[摘要]目的：分析三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視療效及對(duì)視覺(jué)不適癥狀的影響。方法：選取2021年1月-2022年8月筆者醫(yī)院收治的間歇性外斜視患兒97例194眼，按術(shù)后方式不同分為常規(guī)組（n=48）和聯(lián)合組（n=49），常規(guī)組患兒給予三棱鏡治療，聯(lián)合組患兒給予三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療。比較兩組患兒治療后斜視度、眼部血流動(dòng)力學(xué)[收縮期血流速度峰值（Systolic peak velocity，Vs）、舒張末期血流速度（End-diastolic flow velocity，Vd）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI）]和治療后遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位的差異，并記錄視覺(jué)不適癥狀。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組患兒斜視度低于常規(guī)組（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組患兒Vs高于常規(guī)組（P＜0.05），兩組Vd、RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組患兒治療后遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位正檢出率均高于常規(guī)組（P＜0.05）；聯(lián)合組患兒眼眶疼痛、眼脹以及久視模糊視覺(jué)不適癥狀總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論：三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視療效顯著，可有效降低患兒斜視度，減輕視覺(jué)不適癥狀，改善雙眼視功能。

[關(guān)鍵詞]三棱鏡；視感知覺(jué)訓(xùn)練；間歇性外斜視；兒童；斜視度

[中圖分類號(hào)]R779.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0047-03

Efficacy of Triangular Prism Combined with Binocular Visual Perception Training in the Treatment of Intermittent Exotropia in Children and Its Influence on Visual Discomfort Symptoms

YU Qiuju，ZHANG Jiaqi，LIU Yanhua

（Department of General Ophthalmology，Jiamusi AIER Eye Hospital，Jiamusi 154000，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective" To observe and analyze the effects of triangular prism combined with binocular visual perception training in the treatment of intermittent exotropia in children and its influence on visual discomfort symptoms. Methods" A total of 97 children patients （194 eyes） with intermittent exotropia admitted to the author's hospital from November 2021 to November 2022 were selected and divided into conventional group （n=48） and combined group （n=49） according to different treatment methods. Children patients in conventional group were treated with triangular prism， and children patients in combined group were treated with" triangular prism combined with binocular visual perception training. The exotropia deviation and ocular hemodynamics [Systolic peak velocity （Vs）， End-diastolic flow velocity （Vd）， Resistance index （RI）] after treatment and far stereopsis， near stereopsis and eye position after treatment were compared between the two groups， and the visual discomfort symptoms were recorded. Results" After treatment， the exotropia deviation in combined group was lower than that in conventional group （P＜0.05）. After treatment， the Vs in combined group was higher than that in conventional group （P＜0.05）， and there were no significant differences in Vd and RI between the two groups （P＞0.05）. The detection rates of far stereopsis， near stereopsis and emmetropic position after treatment in combined group were higher than those in conventional group （P＜0.05）. The total incidence rate of visual discomfort symptoms such as orbital pain， eye swelling and blurred vision in combined group was significantly lower than that in conventional group （P＜0.05）. Conclusion" Triangular prism combined with binocular visual perception training has a significant efficacy in the treatment of children with intermittent exotropia， and can effectively reduce the exotropia deviation， relieve visual discomfort symptoms and improve binocular visual function.

Key words： triangular prism; visual perception training; intermittent exotropia; children; exotropia deviation

間歇性外斜視是一種常見(jiàn)的共同性外斜視，可致使眼位變化位于正位和斜位之間，尤以兒童較為多見(jiàn)[1]。若無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和予以對(duì)癥治療，隨著病情加重可發(fā)展為恒定性斜視，最終導(dǎo)致雙眼功能受累[2]。流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)學(xué)齡前兒童間歇性外斜視患病率較高，且間歇性外斜視的存在與出生時(shí)缺氧史密切相關(guān)[3]。手術(shù)、球鏡矯正等是治療間歇性外斜視的常用手段，但術(shù)后雙眼視功能的重建仍然是一個(gè)極其重要的問(wèn)題[4]。三棱鏡雖可用于治療外斜視，但其存在明顯缺陷，治療效果相對(duì)有限[5]。感知覺(jué)訓(xùn)練是一種通過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)的知覺(jué)訓(xùn)練，以重建大腦皮層功能，進(jìn)而促進(jìn)雙眼視功恢復(fù)的模式，已逐漸被應(yīng)用于間歇性外斜視的治療中[6]。本研究通過(guò)觀察分析三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視療效及對(duì)視覺(jué)不適癥狀的影響，從而為患兒治療提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2022年8月筆者醫(yī)院收治的間歇性外斜視患兒97例194眼，按術(shù)后方式不同將患兒分為常規(guī)組（n=48）和聯(lián)合組（n=49），常規(guī)組患兒術(shù)后僅給予三棱鏡治療，聯(lián)合組患兒術(shù)后給予三棱鏡+感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練治療。兩組患兒性別、年齡、病程一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；純杭覍僦獣员狙芯?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次確診；③既往無(wú)任何眼部手術(shù)史；④可配合接受相關(guān)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼部器質(zhì)性病變患兒；②伴有垂直斜視弱視、眼球震顫以及眼球異常運(yùn)動(dòng)患兒；③排除既往接受過(guò)視軸矯正訓(xùn)練患兒；④依從性差的患兒。

1.3 方法

1.3.1 聯(lián)合組：術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行三棱鏡聯(lián)合感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練治療，根據(jù)患兒初始棱鏡度選擇訓(xùn)練器，囑咐患兒通過(guò)訓(xùn)練器注視前方位置33 cm和6 m目標(biāo)物，并轉(zhuǎn)動(dòng)旋柄使得鏡筒內(nèi)的三棱鏡往反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，患兒用力使得雙眼視像處于融合狀態(tài)，單次訓(xùn)練30 min，2次/周，并測(cè)量斜視度，期間需注意患兒是否存在不適。感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練：術(shù)后1周，繼續(xù)采用多維空間感知軟件對(duì)患兒進(jìn)行眼部訓(xùn)練，包括立體視訓(xùn)練、脫抑制、輻輳訓(xùn)練，并于術(shù)前、術(shù)后檢查患兒雙眼視功能，結(jié)合檢查結(jié)果給予患兒針對(duì)性治療。①進(jìn)行視覺(jué)修復(fù)：采用中高頻率的Gabor視標(biāo)刺激患兒大腦處理中高空間頻率的信號(hào)通路；②視覺(jué)信息整合：采用長(zhǎng)距神經(jīng)連接接受域模式，加強(qiáng)患兒長(zhǎng)距神經(jīng)連接興奮，提升其信息整合能力，以改善患兒視功能狀態(tài)；③視覺(jué)提升：采用高級(jí)接受域，通過(guò)高級(jí)認(rèn)知模式以提升患兒視覺(jué)功能，單次訓(xùn)練20 min，2次/天，訓(xùn)練1周，暫停1周繼續(xù)下一次訓(xùn)練，治療6個(gè)月，全部檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生完成。

1.3.2 常規(guī)組：對(duì)術(shù)后患兒僅進(jìn)行三棱鏡訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方案同上。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 斜視度：隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組患兒治療后斜視度，包括看近、看遠(yuǎn)斜視棱鏡度和斜視圓周度，看近、看遠(yuǎn)斜視棱鏡度的測(cè)定采用三棱鏡加遮蓋法進(jìn)行，斜視圓周度的測(cè)定采用同視機(jī)進(jìn)行。

1.4.2 眼部血流動(dòng)力學(xué)：采用多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用電器公司生產(chǎn)，型號(hào)vivid7）進(jìn)行，患兒取仰臥位，保持雙眼微閉，給其涂抹少許耦合劑，將探頭從患兒眼瞼外側(cè)按眼球縱、橫切兩個(gè)方向移動(dòng)，測(cè)定患兒視神經(jīng)鼻側(cè)球后三角區(qū)根部眼動(dòng)脈紅色血流頻譜，取樣容積為2 mm，記錄治療前后收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度，并計(jì)算阻力指數(shù)，RI=（Vs-Vd）/Vs。

1.4.3 遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位：觀察、記錄兩組患兒治療后遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位情況，其中能夠分辨正確圖形則為遠(yuǎn)立體視，反之則無(wú)法分辨正確圖形；近立體視≤3 000＂則為有近立體視，若近立體視＞3 000＂則為無(wú)近立體視；眼位矯正情況分正位、輕度欠矯或者過(guò)矯、明顯過(guò)矯三種。

1.4.4 視覺(jué)不適癥狀：觀察、記錄兩組患兒視覺(jué)不適癥狀，包括眼眶疼痛、眼脹以及久視模糊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）進(jìn)行描述，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行描述，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05，表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后斜視度比較：治療后，聯(lián)合組患兒斜視度明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒治療后眼部血流動(dòng)力學(xué)比較：治療后，聯(lián)合組患兒Vs明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），兩組Vd、RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒治療后遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位比較：聯(lián)合組患兒治療后遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位正檢出率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患兒視覺(jué)不適癥狀比較：聯(lián)合組患兒眼眶疼痛、眼脹以及久視模糊視覺(jué)不適癥狀總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3" 討論

間歇性外斜視是最常見(jiàn)的斜視類型，其患病率大約為1%，在亞洲兒童中的患病率大約為3%[8]。間歇性外斜視不僅會(huì)給患兒的感知、融合和立體視覺(jué)等單眼視覺(jué)產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)給其帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[9]。間歇性外斜視是導(dǎo)致兒童弱視的常見(jiàn)原因之一，若不及時(shí)給予治療，其弱視將會(huì)持續(xù)到成年時(shí)期[10]。因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療兒童間歇性外斜視，最大程度改善雙眼視功能，以促進(jìn)患兒預(yù)后積極轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

手術(shù)是治療間歇性外斜視的主要手段，其主要目的是保留雙眼視功能和立體視覺(jué)，以防止其進(jìn)一步喪失[11]。盡管許多研究表明早期手術(shù)效果良好，但術(shù)后外斜視轉(zhuǎn)移和間歇性外斜視復(fù)發(fā)仍較為常見(jiàn)[12]。此外，由于手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，還存在少數(shù)家長(zhǎng)無(wú)法接受手術(shù)治療小兒間歇性外斜視的情況。三棱鏡是一種光學(xué)矯正方法，被廣泛應(yīng)用于各類斜視的治療和小兒眼病檢查中[13]。三棱鏡逐漸被用于間歇性外斜視的治療，可有效改善眼位，促進(jìn)立體視功能的重建，推動(dòng)雙眼視功能恢復(fù)[14]。有研究表明[15]，壓貼三棱鏡聯(lián)合術(shù)后訓(xùn)練可促進(jìn)患兒雙眼視功能恢復(fù)。視感知覺(jué)訓(xùn)練即通過(guò)利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，給予特定的視覺(jué)刺激以及視覺(jué)學(xué)習(xí)促使視覺(jué)信號(hào)通路激活，進(jìn)而矯正、改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)信息加工和處理能力，最終達(dá)到治療的目的[16]。

本文研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患兒斜視度明顯低于常規(guī)組，表明三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視，可有效促進(jìn)患兒雙眼視功能恢復(fù)，聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練可促使患兒眼球運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，推動(dòng)其融合功能恢復(fù)。王惠等[17]研究顯示，三棱鏡和雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合治療小兒間歇性外斜視，可明顯降低斜視度，改善患兒臨床癥狀，提高治療效果。本文研究結(jié)果還顯示，治療后，相比于常規(guī)組患兒，聯(lián)合組患兒眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vs顯著上升，遠(yuǎn)立體視、近立體視以及眼位正檢出率顯著增加，表明三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療可明顯改善間歇性外斜視患兒眼部血流情況，減少術(shù)后缺血綜合征發(fā)生，促進(jìn)患兒視功能恢復(fù)。具體分析，三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練可進(jìn)一步協(xié)調(diào)患兒眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)視網(wǎng)膜，進(jìn)而促進(jìn)視功能恢復(fù)。李蕾等[18]通過(guò)分析不同訓(xùn)練方式對(duì)間歇性外斜視患兒術(shù)后斜視度及雙眼視覺(jué)功能的影響發(fā)現(xiàn)，視感知覺(jué)訓(xùn)練可提高同視機(jī)Ⅰ級(jí)功能、Ⅱ級(jí)功能、Ⅲ級(jí)功能以及近立體視功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的遠(yuǎn)立體視恢復(fù)優(yōu)于近立體視，這可能與患兒存在持續(xù)的中樞抑制以及其中央融合功能改善有關(guān)。此外，聯(lián)合組患兒眼眶疼痛、眼脹以及久視模糊視覺(jué)不適癥狀總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。分析原因?yàn)椋忡R治療對(duì)其放置位置要求較高，從而容易產(chǎn)生物象垂直偏移，而聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練則可彌補(bǔ)三棱鏡的缺陷，減輕因三棱鏡操作不當(dāng)給患兒造成的不適。因此，三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視具有一定的臨床價(jià)值。但壓貼三棱鏡是將其直接貼附在眼鏡上，如若患兒治療依從性較差，將可能造成脫落而損害患兒眼睛。

綜上所述，三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視療效顯著，可有效降低患兒斜視度，減輕視覺(jué)不適癥狀，改善雙眼視功能，安全可靠，值得臨床借鑒。

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[收稿日期]2022-12-13

本文引用格式：于秋菊，張佳琦，劉艷華.三棱鏡聯(lián)合雙眼視感知覺(jué)訓(xùn)練治療小兒間歇性外斜視的療效及對(duì)視覺(jué)不適癥狀的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：47-50.