黎 鳳

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最常見的心律失常之一。調(diào)查顯示,我國(guó)35歲及以上的居民房顫患病率為0.7%,且發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,75歲及以上老年人可達(dá)2.4%[1],預(yù)計(jì)在2050年,全球房顫患者將高達(dá)6000萬[2],已成為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。目前,手術(shù)和藥物治療是房顫患者的主要治療措施[4]。但由于術(shù)后缺乏系統(tǒng)的管理方案,患者服藥依從性不高或癥狀管理不佳導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā),致殘率和致死率增加,加重了家庭和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。移動(dòng)醫(yī)療將多學(xué)科技術(shù)融為一體,打破時(shí)間和空間的限制,在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均衡發(fā)展的同時(shí)也有助于患者參與自身疾病的精準(zhǔn)管理中,現(xiàn)已被引入慢性病的健康管理領(lǐng)域[6]。本研究將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在房顫射頻消融術(shù)后患者管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 移動(dòng)醫(yī)療概念

移動(dòng)醫(yī)療的概念有廣義和狹義之分,廣義是指以移動(dòng)通信技術(shù)(手機(jī)、移動(dòng)電話等)為載體給患者提供醫(yī)療服務(wù)和信息的醫(yī)療系統(tǒng);狹義是指將傳感器、應(yīng)用程序以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合的醫(yī)療模式[7],它為發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供一種有效的方式,在醫(yī)療人力資源短缺的狀況下,利用移動(dòng)醫(yī)療可解決其醫(yī)療相關(guān)問題。移動(dòng)醫(yī)療由英國(guó)學(xué)者Robert Istepanian于2006年首次提出,并將其定義為利用先進(jìn)的移動(dòng)通信設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備為患者提供健康服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)[8]。美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)(HIMSS)認(rèn)為,移動(dòng)醫(yī)療即通過移動(dòng)通信技術(shù),如個(gè)人數(shù)字助理(PDA)、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等移動(dòng)智能終端設(shè)備提供醫(yī)療信息服務(wù)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)界定移動(dòng)醫(yī)療為利用網(wǎng)絡(luò)設(shè)施促進(jìn)健康,為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究[9]。移動(dòng)醫(yī)療是電子健康領(lǐng)域的一個(gè)分支,是指利用手機(jī)、PDA、計(jì)算機(jī)、身體監(jiān)測(cè)設(shè)備等移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)和信息的醫(yī)療模式,包括使用電話、照片、錄音、短信等方式進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通交流。近年隨著“春雨掌上醫(yī)生、好大夫、快速問醫(yī)生”等應(yīng)用程序的出現(xiàn)[10],我國(guó)學(xué)者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的探索更加深入,移動(dòng)醫(yī)療憑借其技術(shù)和成本優(yōu)勢(shì),通過網(wǎng)絡(luò)普及健康知識(shí)、傳播醫(yī)療信息、實(shí)施診斷決策、提供治療建議、滿足患者的個(gè)性化需求,已逐漸成為慢性病管理的熱點(diǎn)。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展打造了一種新型的醫(yī)療保健服務(wù)模式,有助于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置,提高醫(yī)療保健服務(wù)的可及性,從而使廣大慢性病患者獲得積極效益。

2 房顫術(shù)后患者管理現(xiàn)狀以及移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的必要性

房顫是一種持續(xù)性心律失常,由于血液處于高凝狀態(tài)而高發(fā)的血栓栓塞對(duì)患者生命健康造成了嚴(yán)重的威脅[11]。臨床治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療主要是抗凝作用,手術(shù)治療分為射頻消融術(shù)和迷宮手術(shù)。中國(guó)專家共識(shí)[12]顯示,射頻導(dǎo)管消融術(shù)可降低房顫患者的全因死亡率,成為房顫的一線治療方法。但術(shù)后易復(fù)發(fā)或形成血栓,因此患者對(duì)居家延續(xù)性護(hù)理的需求更為強(qiáng)烈。目前,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡,社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心資源相對(duì)落后,患者居家康復(fù)管理效果尚不理想。Raparelli[13]研究表明,房顫患者口服抗凝藥的依從性在術(shù)后第一年可達(dá)70%,第二年50%,五年后降低到35%。一項(xiàng)Meta整合[14]從患者的角度探討在抗凝管理過程中的主觀體驗(yàn),結(jié)果表明房顫患者在抗凝治療方面常處于決策行為缺失狀態(tài),存在困擾以及不同程度的心理負(fù)擔(dān)。研究表明,房顫患者出院后由于各種原因不能進(jìn)行良好的自我管理,從而增加心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),降低生活質(zhì)量[15]。鑒于該類人群個(gè)性化、多樣化的自我管理需求,傳統(tǒng)的健康教育模式顯得無力,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與信息化技術(shù)緊密結(jié)合,充分利用多學(xué)科交叉知識(shí)解決臨床護(hù)理問題,為房顫患者的居家管理提供更多選擇,同時(shí)也減輕醫(yī)護(hù)工作者的隨訪負(fù)擔(dān)。因此,移動(dòng)醫(yī)療已逐漸成為房顫射頻消融術(shù)后患者管理的重要形式之一。

3 應(yīng)用方式

3.1 社交網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)在房顫術(shù)后患者中的應(yīng)用

社交網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)有助于加強(qiáng)患者與專業(yè)醫(yī)療人員和患者及病友間的交流,迅速、高效、低成本、廣泛地傳播健康相關(guān)知識(shí),以滿足患者的個(gè)性化信息需求。國(guó)外的社交網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)主要有YouTuBe、Facebook、Twitter、Pinterest等。Camm等[16]對(duì)YouTuBe有關(guān)房顫術(shù)后患者健康教育的視頻質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)有大量的視頻都提供了導(dǎo)管消融相關(guān)信息,但缺乏足夠詳細(xì)的信息,使患者對(duì)消融術(shù)了解不全面。提示我國(guó)應(yīng)在學(xué)習(xí)國(guó)外管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開發(fā)全面、科學(xué)的視頻資源,使房顫術(shù)后患者通過網(wǎng)絡(luò)能獲取有益的信息,滿足其疾病自我管理信息需求。我國(guó)的社交網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)主要包括QQ、微信。研究人員通過建立QQ群、微信群、微信小程序、公眾號(hào),定期發(fā)布疾病相關(guān)健康知識(shí),完成按時(shí)隨訪、復(fù)查等工作,優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,提高醫(yī)院管理效率,提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。王潔等[17]基于“互聯(lián)網(wǎng)+”居家心臟康復(fù)模式探討房顫患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的軌跡變化情況,對(duì)72例患者實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”居家心臟康復(fù)干預(yù)3個(gè)月,并隨訪至6個(gè)月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在干預(yù)期間患者的時(shí)間-強(qiáng)度和頻率依從性處于較高水平并逐漸穩(wěn)定,但在隨訪期間依從性有所降低。與鮑志鵬等[18]研究結(jié)果一致?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的心臟康復(fù)模式可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐受力及運(yùn)動(dòng)依從性,表明移動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用有助于患者居家康復(fù),提高患者自我管理效果。李煒杰等[19]納入240例研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照研究探討網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在房顫術(shù)后患者隨訪管理中的效果,對(duì)照組給予傳統(tǒng)的線下隨訪管理方式,觀察組基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行疾病的管理以及定期進(jìn)行健康教育,兩組患者在術(shù)后第一周門診隨訪一次,此后半年內(nèi)每月門診隨訪一次,比較兩組患者居家管理效果。結(jié)果顯示,兩組在隨訪第1周、第1個(gè)月、第2個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第3、4、5、6個(gè)月網(wǎng)絡(luò)管理組INR達(dá)標(biāo)率、血壓和血糖指標(biāo)控制較傳統(tǒng)組好,自我管理依從性較高,不良事件以及并發(fā)癥發(fā)生率較低。朱玲等[20]、邢程等[21]探討基于微信平臺(tái)的健康教育在患者抗凝依從性中的效果,結(jié)果顯示,觀察組藥物依從性、自我護(hù)理能力高于對(duì)照組。社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)主要通過線上互動(dòng)交流,分享健康教育知識(shí)等形式滿足患者個(gè)性化信息需求。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療APP在房顫術(shù)后患者中的應(yīng)用

目前,國(guó)際上較權(quán)威的移動(dòng)醫(yī)療APP定義是指利用不同操作系統(tǒng)的智能設(shè)備將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息傳遞給用戶的應(yīng)用軟件,旨在將健康信息傳遞給用戶并促進(jìn)其健康行為改變[22]。隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)逐漸被用戶接受并主要用在慢性病患者的疾病管理和健康教育中[23],移動(dòng)醫(yī)療APP在房顫術(shù)后患者居家康復(fù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在健康宣教、抗凝管理、運(yùn)動(dòng)管理等方面。Zhang等[24]基于微信小程序開發(fā)了一種抗凝APP(I-Anticoagulation),主要包括抗凝決策支持系統(tǒng)以及全程患者管理系統(tǒng)。在抗凝決策支持系統(tǒng)中,可根據(jù)房顫患者具體的臨床特點(diǎn)智能推薦科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療方案以及其相對(duì)應(yīng)的臨床效益,抗凝模式的抉擇可在醫(yī)療專業(yè)人員與患者商量后并參考I-Anticoagulation提供的建議共同確定。使用抗凝方案的患者可進(jìn)入下一模塊全程隨訪系統(tǒng),在隨訪期間,平臺(tái)可記錄房顫患者相關(guān)指標(biāo)的變化,及時(shí)調(diào)整抗凝方案。此外,該APP還包含藥物依從性量表和抗凝治療量表,用以評(píng)估患者抗凝治療依從性和滿意度。Nathania[25]開發(fā)了房顫患者自我管理和教育技術(shù)工具(SETAF)并從患者的視角探討該APP的實(shí)用性,以其方便、教育以及自我監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)得到了患者的一致好評(píng)。但不同患者偏好以及可接受度不同,應(yīng)針對(duì)患者的具體需求選取移動(dòng)醫(yī)療APP,以達(dá)到疾病管理的最佳效果。

3.3 可穿戴設(shè)備在房顫術(shù)后患者中的應(yīng)用

可穿戴設(shè)備是指直接穿在用戶身上或能被整合進(jìn)衣服、配件并記錄人體數(shù)據(jù)的移動(dòng)智能設(shè)備[26]?？纱┐髟O(shè)備在心血管疾病監(jiān)測(cè)中應(yīng)用較為普遍,預(yù)計(jì)到今年(2022),將有25.3%的美國(guó)人口將使用這些設(shè)備,4.532億可穿戴設(shè)備將上市,包括智能手表和腕帶[27]。D?rr等[28]研究表明,編碼特定算法的智能手環(huán)與普通心電圖相比,檢測(cè)房顫的靈敏度、特異度和精確度高達(dá)95%左右,具有便攜、準(zhǔn)確的特點(diǎn),有助于房顫術(shù)后患者心率的監(jiān)測(cè)。表明可穿戴設(shè)備與其他學(xué)科技術(shù)結(jié)合滿足了房顫患者疾病監(jiān)測(cè)的個(gè)性化需求,為房顫患者居家管理提供強(qiáng)有力的支持。雖然,我國(guó)可穿戴設(shè)備起步較晚,但發(fā)展速度較快,在心血管領(lǐng)域具有良好的前景。

4 問題及建議

4.1 針對(duì)特殊人群的適用性不足

移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的使用可以促進(jìn)房顫術(shù)后患者角色的轉(zhuǎn)換,由院內(nèi)的被動(dòng)健康管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹抑鲃?dòng)自我管理,能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,促進(jìn)疾病向良好的健康結(jié)局發(fā)展。房顫患者大多為老年人,而老年患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的認(rèn)可度不能一概而論。王苑蓉等[29]認(rèn)為,老年患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)接受程度不如年輕人高,但Ali等[30]認(rèn)為,80歲以上的老年患者較難以接受移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的使用和網(wǎng)絡(luò)緊密相關(guān),大多數(shù)老年患者使用手機(jī)、平板等智能設(shè)備的能力不足,因此如何將移動(dòng)APP各模塊簡(jiǎn)單化、以便捷的方式將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)傳遞給老年患者,提高其認(rèn)可度和滿意度已成為亟待解決的問題。未來對(duì)老年患者進(jìn)行培訓(xùn),增加其智能設(shè)備使用知識(shí),或根據(jù)患者年齡、受教育程度、偏好等設(shè)計(jì)更直觀的移動(dòng)醫(yī)療APP,插入生動(dòng)形象的圖片、漫畫等進(jìn)行健康宣教是解決該問題的有效方式。

4.2 遠(yuǎn)期應(yīng)用效果有待驗(yàn)證

我國(guó)目前的研究多數(shù)集中在短期的干預(yù)效果觀察[17-18],即使短期效果顯著,但房顫術(shù)后患者的管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,患者在一年甚至數(shù)年后依從性如何有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外,國(guó)外開展了移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的成本效益研究[31],我國(guó)的研究尚缺乏,移動(dòng)醫(yī)療是否具有臨床效益和經(jīng)濟(jì)效益尚未有研究探討。因此,未來應(yīng)開展長(zhǎng)期隨訪研究以及成本效益研究驗(yàn)證移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的長(zhǎng)期效果,并根據(jù)出現(xiàn)的問題提出具體的整改措施。

4.3 法律法規(guī)以及監(jiān)管體系尚不完善

在患者長(zhǎng)期自我管理的過程中,若發(fā)生突發(fā)事件甚至是醫(yī)療糾紛,責(zé)任該歸咎于平臺(tái)、患者還是醫(yī)護(hù)人員未明確劃分[32]。因此,未來應(yīng)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,制定并完善符合我國(guó)基本國(guó)情的法律法規(guī),為房顫患者提供強(qiáng)有力的法律武器;此外,還應(yīng)加大監(jiān)管部門的力度,促進(jìn)科學(xué)健康知識(shí)傳播。

綜上所述,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在慢性病健康管理領(lǐng)域?qū)嵺`的較為廣泛,在房顫術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)、抗凝以及健康教育管理中也具有良好的潛力,打破了時(shí)間與空間的限制,為患者提供及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。未來仍需要完善相應(yīng)的法律法規(guī),保障信息化時(shí)代患者的隱私安全。此外,還應(yīng)探索醫(yī)護(hù)人員對(duì)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的接納程度,建立醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入考核制度,為房顫術(shù)后患者提供優(yōu)質(zhì)的的居家管理服務(wù),滿足其個(gè)性化需求。