病人采用寬松的血糖控制目標可以避免極端高血糖和低血糖的出現(xiàn)[28]。

3.5 ICU病人血糖控制方案

危重癥病人血糖達標的最有效方式和首選方法是持續(xù)靜脈輸注胰島素[9,11]。胰島素輸注方案是否合理應從是否安全、高效,以及低血糖發(fā)生率幾個方面進行評價[29]。常用的胰島素調(diào)節(jié)方法包括根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)和根據(jù)波特蘭草案[29]調(diào)節(jié)兩種方法。目前的胰島素輸注方案主要有根據(jù)波特蘭草案制定紙質(zhì)版方案和信息化血糖管理方案,紙質(zhì)版方案需根據(jù)病人血糖水平進行反復人工計算,調(diào)節(jié)胰島素泵速,增加護理工作量。信息化血糖管理方案運算設計具有科學、操作簡便、不需人工計算等優(yōu)點,能有效減少護理工作量,降低低血糖發(fā)生率,已成為ICU病人血糖管理的趨勢[28]。

3.6 ICU圍術期病人血糖管理

重癥病人圍術期持續(xù)短效胰島素-葡萄糖靜脈輸注是最有效的方式和首選方法[29]。常規(guī)篩查糖化血紅蛋白,可以分辨病人是否存在糖尿病、應激性高血糖、糖耐量異常等現(xiàn)象。其中糖耐量受損病人圍術期更易出現(xiàn)應激性高血糖及一系列并發(fā)癥[30]。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明,合理的血糖控制能有效減少外科ICU病人術后感染等并發(fā)癥,但重癥病人的總死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有因為圍術期強化血糖控制而降低,嚴格的血糖控制使重癥病人的低血糖風險增加[31-33]。故ICU圍術期病人血糖控制不宜過于嚴格,對于老年人、低血糖高危人群、合并其他并發(fā)癥等病人,應適當放寬目標血糖值。

3.7 質(zhì)量控制

ICU內(nèi),便攜式血糖儀的主要質(zhì)控者和操作者是護理人員。研究發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)院的血糖儀管理規(guī)章制度不健全,護理人員對血糖儀質(zhì)量控制知識掌握不全面,質(zhì)控操作不合理,部分醫(yī)院、科室存在同一科室使用多款血糖儀的現(xiàn)象[34]。血糖檢測結(jié)果可能受不同型號血糖儀監(jiān)測系統(tǒng)的性能差異的影響,故建議同一醫(yī)療站點、診室或病區(qū),原則上應當選用同一型號的血糖監(jiān)測系統(tǒng)。

3.8 效果評價

對ICU病人血糖管理質(zhì)量進行效果評價,便于比較不同醫(yī)療機構(gòu),或者同一醫(yī)療機構(gòu)不同醫(yī)護人員進行血糖管理的質(zhì)量。每例病人血糖的均值和中位數(shù)、血糖變異及血糖達標時間被認為是判斷胰島素輸注方案的評價指標[35]。2017年,糖尿病先進技術及治療大會在《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應用國際專家共識》中推薦TIR用于臨床試驗作為血糖控制的關鍵指標之一[35]。TIR的出現(xiàn)讓醫(yī)護人員對糖尿病病人的血糖情況有了更全面、精確的掌控,血糖管理趨于更高質(zhì)量、更精細化。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了ICU病人全程血糖管理的最佳證據(jù),為ICU醫(yī)護人員從危重病人血糖監(jiān)測方式選擇、標本采集方法、血糖結(jié)果影響因素、血糖控制目標、血糖控制方案及質(zhì)量管理和效果評價等環(huán)節(jié)提供血糖管理循證依據(jù)。本研究納入國內(nèi)外文獻,基于護理理念的差異以及各單位臨床支持條件不同,建議證據(jù)使用者在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中考慮具體情境,合理選擇證據(jù),以便制訂符合個體情況的ICU病人血糖管理方案。