[摘要]隨著人們對美容整形的認可，近年來整形外科行業(yè)發(fā)展迅速?？释ㄟ^局部微整形、豐胸隆乳和自體脂肪注射等來改善自己的外部形象的就醫(yī)者越來越多。但是，由于部分醫(yī)療機構環(huán)境不達標、手術醫(yī)師資質良莠不齊等原因，致使整形美容術后感染率呈增加趨勢。其中，整形美容術后并發(fā)非結核分枝桿菌（Nontuberculous mycobacteria，NTM）感染嚴重影響著術后的恢復和整形部位的美觀要求。由于其發(fā)病較隱匿、容易誤診等因素，尚未得到足夠的重視和有效的干預，致使病程遷延，從而影響術區(qū)美觀和就醫(yī)者的心理期待。筆者就整形美容術后并發(fā)NTM感染的原因和防控治療方案進行綜述，以期更好地防治感染，提高就醫(yī)者的滿意度。

[關鍵詞]整形美容；術后；非結核分枝桿菌；感染；防治策略

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0192-04

Cause Analysis and Prevention Progress of Nontuberculous Mycobacteria Infection after Plastic Surgery

WANG Peng，ZHOU Xiaoqian，JIANG Liyuan，LIU Jiaming，WANG Yu，DENG Xudong，LAI Haijing，XIAO Hou'an

（Department of Burns and Plastic and Cosmetic Surgery，Xi'an Ninth Hospital，Xi'an 710054，Shaanxi，China）

Abstract： With the recognition of cosmetology and plastic surgery， the plastic surgery industry has developed rapidly in recent years. More and more people are eager to improve their external image through local micro-plastic surgery， breast augmentation and breast augmentation， and autologous fat injection. However，the infection rate after plastic surgery increases because of the unqualified environment of some medical institutions and the uneven qualifications of surgeons. Among them， the complication of nontuberculous mycobacteria （NTM） infection after plastic surgery seriously affects the recovery and aesthetic requirements of plastic parts. Due to the factors such as hidden incidence， easy misdiagnosis and so on， enough attention and effective intervention have been paid to it， which delays the course of the disease， thus affecting the aesthetics of the operation area and the psychological expectations of the patients. This article reviews the causes and treatment of nontuberculous mycobacteria infection after plastic surgery， in order to better prevent infection and improve the satisfaction of patients.

Key words： plastic surgery; postoperative; nontuberculous mycobacterium; infection; prevention and control strategy

隨著整形美容技術的成熟，越來越多的愛美人士選擇通過醫(yī)療美容來改善其外在形象。在智能信息化時代的今天，隨著對“面部年輕化、激光美容、隆乳術和自體脂肪移植術”等治療技術手段的普及和認可，相關整形美容的醫(yī)療機構也蓬勃發(fā)展起來了。但是，由此引發(fā)的整形美容術后感染的事件也層出不窮；其中，術后NTM感染發(fā)生率正在逐年上升。由于其感染后可致使面部損毀嚴重、病程遷延等因素，不僅影響就醫(yī)者的心理期待，也關乎臨床整形外科醫(yī)師的口碑，需要引起足夠的重視。因此，本文就整形美容術后并發(fā)NTM感染的原因和防控治療方案作一綜述。

1" 整形美容術后感染NTM

1.1 整形美容術后感染NTM的流行病學調查：由于各種因素的存在，外科手術常難以避免術后感染的發(fā)生。對于常規(guī)的術后感染，應用抗生素或輔助二次清創(chuàng)術后常能恢復，但這也給就醫(yī)者增加了經濟及心理上的負擔。對于整形美容手術來說更是如此，就醫(yī)者抱著改善自我形象和充滿期待的心理，對手術后的外在形象及要求會更高。這種情況下，如果出現(xiàn)術后感染，必須及時處理，將感染所造成的負面作用降到最低，避免產生醫(yī)患矛盾。術區(qū)的感染多為細菌感染為主，常見的感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為多，占60%～70%，其中以大腸埃希菌最常見；革蘭氏陽性菌占30%～40%，其中以金黃色葡萄球菌為主。針對這些常見菌的感染，常規(guī)的“清創(chuàng)術+抗感染治療”治療尚能有效控制和治愈[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年NTM的感染率約為10～20/10萬人[2]，每年1%～8%外科術后感染的患者被確診為NTM感染[3]?；颊咴谛g后幾周至數(shù)月內出現(xiàn)面部紅腫疼痛，部分伴有漿液性分泌物滲出。一些醫(yī)療機構、主管醫(yī)師僅給予經驗性抗感染治療和對癥處理，甚至有部分醫(yī)師認為是術后遲發(fā)性過敏反應。這往往導致病程遷延，術區(qū)皮膚及組織損毀嚴重，影響就醫(yī)者的美觀要求[4]?？偟膩碚f，造成這一情況的原因還要歸因于對該疾病的認識及防控不足[5]。

1.2 常見的NTM術后感染：在自然界，除結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌種被統(tǒng)稱為NTM。NTM是一種在環(huán)境中及人體皮膚表面廣泛存在的細菌亞型，其能夠導致各種各樣的疾病發(fā)生，包括皮膚和軟組織感染。目前有170多種NTM被發(fā)現(xiàn)，它們其中的大部分都與皮膚和軟組織感染密切相關，特別是速生型NTM感染。針對整形美容術后感染來說，最常見的NTM為膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌；較為少見的為恥垢分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、海分枝桿菌[6]。不同類型的NTM造成的特異性感染也有差別，因此，全面認識這些NTM術后感染的特點，并制定相應的治療方案顯得尤為重要。

2" NTM的術后感染因素

2.1“旅行整容”存隱患：眾所周知，良好的手術環(huán)境、正規(guī)的手術操作是避免術后感染的重要條件。然而由于整形美容行業(yè)的快速發(fā)展，不少人在利益的驅使下開設“私人醫(yī)療機構”。這些“美容醫(yī)院”對外宣揚擁有專業(yè)和規(guī)范的醫(yī)療團隊，實則偷工減料、違法操作。這些“美容醫(yī)院”通常將目標瞄準外籍的游客。據(jù)不完全統(tǒng)計，美國每年有75萬～130萬人前往多米尼加、厄瓜多爾、阿根廷和墨西哥進行“旅行整容”，而價格低廉是海外整形手術吸引就醫(yī)者的關鍵因素[7]。同樣，在中國的就醫(yī)者大多會選擇鄰國日韓實施手術，而他們大多數(shù)是被華麗渲染的廣告和所謂的“口碑”吸引。然而“旅行整容”面臨著巨大的風險，其包括發(fā)生醫(yī)療事故無法保障、缺乏后期護理以及術后感染高發(fā)等問題。由于整形機構資質及整形效果、術后感染等問題頻發(fā)，2015年3月19日，中國整形美容協(xié)會就此專門發(fā)布了《中國整形美容協(xié)會關于赴韓整形失敗患者維權與救助修復的倡議書》[8]，進一步警示和規(guī)范了目前醫(yī)療美容行業(yè)中存在的亂象。

在美國，擁有4 660萬無醫(yī)療保險的居民，他們中的就醫(yī)者常會選擇赴國外實施整形美容手術[9]。紐約市衛(wèi)生和心理衛(wèi)生部統(tǒng)計了2017年1月-7月赴多米尼加整形的美國患者相關的術后情況[10]：其中有52例在術后被初步診斷為NTM感染，其中38例（73%）的微生物培養(yǎng)得到了確診。被確診感染的患者來自多米尼加的7個不同的醫(yī)療中心，事件涉及手術醫(yī)師14名。紐約市衛(wèi)生部門對這些菌株進行了全基因組測序，但未能發(fā)現(xiàn)這些菌株與某一特定醫(yī)療機構或手術醫(yī)師直接相關。通過反復調查和分析發(fā)現(xiàn)：此次感染可能與手術醫(yī)師外科洗手的沖洗水質被污染有關。Gonzalezsantiago TM等[11]對全美的血液透析中心供水質量進行了檢測，有83%的水中含有NTM，而自來水中高達90%的樣本中都含有NTM。另外，手術室的空調制冷系統(tǒng)較為陳舊，冷氣可能裹挾含有NTM的氣溶膠進入手術室通風系統(tǒng)。Maurer F等[12]調查了2012年-2014年赴多米尼加等地行整形美容并發(fā)NTM感染的患者，結果顯示這些美容機構的衛(wèi)生環(huán)境極差，在患者創(chuàng)面組織中檢出率最高的膿腫分枝桿菌與當?shù)厥中g室環(huán)境中所檢菌群一致。

2.2 內置物和移植物污染：整形美容手術中，常需要內置假體和組織移植。如隆乳術需要內置硅膠假體，自體脂肪移植需要將自體抽脂術后的脂肪重新移植。在這些操作中，如操作或處理不當便會造成污染，如隆乳術后感染可能會導致隆乳失敗、包膜攣縮，自體脂肪移植術后感染則可能導致膿毒癥甚至休克，而由NTM所造成的術后感染也很嚴重。Rüegg E等[13]報道了1例赴外旅游時進行了隆乳術、腹部抽脂術和臀部脂肪填充術的就醫(yī)者，術后3個月出現(xiàn)左側乳房脹痛伴有滲液，右臀部出現(xiàn)紅斑硬結節(jié)。多次抗生素治療效果不明顯，而取出雙側置入物后癥狀明顯改善，術后分泌物培養(yǎng)顯示為膿腫分枝桿菌感染。Kim SK等[14]對自體脂肪移植術后感染的術區(qū)分泌物進行聚合酶鏈式反應（PCR）檢測，結果鑒定為膿腫分枝桿菌。上述感染膿腫分枝桿菌的患者，均采用凍存脂肪多次進行脂肪移植。自體脂肪移植術由于存在脂肪吸收率和壞死率較高的缺點，常需要多次重復注射操作[15]。部分醫(yī)療機構為了減輕就醫(yī)者多次提取脂肪的痛苦，會采用凍存自體脂肪，再次手術時直接解凍注射。然而，冷凍保存的脂肪中的活細胞數(shù)量少，脂肪壞死和感染的風險會進一步上升。由此看來，移植物的污染也是術后感染NTM的重要因素之一。NTM具有在不利環(huán)境條件下生存并附著在移植物表層生物膜上生長的能力，乳房硅膠置入物與壞死的脂肪移植物在特定條件下為NTM的定居提供了場所，其表層的生物膜是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基。此外，生物膜可使NTM對常見的抗生素產生耐藥性，這也從側面解釋了清創(chuàng)術后仍然遷延不愈的原因。

2.3 術者攜帶病原菌：在以往肺部、皮膚軟組織的NTM感染病例中尚未發(fā)現(xiàn)有“人傳人”的感染報道。Scheflan M等[16]對10例患者接受隆乳術后感染NTM的原因進行了回顧性分析，這10例患者在同一家醫(yī)療機構接受了3名醫(yī)師乳房整形術。在術后3～6周的時間里，上述患者分別出現(xiàn)了不同程度的切口處疼痛、腫脹，伴有膿性分泌物滲出的情況，其中8例及時取出了硅膠假體，給予清創(chuàng)、抗結核治療后重新置入假體，術后愈合良好。事后的原因調查分析顯示：術者均為經驗豐富的整形外科醫(yī)師且手術過程嚴格按照無菌術的原則進行，同批次的置入假體在其他醫(yī)療機構均未出現(xiàn)以上情況。而進一步對手術醫(yī)師的面部皮膚、眉毛和頭發(fā)進行細菌培養(yǎng)檢測發(fā)現(xiàn)：面部毛發(fā)存在的NTM與切口處的NTM類型完全吻合，由此推斷為術者術中皮膚碎屑或毛發(fā)脫落污染了術區(qū)。這是首次報道術中“人傳人”的NTM感染的事件，應該引起廣大整形美容醫(yī)師和醫(yī)療美容機構的重視，同時也應該進一步加強手術醫(yī)師的術前準備及清潔工作，避免“人傳人”所導致的NTM感染。

綜上，整形美容術后感染NTM的主要原因為：①外科洗手的自來水中攜帶NTM；②術中空調制冷設備產生的NTM氣溶膠；③術中沖洗所用的生理鹽水、標記皮膚切口的龍膽紫、注射藥物等被NTM污染；④手術器械消毒未達標；⑤術后傷口護理環(huán)境中攜帶NTM；⑥私人醫(yī)療機構的醫(yī)師無菌觀念不強。

3" 感染的防治策略

3.1 整形美容術后NTM感染的臨床表現(xiàn)：大多數(shù)由NTM引起的局部臨床表現(xiàn)是非特異性的，通常表現(xiàn)為術區(qū)感染部位膿腫、局限性蜂窩組織炎、紅斑結節(jié)等，嚴重者還可發(fā)生丘疹、斑塊、局部潰瘍，甚至竇道形成。整形美容術后NTM感染由于發(fā)病隱匿和臨床表現(xiàn)多樣，常常容易與一般的術后線結反應和遲發(fā)型過敏反應所混淆。并且許多術后感染患者的微生物細菌培養(yǎng)可出現(xiàn)陰性結果，但這并不表明術區(qū)未被細菌污染，而是更需要引起手術醫(yī)師的重視[17]。對于患者出現(xiàn)術區(qū)的紅腫、壓痛，伴有間歇漿液性白色無臭液體滲出，且常規(guī)抗感染治療無效者，為了防止誤診，應多次取局部分泌物送檢。另外，隨著檢驗技術的不斷更新，PCR和質譜法已成為更加快速、準確鑒定NTM的方法。相信隨著這一類技術的普及，NTM的術后感染率會隨之降低[18]。

3.2 防治策略：以往認為，普通的消毒劑即可殺滅NTM。但隨著耐藥菌株的出現(xiàn)，NTM對氯、有機汞、堿性戊二醛等標準消毒劑具有較強的耐受性[19]。研究顯示，使用40 mg/L碘伏殺菌5 min，能殺滅99.9%的NTM，延長殺菌時間至20 min，滅菌率可達100%，這一消毒措施在術前術后均易做到[20]。另外，注意術前手術醫(yī)師的個人清潔和加強“美容院”手術環(huán)境的監(jiān)管力度也是十分必要的。對于一些不規(guī)范的整形美容機構應嚴肅查處并停業(yè)整頓，嚴重者可吊銷其營業(yè)資質。

在治療方面，由于很多的NTM感染不是單一菌株，而是多菌株復合感染，因此，臨床上呈現(xiàn)出不同程度的耐藥。目前，針對NTM感染的治療方案尚無統(tǒng)一標準，參考抗結核治療指南及整形美容的特殊性，綜合分析文獻認為[21-23]：①徹底清創(chuàng)引流、去除置入物和壞死的脂肪組織等；在臨床表現(xiàn)未改善的情況下，謹慎實施再次移植填充術。②不推薦單一抗生素治療，聯(lián)合應用多種抗生素治療效果更佳。③對NTM感染起效的抗生素有：克拉霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星和妥布霉素等。推薦選擇兩種藥物進行口服治療，至少4個月；例如克拉霉素+阿奇霉素，克拉霉素+環(huán)丙沙星，阿奇霉素+左氧氟沙星等。對于感染嚴重者：選用2～3種抗生素藥物靜脈注射治療，隨后口服治療6～12個月。④根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和藥敏結果調整治療方案。⑤根據(jù)菌株類型和患者的臨床癥狀（見表1），設計個體化用藥方案。

綜上所述，整形美容術后并發(fā)NTM感染的原因應著眼于預防，進一步加強對民營醫(yī)療美容機構的檢查及監(jiān)管力度。督促整形美容機構做好環(huán)境衛(wèi)生和手術前后的準備工作，盡量避免術后NTM感染的發(fā)生。對于感染后的診斷和治療來說，手術醫(yī)師需要儲備相關NTM感染的臨床知識，降低誤診和漏診率。一旦發(fā)生術后NTM感染，要做到及時清創(chuàng)處理，及早送檢培養(yǎng)物，全面?zhèn)€體化治療，避免由于感染造成患者形象毀損和增加不必要的經濟負擔。

[參考文獻]

[1]朱怡芳，胡安達，張麗紅，等.外科手術患者術后感染病原學特點及影響因素分析[J].華南預防醫(yī)學，2020，46（5）：589-592.

[2]Gopalaswamy R，Shanmugam S，Mondal R，et al.Of tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections - a comparative analysis of epidemiology， diagnosis and treatment[J].J Biomed Sci，2020，

27（1）：1-17.

[3]Piyumal Samaranayake W A M，Kesson A M，Karpelowsky J S，et al.Port-site infection due to nontuberculous mycobacteria following laparoscopic surgery[J].Int J Mycobacteriol，2020，9（3）：231-238.

[4]李丹，王羽，林威，等.美容術后并發(fā)非結核分枝桿菌感染治療策略[J].中國醫(yī)療美容，2022，12（7）：24-28.

[5]Mhaske A N，Mhaske S，Harke S，et al.Post surgical non-tuberculous mycobacterium： a case series[J].Cureus，2022，14（5）：e24701.

[6]Nogueira L B，Garcia C N，Costa M，et al.Non-tuberculous cutaneous mycobacterioses[J].An Bras Dermatol，2021，96（5）：527-538.

[7]Hanefeld J，Lunt N，Smith R，et al.Why do medical tourists travel to where they do？ The role of networks in determining medical travel[J].Soc Sci Med，2015，124：356-363.

[8]溫欣.從“醫(yī)療”到“醫(yī)療美學”：青年整形大眾化的美學社會學分析[J].中國青年社會科學，2022，41（1）：107-116.

[9]Cai S S，Chopra K，Lifchez S D.Management of Mycobacterium abscessus Infection After Medical Tourism in Cosmetic Surgery and a Review of Literature[J].Ann Plast Surg，2016，77（6）：678-682.

[10]Gaines J，Poy J，Musser K A，et al.Notes from the field： nontuberculous mycobacteria infections in u.s. medical tourists associated with plastic surgery-dominican republic， 2017[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2018，67（12）：369-370.

[11]Gonzalezsantiago T M，Drage L A.Nontuberculous mycobacteria： skin and soft tissue infections[J].Dermatol Clin，2015，33（3）：563-577.

[12]Maurer F，Castelberg C，Von Braun A，et al.Postsurgical wound infections due to rapidly growing mycobacteria in Swiss medical tourists following cosmetic surgery in Latin America between 2012 and 2014[J].Euro Surveill，2014，19（37）：20905.

[13]Rüegg E，Cheretakis A，Modarressi A，et al.Multisite infection with mycobacterium abscessus after replacement of breast implants and gluteal lipofilling[J].Case Rep Infect Dis，2015，2015：361340.

[14]Kim S K，Choi J A，Kim M H，et al.Treatment of the mycobacterium chelonae infection after fat injection[J].Arch Plast Surg，2015，42（1）：

68-72.

[15]賴琳英，張麗霞，陳敏亮，等.注射美容致非結核分枝桿菌感染的治療[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2018，24（6）：429-431.

[16]Scheflan M，Wixtrom R N.Over Troubled water： an outbreak of infection due to a new species of mycobacterium following implant-based breast surgery[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（1）：97-105.

[17]Kim H R，Yoon E S，Kim D W，et al.Empirical treatment of highly suspected nontuberculous mycobacteria infections following aesthetic procedures[J].Arch Plast Surg，2014，41（6）：759-767.

[18]Zosso C，Lienhard R，Siegrist H H，et al.Post liposuction infections by rapidly growing mycobacteria[J].Infect Dis （Lond），2015，47（2）：69-72.

[19]De Groote M A，Gibbs S，De Moura V C，et al.Analysis of a panel of rapidly growing mycobacteria for resistance to aldehyde-based disinfectants[J].Am J Infect Control，2014，42（8）：932-934.

[20]楊蕉，李天萍，楊超，等.皮膚和軟組織感染非結核分枝桿菌的分布和耐藥性分析[J].中國實驗診斷學，2020，24（8）：1266-1268.

[21]Misch E A，Saddler C，Davis J M.Skin and soft tissue infections due to nontuberculous mycobacteria[J].Curr Infect Dis Rep，2018，20（4）：6.

[22]陳帥，王玨，陳保國，等.面部溶脂針注射致非結核分枝桿菌感染的救治策略[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（5）：3-6.

[23]蔣峰麗，杜水果，戰(zhàn)思恩.整形外科感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].標記免疫分析與臨床，2022，29（2）：205-210.

[收稿日期]2022-08-31

本文引用格式：王鵬，周小茜，蔣麗媛，等.整形美容術后并發(fā)非結核分枝桿菌感染的原因分析及防治策略[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（12）：192-195.