金建飛

患者女性,62歲,因“胸悶、氣急20年,腹痛10天,雙下肢水腫5天”入院,患者20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“肥厚型心肌病”。4年前患者活動(dòng)后胸悶、氣急癥狀較前明顯加重,稍活動(dòng)后即感胸悶、氣急,僅能平地行走,不能爬樓梯,每年因急性心力衰竭住院2～3次。6個(gè)月前因行走時(shí)突發(fā)暈厥于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后好轉(zhuǎn)出院(具體治療不詳)。3個(gè)月余前患者再次無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、心悸,伴大汗、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,自行口服“速效救心丸”后出現(xiàn)意識(shí)喪失、血壓測(cè)不出,搶救成功后意識(shí)恢復(fù),查心肌酶譜提示增高,心電圖提示前壁ST 段抬高,診斷為“冠心病,急性ST段抬高型心肌梗死”,收住入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院,冠狀動(dòng)脈造影見前降支中段局限性狹窄70%,住院期間頻發(fā)室性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室速),行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù),癥狀好轉(zhuǎn)后出院。10 天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛,初始為隱痛,后疼痛程度加重,伴壓痛、反跳痛,Murphy′s征陽性,伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,考慮為“膽囊炎”,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后,腹痛未緩解,為求進(jìn)一步診治來本院就診。

急診查心電圖:寬QRS波心動(dòng)過速,頻率142次/分,部分導(dǎo)聯(lián)可見QRS波似乎有兩部分組成,不仔細(xì)觀察,極易把其中一部分誤認(rèn)為T 波,但仔細(xì)對(duì)比不同導(dǎo)聯(lián),可以發(fā)現(xiàn)兩部分均為QRS波,總時(shí)限達(dá)260 ms,診斷特寬性QRS波室速,類似于固定型同源性心室分離心電圖表現(xiàn)[1](圖1);心臟超聲心動(dòng)圖:缺血性心臟病,左室、右房增大,左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,心尖部室壁瘤形成,左心功能減低,ICD 植入術(shù)后。腹部增強(qiáng)CT:子宮前壁腫塊,考慮子宮漿膜下肌瘤可能;膽囊內(nèi)高密度,請(qǐng)結(jié)合臨床;腹盆腔少量積液。急診診斷為“腹痛待查:膽囊炎”,予抗感染等對(duì)對(duì)癥支持治療后,腹痛緩解,出現(xiàn)雙下肢水腫,為求進(jìn)一步就診,收住入院。入院后為明確心動(dòng)過速性質(zhì),行食管內(nèi)心電圖檢查,可見房室分離,明確室速(圖2),可達(dá)龍治療未能轉(zhuǎn)律,給予150 J體外同步電復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇性心律,QRS波時(shí)限150 ms(圖3),室速未再發(fā)作后出院。

圖1 入院前急診心電圖

圖2 入院后食管與12導(dǎo)同步記錄的心電圖

圖3 電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律的心電圖

討論特寬性QRS波,是指QRS波時(shí)限≥160 ms,基本節(jié)律可以是竇性、房性、交界性或室性甚至是起搏心律,是心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)和彌漫性心室肌除極化過程異常緩慢的表現(xiàn),是一種預(yù)后嚴(yán)重的心律失常[2]。搜索文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)道的病例主要見于高鉀血癥、心肌病、三尖瓣下移或臨終前心電圖[2－4],尤其是QRS 波時(shí)限≥200 ms者。高鉀血癥引起QRS波顯著增寬的機(jī)制是跨膜鉀離子梯度減小,靜息膜電位降低,0相除極速度和幅度減小。本病例血鉀正常,缺血性心臟病,左室增大,竇性心律時(shí)QRS波時(shí)限150 ms,室速時(shí)QRS波由兩部分組成,時(shí)限達(dá)260 ms,表明心室除極過程異常緩慢,可能與其本身存在室內(nèi)阻滯、心肌缺血等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。本例患者3個(gè)月前因頻發(fā)室速已植入ICD,室速發(fā)作未見ICD 干預(yù),是由于本次室速頻率較慢(140次/分左右),未達(dá)到ICD 設(shè)置的室速診斷條件。