張 姝 朱 琳

手術(shù)室是集危、重、急為一體的科室,專業(yè)性強、突發(fā)事件多,無菌觀念要求高,突發(fā)性、急救事件多,屬于專業(yè)性較強的特殊護理單元,其工作性質(zhì)和環(huán)境以及護理操作技術(shù)與普通病房大不相同[1]。保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全是手術(shù)開展的前提,也是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標,傳統(tǒng)手術(shù)室管理存在分工不明確、護士交接不清、醫(yī)護人員責任意識低下等不足,影響臨床工作效率,增加護理人員工作壓力及護理風險,降低臨床滿意度[2]。精益管理為臨床新型管理理念,旨在減少臨床管理環(huán)節(jié)漏洞,提高資源利用率,降低醫(yī)療成本,促進工作效率[3]。六西格瑪(DMAIC)理念是涵蓋定義、測量、分析、改進、控制等核心內(nèi)容優(yōu)化性管理理念,通過掌握當前臨床管理不足,結(jié)合臨床護理操作危險因素,改進和完善護理工作流程,以達到消除護理缺陷及環(huán)節(jié)遺漏,減少無價值作業(yè),提高護理質(zhì)量的總體目標[4]。劉海英[5]報道,六西格瑪管理應(yīng)用于手術(shù)室護理管理中,可顯著縮短連臺手術(shù)的間隔時間,提升患者滿意度及護理質(zhì)量。本研究分析基于DMAIC理念的目標管理計劃應(yīng)用于手術(shù)室精益管理流程中效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月-2021年11月我院手術(shù)室工作人員100名為研究對象。納入標準:身體狀況良好;持有注冊護士執(zhí)照;自愿參與研究。排除標準:進修護士;干預(yù)期間休長假者;個人檔案不齊;伴有不良生活/工作作風。將2020年11月-2021年5月作為傳統(tǒng)組,將2021年6月-11月作為觀察組,兩組管理前后無人員變動。其中,男性39名,女性61名;主任護師1名,副主任護師5名,主管護師15名,護師20名,護士42名,配備后勤人員17名;文化程度:大專34名,本科54名,碩士12名;工作時間:3～20年,平均(11.05±0.91)年。

1.2 方法

傳統(tǒng)組采用常規(guī)管理,包含手術(shù)室環(huán)境管理,常規(guī)術(shù)前準備、術(shù)中生命體征監(jiān)測、傷口滲血滲液情況、呼吸頻率和幅度、手術(shù)配合,同時做好呼吸道管理、傷口護理、躁動護理等。觀察組實施基于DMAIC理念的目標管理計劃。

1.2.1定義階段(Define) 成立項目優(yōu)化小組,由外科科主任、麻醉科主任、后勤人員、手術(shù)室及病房護士長各2名組成,明確成員職責及相關(guān)任務(wù),通過科室學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式完成小組成員專業(yè)培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋手術(shù)室管理常規(guī)流程、常見手術(shù)類型、患者圍術(shù)期檢查工作、精益管理理念、六西格瑪法的應(yīng)用等,確保研究期間全程參與手術(shù)室護理管理過程。最后以六西格瑪理論為指導(dǎo)確定項目優(yōu)化目標為:(1)減少手術(shù)室不良事件發(fā)生率;(2)改善手術(shù)室護理質(zhì)量;(3)提高醫(yī)護人員滿意度。

1.2.2測量階段(Measure) (1)采用電子系統(tǒng)統(tǒng)計法測量傳統(tǒng)管理手術(shù)室不良事件發(fā)生率;(2)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷測量醫(yī)生、護士管理滿意度;(3)采用護理質(zhì)量調(diào)查問卷測量手術(shù)室護理質(zhì)量。

1.2.3分析階段(Analyze) 根據(jù)測量結(jié)果分析2020年11月-2021年5月相關(guān)數(shù)據(jù)與現(xiàn)狀結(jié)果,采用5W法[6](人、機、料、法、評)追蹤其缺陷原因。(1)人:醫(yī)生及護士主動服務(wù)意識不足,管理理念滯后導(dǎo)致醫(yī)護人員工作熱情降低;(2)機:缺乏全流程信息追蹤,信息化系統(tǒng)功能落后,人工操作環(huán)節(jié)過多,導(dǎo)致工作效率低下;(3)料:手術(shù)相關(guān)部門分工不明確,手術(shù)室人流、物流及后勤設(shè)施配置不合理,手術(shù)需求與手術(shù)室設(shè)施不匹配,患者物品配送與轉(zhuǎn)運無法及時到位;(4)法:工作流程設(shè)計不科學(xué),圍術(shù)期風險評估制度不完善,手術(shù)質(zhì)量管理與制度標準未明確;(5)評:缺乏人員獎懲機制、患者動態(tài)就醫(yī)體驗評估、護理質(zhì)量的動態(tài)評估等。

1.2.4改進階段(Improve) 以上述關(guān)鍵因素作為改進依據(jù),貫穿精益管理理念,制定涵蓋儀器設(shè)備、質(zhì)量安全流程、績效分配等手術(shù)室護理質(zhì)量管理改進對策。(1)儀器設(shè)備管理:構(gòu)建后勤服務(wù)平臺小程序[7]實施手術(shù)室儀器設(shè)備一體化管理制度,該平臺包含設(shè)備信息(設(shè)備儀器使用維修說明、操作流程)和設(shè)備維修維護(日常報修、維護、常見故障維修方法、維修記錄及維修評價)2模塊,小程序設(shè)立后由管理人員將儀器設(shè)備相關(guān)信息輸入,自動形成手術(shù)室儀器設(shè)備信息庫,各項設(shè)備設(shè)置相應(yīng)的二維碼,科室人員根據(jù)設(shè)備運行時間、維修規(guī)定及損耗情況調(diào)整維護周期,日?？赏ㄟ^二維碼登錄管理平臺查詢設(shè)備管理信息,若設(shè)備故障或異常可直接登入點擊報修選項完成后臺自動化維修人員匹配并實時上傳維修記錄和信息,提高設(shè)備管理效率及維修及時性;(2)質(zhì)量安全流程管理:以文獻研究為依據(jù),根據(jù)手術(shù)室工作流程、《三級綜合醫(yī)院評審標準》《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則》[8]等相關(guān)標準和管理條例,經(jīng)小組成員反復(fù)討論、咨詢專家后制定涵蓋手術(shù)室護理質(zhì)量安全管理過程的具體流程和步驟的流程圖,為手術(shù)室護理安全提供可視化保障(圖1);(3)片區(qū)化績效管理:利用片區(qū)化績效分配方案將護士的績效考核分為工作量、崗位、能級3個部分,其中崗位績效占40%,工作量和能級績效各占30%,以按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量分薪為原則,制定全新績效計劃,根據(jù)醫(yī)護人員崗位工作量、個人能力與辛勞程度制定不同薪酬標準,由護理部制定護理獨立考核細則?？己藘?nèi)容涵蓋工作數(shù)量、時間、難度、質(zhì)量及患者滿意度,急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識感等,遵循客觀、量化、可比性、可操作性、系統(tǒng)性原則,調(diào)動醫(yī)護人員工作積極自主性,增強自身專業(yè)素養(yǎng),提高護理技能及臨床護理質(zhì)量。

圖1 手術(shù)室護理質(zhì)量安全管理流程

1.2.5控制階段(Control) 成立質(zhì)控小組,定期對改進后的管理制度、流程及措施的執(zhí)行力與實施效果進行評價反饋,并貫穿目標管理理論[9],結(jié)合科室存在問題和實際情況,將護理質(zhì)量管理目標短期化。(1)設(shè)置1～2項具體化、量化的每周目標,并以術(shù)后整理為例,制定周質(zhì)控目標執(zhí)行表,內(nèi)容包括質(zhì)控目標(術(shù)后整理)、檢查內(nèi)容(患者、手術(shù)床單位、儀器設(shè)備整理、手術(shù)賬單整理)、工作標準、扣分標準(1項不符合扣1分)、檢查結(jié)果、檢查人、檢查方式和日期等。由護士長核查目標完成和評分情況,并實施循環(huán)完成制度;(2)設(shè)置月質(zhì)控總結(jié)表,內(nèi)容包括每周質(zhì)控重點、常規(guī)質(zhì)控標準、效果評價、原因分析、整改措施等。將質(zhì)量講評設(shè)置為每月第四周的星期五,綜合性分析本月4周目標落實中現(xiàn)存問題和完成情況,將檢查結(jié)果與個人績效考核掛鉤,并實施循環(huán)跟蹤完成制度,實現(xiàn)流程跟蹤、挖掘問題、明確原因、持續(xù)改進等臨床管理目標。

1.3 評價指標

(1)選取兩組手術(shù)治療患者各230例,比較兩組手術(shù)室不良事件發(fā)生率,包括體位并發(fā)癥、手術(shù)感染、銳器損傷、手術(shù)用品清點數(shù)目不符等,各指標越低表明手術(shù)不良事件發(fā)生率越低,管理效果越好。(2)采用手術(shù)室護理質(zhì)量評分表[10]進行評價,該表包括醫(yī)護人員素質(zhì)、環(huán)境管理、物品藥品、儀器設(shè)備維護、護理質(zhì)量(術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運)等,總分110分,分值越高表明手術(shù)室護理管理質(zhì)量越好。(3)參考李昱瑩[11]研究,自制管理滿意度調(diào)查問卷評定兩組醫(yī)生與護士管理滿意度,醫(yī)生滿意度調(diào)查包含護士溝通能力、手術(shù)體位安置、手衛(wèi)生依從性和洗手便捷性、手術(shù)室預(yù)防銳器損傷的措施、手術(shù)護士清查核對規(guī)范、護士預(yù)防手術(shù)感染措施的執(zhí)行等,總分100分;護士滿意度包括管理方案的崗位職責分配、薪資分配、管理制度合理化,總分100分,分值越高表明醫(yī)生、護士對管理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率的比較,表1

表1 兩組不良事件發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組護理質(zhì)量評分的比較,表2

表2 兩組護理質(zhì)量評分的比較 (分,

2.3 兩組醫(yī)護管理滿意度的比較,表3

表3 兩組醫(yī)護管理滿意度的比較 (分,

3 討論

3.1 基于DMAIC理念的目標管理計劃能有效降低手術(shù)室不良事件發(fā)生率

手術(shù)室因具有工作實踐性強、連續(xù)性強、風險程度高,工作任務(wù)繁重、勞動強度大、流動人員較多等特點,成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的高風險科室。手術(shù)室護理質(zhì)量是醫(yī)院護理管理的核心,如何深入掌握手術(shù)室護理管理現(xiàn)狀,并結(jié)合實際問題制定針對性管理決策,降低手術(shù)室護理風險,提高手術(shù)安全性是當前手術(shù)室護理管理者亟待解決的問題[12]。DMAIC理念與精益管理理念是以提升手術(shù)室工作質(zhì)量與安全、工作效益及患者滿意度為重點目標,通過把握臨床管理現(xiàn)狀,實施連續(xù)監(jiān)控和改進,強化定期督查和反饋,優(yōu)化工作流程與管理模式,提升整體服務(wù)質(zhì)量的管理方式[13-14]。王敏[15]將六西格瑪DMAIC流程管理應(yīng)用于手術(shù)室護理質(zhì)量管理中,能有效降低手術(shù)室護理風險并提高工作效率。本研究結(jié)果顯示,觀察組實施后手術(shù)室不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析原因:本研究通過貫穿六西格瑪核心內(nèi)容,經(jīng)定義階段與測量階段發(fā)現(xiàn)、分析當前臨床問題,確定改進目標,貫徹精益管理理念,制定全新工作流程圖,完善流程管理與制度,做到無缺陷過程設(shè)計,使各項工作連貫詳細,人員分工明確,崗位職責劃分清晰,物品管理合理到位,患者交接便利短時。同時,融合六西格瑪理念對先有過程予以界定、測量、分析、改進、控制,以達到消除過程中缺陷與無價值作業(yè),提高服務(wù)的無縫隙性及高效性,有效控制和降低手術(shù)室不良事件的發(fā)生。

3.2 基于DMAIC理念的目標管理計劃能有效提升護理質(zhì)量與醫(yī)護管理滿意度

手術(shù)室護理質(zhì)量管理是指運用技術(shù)、教育、管理三大對策,從根本上采取有效預(yù)防措施,減少差錯事故,消除護理隱患,為患者創(chuàng)造安全高效的醫(yī)療救治環(huán)境[16]。質(zhì)量管理涉及醫(yī)療器械、藥品物品及醫(yī)護人員多層面,其中醫(yī)護人員作為質(zhì)量管理措施的主要執(zhí)行者,其工作積極性與滿意度均對護理質(zhì)量水平的高低具有直接影響作用[17]。本研究在醫(yī)療器械層面通過構(gòu)建后勤服務(wù)平臺,對器械損耗、維護、維修進行可視化、一體化管理,不僅減少工作程序,有效縮短流程核查時間,有利于器械損壞的及時發(fā)現(xiàn)和維修以及后續(xù)器械管理的追蹤,提高手術(shù)安全性。在醫(yī)護人員中通過片區(qū)化績效管理的應(yīng)用可評估護士工作情況,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則,同時績效管理標準的制定能調(diào)動醫(yī)護人員積極性,由時刻督促轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X落實,全方位強化護理人員護理能力、自我價值,增強其工作滿意度,降低護士職業(yè)倦怠水平,切實提高護理管理質(zhì)量。同時,在控制階段通過目標管理理論,結(jié)合科室存在問題和實際情況,將護理質(zhì)量管理目標短期化,有利于實現(xiàn)流程跟蹤、挖掘問題、明確原因、持續(xù)改進等臨床管理目標,促進手術(shù)室護理質(zhì)量的持續(xù)改進。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)室護理質(zhì)量評分高于對照組,觀察組醫(yī)生、護士管理滿意度均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

綜上所述,完善且有效的管理體系是手術(shù)室護理質(zhì)量管理中不可或缺的重要部分,本研究基于DMAIC理念的目標管理計劃的應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢,能有效降低手術(shù)室不良事件發(fā)生率,促進手術(shù)室護理質(zhì)量的持續(xù)提升,可應(yīng)用于臨床。