[摘要]目的：探討矩形黏膜瓣結(jié)合肌肉功能重建在面橫裂矯正中的應(yīng)用效果。方法：回顧總結(jié)分析2016年12月-2021年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科收治的19例面橫裂患者，均采用矩形黏膜瓣結(jié)合肌肉功能重建修復(fù)。通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥、張口或閉口時(shí)口角形態(tài)對(duì)稱性及術(shù)后瘢痕情況等評(píng)價(jià)術(shù)后靜態(tài)及動(dòng)態(tài)效果。結(jié)果：19例患者均無(wú)張口受限、閉口流涎、口角裂開、血腫、感染等并發(fā)癥。術(shù)后患側(cè)口角位置較術(shù)前明顯改善，雙側(cè)口角位置偏差平均為（2.26±1.24）mm。術(shù)后瘢痕的平均寬度為（1.89±0.88）mm，視覺(jué)模擬量表評(píng)分平均為（1.61±1.12）分?；颊呒捌浔O(jiān)護(hù)人均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。結(jié)論：采用矩形黏膜瓣結(jié)合肌肉功能重建的方法修復(fù)面橫裂畸形，可實(shí)現(xiàn)唇部運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)、自然，又能使口唇形態(tài)對(duì)稱、美觀。

[關(guān)鍵詞]面橫裂；黏膜瓣；肌肉功能重建；皮膚縫合；修復(fù)效果

[中圖分類號(hào)]R782" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0005-04

Clinical Application of Rectangular Mucosal Flap Combined with Muscle Function Reconstruction for Repairing Transverse Facial Cleft

YU Xueyuan1，LIU Zonghui2，LIU Xiangyu1，HE Lin1，SHU Maoguo1

（1.Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，Shaanxi，China; 2.Department of Burn Plastic and General Surgery ，988 Hospital，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective" To explore the clinical effect of rectangular mucosal flap combined with muscle function reconstruction for repairing transverse facial cleft. Methods" The clinical data of 19 patients with transverse facial cleft who underwent rectangular mucosal flap and muscle function reconstruction in the Plastic Surgery and Maxillofacial Surgery Department of the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from December 2016 to June 2021 were studied retrospectively. The static and dynamic effects were evaluated from three aspects： postoperative complications， the symmetry of bilateral commissures when the mouth was opened or closed， and the postoperative scar. Results" None of the 19 patients had complications such as restriction of mouth opening， salivation， dehiscence of the commissures， hematoma and infection. The position of oral commissure was significantly improved after the operation， and the average deviation of the bilateral oral commissure was （2.26±1.24） mm. The mean width of postoperative scars was （1.89±0.88） mm， and the mean visual analogue scale score was 1.61±1.12. The patients and their guardians were satisfied with the surgical results. Conclusion" The method of muscle function reconstruction combined with mucosal flap could achieve good therapeutic effect in the repair of transverse facial fissure， which could realize the coordination and and natural lip movement function， and make the morphology of lips symmetrical and beautiful.

Key words： transverse facial cleft; mucosal flap; function reconstruction; skin suture; repair effect

先天性面橫裂也稱口角裂、巨口癥或大口畸形，是一種少見(jiàn)的先天性頜面畸形，按照Tessier的顱頜面解剖學(xué)分類歸屬為“Ⅶ號(hào)”[1]。其發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)存證據(jù)提示可能是胚胎時(shí)期上頜突和下頜突融合異常所致[2]，臨床上多表現(xiàn)為患側(cè)口角向耳屏前不同程度地橫行或者斜行裂開，往往作為顱頜面畸形綜合征的伴隨癥狀，其他伴隨癥狀如附耳、耳前瘺管、半側(cè)顏面部發(fā)育不良等，但雙側(cè)面橫裂可單獨(dú)存在[3]。目前外科手術(shù)修復(fù)是面橫裂的唯一治療方法。由于該畸形不僅存在皮膚黏膜的開裂，還存在口周肌肉結(jié)構(gòu)上的異常，所以在修復(fù)皮膚黏膜畸形的同時(shí)，要復(fù)位重建相應(yīng)肌肉的功能，術(shù)后才能在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)同時(shí)取得良好的對(duì)稱效果。本研究采用矩形黏膜瓣法結(jié)合肌肉功能重建對(duì)19例面橫裂患者進(jìn)行修復(fù)治療，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：納入2016年12月-2021年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科收治的19例面橫裂患者，其中男8例，女11例；患者最小年齡4個(gè)月18天，最大年齡25歲，中位數(shù)為5個(gè)月8天；左側(cè)面橫裂6例，右側(cè)面橫裂12例，雙側(cè)面橫裂1例；9例患者伴有附耳，2例患者伴有耳前瘺管，1例患者伴有面部肉贅，1例患者為半側(cè)顏面部發(fā)育不全綜合征，同時(shí)表現(xiàn)有右側(cè)面橫裂、右側(cè)面部凹陷及右側(cè)小耳畸形。所有患者及監(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署知情同意資料。所有手術(shù)均由舒茂國(guó)醫(yī)生完成。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：對(duì)于單側(cè)面橫裂的患者，可依據(jù)患者健側(cè)口角位置以及局部解剖學(xué)特征（患側(cè)口角可肉眼觀察到由內(nèi)側(cè)正常唇組織向外側(cè)畸變組織過(guò)渡處存在唇紅緣的轉(zhuǎn)折、紅唇變薄、紅唇黏膜紋理方向的改變等）來(lái)確定患側(cè)口角位置。在患者上下唇均放松的情況下，標(biāo)記出上唇人中點(diǎn)A及健側(cè)口角點(diǎn)B，測(cè)量出點(diǎn)A至點(diǎn)B的距離，參考同樣長(zhǎng)度（AB=AC1）標(biāo)定患側(cè)上唇口角點(diǎn)C1；利用上、下唇系帶或下頦正中點(diǎn)定位下唇唇紅緣中央點(diǎn)D，測(cè)量該點(diǎn)到點(diǎn)B的距離，參考同樣長(zhǎng)度（DB=DC2）標(biāo)定患側(cè)下唇口角點(diǎn)C2。對(duì)于雙側(cè)面橫裂的患者，在口唇放松的情況下，依據(jù)瞳孔中點(diǎn)垂線與口唇水平線交點(diǎn)以及局部解剖學(xué)特征來(lái)確定患側(cè)口角位置。

確定好患側(cè)口角的重建位置后，自上唇口角點(diǎn)C1繞口角至下唇口角點(diǎn)沿上下唇紅緣外側(cè)約1 mm的皮膚表面設(shè)計(jì)切口，上唇自點(diǎn)C1向外制備長(zhǎng)約4 mm的矩形黏膜瓣，下唇切口自點(diǎn)C2向內(nèi)側(cè)延伸4 mm，以便上唇矩形黏膜瓣可順利置入下唇切口。見(jiàn)圖1。

1.2.2 術(shù)中操作（以單側(cè)為例，雙側(cè)面橫裂患者用同樣方法修復(fù)對(duì)側(cè)）：沿設(shè)計(jì)好的切口劃開皮膚、皮下組織及黏膜、黏膜下組織，暴露口輪匝肌，繼續(xù)向外側(cè)分離至上下唇口輪匝肌交匯處，并將之前設(shè)計(jì)的上唇黏膜瓣掀起備用。由于正?？诮切螒B(tài)表現(xiàn)為上唇在下唇的前方，故在口輪匝肌交匯處離斷上唇口輪匝肌，并將其疊加在下唇口輪匝肌之上，使口角縮至正常大小，用4-0PDS縫線交叉疊瓦式縫合。

將上唇的矩形黏膜瓣向下翻折，置于下唇切口對(duì)位縫合，形成新的口角，此時(shí)開口器打開口腔，暴露口內(nèi)黏膜，在張口的情況下將多余的黏膜及皮膚去除，5-0可吸收縫線對(duì)位縫合口內(nèi)黏膜切口，采用5-0可吸收縫線改良垂直埋沒(méi)褥式縫合皮下組織，6-0尼龍線間斷縫合皮膚。若皮膚切口向外延伸跨越鼻唇溝延長(zhǎng)線時(shí)，可在交匯處設(shè)計(jì)“Z”成形的小三角瓣，以打斷術(shù)后瘢痕走向。見(jiàn)圖2。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后給予靜滴抗生素，進(jìn)冷流食或半流食，隔日換藥，囑患者勤漱口，做好口腔護(hù)理，保持傷口清潔，于術(shù)后第7天拆除縫線。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥、及術(shù)后瘢痕情況等三個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)后效果。

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、口角開裂、張口困難、流涎等。

1.3.2 口角形態(tài)對(duì)稱性：評(píng)估術(shù)后患者張口或閉口時(shí)口角形態(tài)對(duì)稱性?？诮切螒B(tài)對(duì)稱性的評(píng)估除肉眼觀察外，還應(yīng)依據(jù)測(cè)量雙側(cè)口角點(diǎn)到人中點(diǎn)或下唇中點(diǎn)的距離差值來(lái)計(jì)算雙側(cè)口角位置的偏移程度。

1.3.3 術(shù)后切口瘢痕情況：利用測(cè)量瘢痕寬度及視覺(jué)模擬評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。視覺(jué)模擬評(píng)分量表是一條長(zhǎng)為10 cm的橫線，由患者或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行打分，滿分為10分，分值越高代表瘢痕越差，一般認(rèn)為0～2分為非常滿意，2～4分為滿意，4～6分為一般，6～8分為不滿意，8～10分為非常不滿意。

2" 結(jié)果

隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均16.8個(gè)月。所有患者術(shù)后均無(wú)張口受限，均無(wú)閉口后流涎，手術(shù)切口均一期愈合，隨訪期間無(wú)口角裂開、血腫、感染等并發(fā)癥。肉眼觀察術(shù)后患側(cè)口角位置較術(shù)前明顯改善，形態(tài)對(duì)稱，外形自然?；颊唠p側(cè)口角位置偏差平均為（2.26±1.24）mm，其中16例口角黏膜平滑自然，3例出現(xiàn)口角黏膜冗贅。測(cè)量患側(cè)術(shù)后瘢痕的平均寬度為（1.89±0.88）mm，術(shù)后瘢痕VAS評(píng)分（1.61±1.12）分?；颊呒捌浔O(jiān)護(hù)人均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。

3" 典型病例

3.1 典型病例1：某男，9個(gè)月14天，診斷為“左側(cè)面橫裂；雙側(cè)附耳”。對(duì)患側(cè)口角準(zhǔn)確定位后，運(yùn)用矩形黏膜瓣結(jié)合口輪匝肌功能重建，皮膚切口利用Z成形術(shù)設(shè)計(jì)小型三角皮瓣，改良垂直埋沒(méi)褥式縫合皮下組織，尼龍線間斷縫合表皮。術(shù)后3年隨訪，可見(jiàn)患者雙側(cè)口角位置對(duì)稱、形態(tài)自然，口角處瘢痕不明顯。見(jiàn)圖3。

3.2 典型病例2：某女，5個(gè)月8天，診斷為“右側(cè)面橫裂；雙側(cè)附耳”。準(zhǔn)確定位口角后，運(yùn)用矩形黏膜瓣結(jié)合口輪匝肌功能重建，皮膚切口采用直線縫合，改良垂直埋沒(méi)褥式縫合皮下，尼龍線間斷縫合表皮。術(shù)后2年隨訪，可見(jiàn)患者雙側(cè)口角位置對(duì)稱、形態(tài)自然，口角處瘢痕不明顯。見(jiàn)圖4。

4" 討論

面橫裂是一種罕見(jiàn)的頜面部先天畸形，在我國(guó)報(bào)道的發(fā)生率約為0.21/10 000[4]，其主要治療方法是手術(shù)修復(fù)[5]，手術(shù)的原則包括以下幾個(gè)方面：①根據(jù)局部解剖學(xué)特點(diǎn)重建口輪匝肌環(huán)的完整性和連續(xù)性；②進(jìn)行口周其他面部肌肉的解剖學(xué)復(fù)位；③準(zhǔn)確定位患側(cè)口角；④重建外觀自然、對(duì)稱的口唇；⑤分層對(duì)位縫合裂隙間組織；⑥遺留最小的術(shù)后瘢痕[6]。根據(jù)這些原則，本研究對(duì)矩形黏膜瓣法進(jìn)一步完善，同時(shí)結(jié)合肌肉功能重建、美容縫合，引入整形美容理念，進(jìn)一步提升修復(fù)效果。整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括4個(gè)步驟：口角的定位、黏膜瓣成形、肌肉分離與重建、黏膜及皮膚組織的修整與縫合。

關(guān)于患側(cè)口角的重新定位，最常用的方法是測(cè)量唇長(zhǎng)確定[7-8]，但是對(duì)于比較嚴(yán)重的面橫裂患者，患側(cè)嘴唇組織比較松弛，僅依據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度的定位可能由于唇紅組織彈性的問(wèn)題出現(xiàn)術(shù)后不對(duì)稱。有些學(xué)者提出可通過(guò)瞳孔垂線和口裂的交點(diǎn)作為新的口角點(diǎn)[9]，但是對(duì)于伴有雙側(cè)面部發(fā)育不對(duì)稱的患者，比如半側(cè)顏面短小綜合征，患者患側(cè)所有的組織結(jié)構(gòu)均小于健側(cè)，易造成定位的不對(duì)稱；或者斜視等眼部畸形的患者，瞳孔不對(duì)稱，難以給出合適的位置參照。肉眼可以觀察到患側(cè)口角的局部解剖學(xué)特征包括由正常唇組織向畸變組織過(guò)渡區(qū)域存在唇紅緣的轉(zhuǎn)折、紅唇變薄、唇黏膜紋理方向的改變、唇紅顏色變淺等[10]。因此，重建口角點(diǎn)應(yīng)基于紅唇邊緣紋理從正常黏膜到裂黏膜的變化點(diǎn)[11]。綜合考慮以上因素，本研究在參考瞳孔垂線的情況下，嘴唇放松的情況下進(jìn)行測(cè)量，確定上下唇的重建口角點(diǎn)的大概位置，再根據(jù)局部解剖學(xué)特征進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)口角點(diǎn)的精確定位，避免術(shù)后雙側(cè)口角不對(duì)稱。

正常的口角除皮膚組織外還包括一片平滑、連續(xù)的唇紅黏膜緩沖區(qū)域，在唇部的自然連接處存在黏膜與皮膚的延續(xù)，形成嘴唇的自然輪廓[12]。若直接在口角處將上下唇的皮膚、黏膜進(jìn)行縫合，術(shù)后口角處瘢痕攣縮不僅會(huì)造成口角形態(tài)過(guò)于尖銳，而且因瘢痕組織脆弱、抗張力差，易造成口角裂開、流涎等[13]。為避免口角連合處切口瘢痕，有學(xué)者提出將上唇紅唇矩形瓣轉(zhuǎn)至下唇重建口角，而且這種方法相比較下唇瓣插入上唇，術(shù)后瘢痕更輕[14]。本研究設(shè)計(jì)長(zhǎng)約4 mm的上唇矩形瓣，包括唇紅處的黏膜組織、唇紅緣及唇紅緣外1 mm的皮膚組織，并沒(méi)有全部采用唇紅黏膜組織。主要是考慮到黏膜組織或黏膜下組織質(zhì)軟、抗張力性差，不利于縫合操作而且易收縮變形；矩形瓣跨過(guò)唇紅緣，保留部分皮膚組織，這樣不僅利于唇紅緣的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位，而且皮下真皮組織質(zhì)韌、抗張力效果好，便于實(shí)施改良垂直埋沒(méi)褥式縫合[15-16]，實(shí)現(xiàn)切緣的外翻、減張。

口輪匝肌的功能性重建是面橫裂修復(fù)過(guò)程中至關(guān)重要的步驟。如果肌肉復(fù)位不理想，將無(wú)法對(duì)抗術(shù)后瘢痕收縮或口周運(yùn)動(dòng)造成的牽扯力量，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后口唇變形。單純解剖分離縫合是不夠的，要求肌肉的解剖學(xué)復(fù)位，重建肌肉環(huán)的連續(xù)性[17-18]。將上唇口輪匝肌離斷，放在下唇肌肉上方疊瓦式縫合，重疊肌的數(shù)量取決于面橫裂的程度；裂的程度嚴(yán)重，重疊肌的組織量就需要更多；在修復(fù)口輪匝肌時(shí)將上唇口輪匝肌重疊的部分精確地縫合在新的口角點(diǎn)上，以避免出現(xiàn)“金魚嘴”外觀。

本研究在張口狀態(tài)下切除多余黏膜、皮膚，避免切除組織量過(guò)多，但在仍出現(xiàn)了3例口腔黏膜臃腫的情況。因此在未來(lái)的工作中仍需要對(duì)口角皮膚、黏膜組織的切除量進(jìn)一步探討。有學(xué)者認(rèn)為行“Z”或“W”成形可打斷線性瘢痕的張力方向[19]，避免線性攣縮牽拉口角、破壞局部形態(tài)。Schwart C等認(rèn)為45°“Z”成形結(jié)合不規(guī)則切口的應(yīng)用可使手術(shù)切口的初始方向更能接近面頰部皮膚張力線的走向，當(dāng)患者衰老后，瘢痕便會(huì)很好地隱藏在面部皺紋中[20]。但是Rogers GF等[21]采用直線切口縫合修復(fù)后發(fā)現(xiàn)直線縫合并未造成明顯瘢痕，因此認(rèn)為沒(méi)必要增加輔助切口，以避免形成多余的切口瘢痕。本研究認(rèn)為短的傷口，張力小，輔助切口意義不大，可直接縫合，但若切口過(guò)長(zhǎng)比如已跨過(guò)鼻唇溝延長(zhǎng)線，局部張力明顯變大，直接縫合會(huì)增加傷口裂開及術(shù)后瘢痕攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，甚至破壞鼻唇溝的形態(tài)，導(dǎo)致雙側(cè)口角不對(duì)稱，故可設(shè)計(jì)“Z”形切口，輔助局部小三角皮瓣，同時(shí)，主張皮下采用改良垂直埋沒(méi)褥式縫合，有效實(shí)現(xiàn)皮緣外翻及皮下減張，進(jìn)一步減輕瘢痕。

綜上，在矯正面橫裂畸形的過(guò)程中，運(yùn)用上唇矩形黏膜瓣結(jié)合口輪匝肌功能重建恢復(fù)口唇的功能，通過(guò)對(duì)口角的準(zhǔn)確定位及切口的精細(xì)縫合實(shí)現(xiàn)了口唇外觀上的對(duì)稱、自然、美觀。

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[收稿日期]2022-07-09

本文引用格式：余學(xué)元，劉宗輝，劉翔宇，等.矩形黏膜瓣結(jié)合肌肉功能重建在修復(fù)面橫裂中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，33（12）：5-8.