[摘要]目的：研究對于上頜骨寬度正常的早期骨性Ⅲ類患者，前方牽引治療前使用反復(fù)快速擴(kuò)縮弓的療效。方法：選取上頜寬度正常的30例早期骨性Ⅲ類患者，隨機(jī)分為兩組，A組采用Hyrax螺旋擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)縮牙弓6周后再進(jìn)行前方牽引矯治，擴(kuò)縮弓治療前后取硅橡膠硬模并翻制石膏模型。B組6周后開始矯治，口內(nèi)佩戴Hyrax擴(kuò)弓器但不加力，進(jìn)行前方牽引矯治。對兩組患者治療前后的頭影測量值進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺測量A組擴(kuò)縮前后的牙弓前后段寬度并對測量值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：A組SNA、ANB、Wits值、A-Np平均增加值分別為3.15°、4.36°、4.48°、2.53 mm，均高于B組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者反復(fù)快速擴(kuò)縮上牙弓治療前后，患者的牙弓前段寬度及后段寬度與擴(kuò)縮前水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對于上頜骨寬度正常的早期骨性Ⅲ類錯牙合患者而言，前方牽引治療前采用螺旋擴(kuò)弓器對上頜進(jìn)行反復(fù)快速擴(kuò)縮弓，可獲得比單純前方牽引更好的臨床療效且不會明顯擴(kuò)大患者的上頜牙弓。

[關(guān)鍵詞]前方牽引；快速擴(kuò)縮牙弓；骨性Ⅲ類；上頜發(fā)育不足

[中圖分類號]R783.5" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0136-05

Effect of Repetitive Rapid Palatal Expansions and Constrictions with

the Maxillary Protraction in the Treatment of Skeletal Ⅲ Malocclusion

YU Sainan

（Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective" To analyze the effect of maxillary recurrent expansion in the anterior traction of malocclusion in the treatment of early skeletal class Ⅲ with normal maxillary width. Methods" Thirty children with retrognathic maxilmla were selected and randomly divided into two treatment groups. children were in group A received repetitive rapid palatal expansions/constrictions combin therapy for 6 weeks before maxillary protraction. Before and after the treatment， the rigid silicone rubber mold was taken and the plaster model was made.children were in group B received Hyrax expander without force after 6 weeks before maxillary protraction. The cephalometric measurements before and after treatment were statistically analyzed. The width of molar and canine alveolar before and after expansions/constrictions combin therapy in group A was measured by electronic digital vernier caliper， and the measured value was statistically analyzed. Results" The average increase of SNA， ANB， Wits and A-Np in group A was 3.15°，4.36°，4.48°and 2.53 mm， respectively， which were higher than those in group B， the difference was statistically significant. There was no significant difference in the width of canine and molar before and after rapid palatal expansions/constrictions combin therapy. Conclusion" The rapid expansion and contraction of maxillary arch before the treatment of anterior traction can obtain better clinical effect than that of simple maxillary protraction and will not significantly expand the upper arch of patients.

Key words： maxillary protraction; repetitive rapid expansion and contraction of maxillary arch; skeletal Ⅲ malocclusion; maxillary protraction

骨性Ⅲ類錯牙合是口腔正畸臨床上最常見的錯牙合畸形之一，據(jù)調(diào)查顯示，骨性Ⅲ類錯牙合畸形中，42%～63%的患者存在上頜發(fā)育不足[1]。上頜前方牽引是對于上頜發(fā)育不足的早期骨性Ⅲ類錯牙合畸形最為有效矯治方法[2]，其矯治力作用于上頜骨的4個骨縫，使骨縫內(nèi)纖維拉伸刺激新骨沉積，同時上頜骨前部骨膜牽張，促進(jìn)上頜前移。對于伴有牙弓狹窄的早期骨性Ⅲ類錯牙合患者，目前，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前方牽引治療前需要進(jìn)行快速擴(kuò)弓，快速擴(kuò)弓不僅可以增大牙弓寬度，還可以松解骨縫，增強(qiáng)前方牽引療效，得到更大的骨效應(yīng)[3-5]。然而在臨床上，有相當(dāng)一部分患者不伴有上頜牙弓狹窄，并不需要橫向擴(kuò)寬牙弓。過多的擴(kuò)展上頜牙弓不但會導(dǎo)致上下牙弓寬度不協(xié)調(diào)，也不被患者接受。為了達(dá)到維持牙弓寬度的同時增強(qiáng)前方牽引的療效，有學(xué)者提出了上頜快速擴(kuò)縮弓的方法[6-8]，但該方案還有待驗證。本研究通過選取符合條件的骨性Ⅲ類錯牙合患者進(jìn)行分析，旨在研究反復(fù)快速擴(kuò)縮弓對于上頜骨寬度正常的早期骨性Ⅲ類錯牙合患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2021年12月于成都市核工業(yè)416醫(yī)院口腔科門診就診的正畸患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者30例。將30例研究對象隨機(jī)分配到A（擴(kuò)縮組）、B（傳統(tǒng)組）兩組。A組：15例，男7例，女8例，平均年齡（9.36±1.18）歲；B組：15例，男9例，女6例，平均年齡（9.82±1.07）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～11歲；②側(cè)位片上頸椎形態(tài)處于CS1-CS3；③面中份凹陷，前牙反牙合，尖牙及磨牙為近中關(guān)系；④ANB角＜0°，Wits＜-2 mm，A-Np＜0 mm；⑤下頜不能退至前牙對刃；⑥上頜骨寬度正常，后牙無反牙合；⑦患者家屬了解本研究目的并愿意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正畸治療史；②伴有全身系統(tǒng)性疾??；③有其他頜面部畸形，如唇腭裂等。

1.3 治療方法

1.3.1 A組（擴(kuò)縮組）：前方牽引治療前先戴用Hyrax螺旋擴(kuò)弓器（4個帶環(huán)粘結(jié)于上頜第一恒磨牙與上頜第一或第二乳磨牙上，若第一雙尖牙萌出，則粘于第一恒磨牙與第一雙尖牙上，頰側(cè)帶環(huán)通過直徑1.0 mm的鋼絲焊接在一起，并于尖牙近中彎制牽引鉤，腭側(cè)擴(kuò)弓器通過鋼絲臂焊接在帶環(huán)上）。戴用Hyrax螺旋擴(kuò)弓器后，每天早晚各加力1次，每次轉(zhuǎn)動1/4圈，擴(kuò)弓7 d，回縮（反方向加力即可）7 d，以此類推。以往的學(xué)者[16-17]采用的擴(kuò)縮時間為7周，上頜處于擴(kuò)弓后狀態(tài)，不再回縮，本實驗選取牙弓寬度正常的骨性Ⅲ類患者，為了達(dá)到松解骨縫，維持牙弓寬度的目的，將擴(kuò)縮時間定為6周。反復(fù)擴(kuò)縮6周后，停止加力，此時上頜處于縮弓狀態(tài)，不再擴(kuò)弓，擴(kuò)縮弓治療前后取硅橡膠硬膜并翻制石膏模型。擴(kuò)縮弓結(jié)束后立即安置面罩式前方牽引裝置。牽引方向為前下方，與牙合平面呈15°～30°，每側(cè)牽引力量400～500 g，每日牽引時間不小于12 h。

1.3.2 B組（傳統(tǒng)組）：6周后開始矯治，口內(nèi)上Hyrax擴(kuò)弓器，但不加力，直接配合面罩式前方牽引裝置行上頜前方牽引矯治。牽引方向，牽引力量，牽引時間同A組。

1.3.3 治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：前牙反牙合解除，覆蓋3～5 mm（過矯治），磨牙中性或遠(yuǎn)中關(guān)系。

1.4 測量方法

1.4.1 X線頭影測量：所有患者治療前后均于核工業(yè)416醫(yī)院口腔科拍攝頭顱定位側(cè)位片，由同一人按同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行拍攝。本研究利用Winceph 8.0軟件對所有納入研究的患者治療前后的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行測量分析，由同一醫(yī)生進(jìn)行定點，測量。測量3次后取其平均值作為最終測量值，再隨機(jī)抽取10張X線片，由同一人再次測定，與先前測量結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.2 本研究選取的標(biāo)志點及軟硬組織測量項目見圖1～2。

1.4.2.1 本實驗選用的參考平面：①前顱底平面（SN）：由蝶鞍點（S）與鼻根點（N）的連線構(gòu)成。②眶耳平面（FH）：采用解剖外耳門道點（P）與眶下點（Or）連線作為水平參考平面。③下頜平面（MP）：通過頦下點（Me）與下頜角下緣相切的線。④鼻垂線（Np）：由鼻根點向FH平面所作垂線。⑤VL線：將SN平面順時針旋轉(zhuǎn)7°作為基準(zhǔn)平面，過S點做基準(zhǔn)平面的垂線即為VL線。

1.4.2.2 X線硬組織測量項目：①SNA角；②SNB角；③ANB角；④Wits值；⑤A-Np：上牙槽座點（A）至Np的距離；⑥MP-SN；⑦SN-PP；⑧U1-SN；⑨L1-MP。

1.4.2.3 X線軟組織測量項目：包括Sn-VL及Si-VL。①Sn-VL：鼻底點（Sn）向VL線作垂線，表示上頜軟組織凸度。②Si-VL：頦唇溝點（Si）向VL線作垂線，表示下頜軟組織凸度。

1.4.3 模型測量：A組患者治療前及擴(kuò)縮弓結(jié)束后分別取硅橡膠硬模并翻制石膏模型，由研究者本人采用電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺測量模型的牙弓前段及后段寬度。模型要求完整、準(zhǔn)確、清晰、無氣泡。①牙弓前段寬度：左右尖牙牙尖之間的距離。②牙弓后段寬度：左右第一磨牙中央窩之間的距離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率n（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較：兩組患者治療結(jié)束后，前牙反牙合解除，磨牙尖牙關(guān)系得以改善。結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的SNA、ANB、WITS值、A-Np、MP-SN、U1-SN、Sn-VL增大，SNB減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而SN-PP、L1-MP、Si-VL變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其結(jié)果表明，兩組患者治療后軟硬組織發(fā)生了相似的改變，上頜骨前移，上前牙唇傾，下頜平面順時針旋轉(zhuǎn)，軟組織側(cè)貌改善（見表1～2）。

2.3 兩組患者療效差異比較：結(jié)果顯示，A組SNA、ANB、Wits值、A-Np的差值均大于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明A組可以產(chǎn)生更多的骨效應(yīng)。見表3。

2.4 A組患者擴(kuò)縮前后測量項目比較：結(jié)果顯示，A組患者反復(fù)快速擴(kuò)縮上牙弓后，牙弓前段、后段寬度與擴(kuò)縮前水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明采用螺旋擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)縮牙弓（結(jié)束為縮弓狀態(tài)），并不會擴(kuò)大患者牙弓。見表4。

2.5 典型病例：患兒，男，10歲，面中份凹陷，前牙反牙合，雙側(cè)磨牙、尖牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，下頜不能退至切對切，骨性Ⅲ類。戴用Hyrax擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)縮牙弓6周后使用面罩前方牽引治療，牽引方向向前向下，與牙合平面呈15°～30°，每側(cè)牽引力量400～500 g，每日牽引時間不小于12 h。經(jīng)過10個月前方牽引治療后，患者前牙反牙合解除，雙側(cè)磨牙尖牙中性關(guān)系，側(cè)貌明顯改善。治療后，ANB增加4.06°，Wits值增加3.49 mm，SNA增加2.71°，A-Np增加2.09 mm，上頜牙弓后段寬度僅增加0.23 mm，上頜牙弓前段寬度僅增加0.21 mm。見圖3～7、表5。

3" 討論

骨性Ⅲ類錯牙合是一種常見的發(fā)育性錯牙合畸形，臨床上主要表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足，下頜正?；虬l(fā)育過度[1，9]。對于下頜發(fā)育過度，目前沒有較好的治療措施，嚴(yán)重者多是待成年后，行正頜手術(shù)。對于上頜發(fā)育不足，臨床上通常采用前方牽引促進(jìn)上頜骨的生長發(fā)育。目前，對于前方牽引治療前是否需要擴(kuò)弓這一問題尚有爭論。有學(xué)者認(rèn)為前方牽引的效果與腭中縫是否打開無關(guān)，而是由于上頜骨復(fù)合體的向前移位產(chǎn)生的，認(rèn)為擴(kuò)弓并不會增強(qiáng)前方牽引的療效[10-12]。然而，大多數(shù)學(xué)者[3-5，13-14]均認(rèn)為，擴(kuò)弓可以分離尚未完全融合的腭中縫，擴(kuò)寬上頜骨，亦可起到松解骨縫，增強(qiáng)前方牽引療效的作用，使牙槽座點前移獲得更大的骨效應(yīng)。若不進(jìn)行擴(kuò)弓直接行前方牽引則需要更大的牽引力，治療時間更長，切牙前傾也更多[15]。然而，在臨床上，有相當(dāng)一部分骨性Ⅲ類患者并不存在上頜骨橫向發(fā)育不足，對這類患者，過多地擴(kuò)寬上頜會導(dǎo)致上下頜寬度不協(xié)調(diào)。為了達(dá)到松解骨縫、增強(qiáng)前方牽引的療效且不擴(kuò)寬上頜牙弓的目的，有學(xué)者[6-8]提出了反復(fù)快速擴(kuò)縮牙弓的方式。過往的基礎(chǔ)及臨床研究提示，采用反復(fù)快速擴(kuò)縮弓的方式可獲得更加理想的上頜骨前移效果。劉偉濤等[16]采用雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)縮上頜牙弓并配合前方牽引使擴(kuò)縮組治療后A-Np增加2.53 mm。鄒冰爽等[17]通過反復(fù)快速擴(kuò)縮的方式使實驗組患者SNA平均增加3.21°。本研究中，實驗組患者SNA、A-Np平均增加分別為3.15°、2.49 mm，均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，快速擴(kuò)縮弓配合前方牽引比單純前方牽引獲得的上頜前移效果更顯著，這與以往的研究結(jié)果相似。對于采用反復(fù)快速擴(kuò)縮牙弓的方式是否會明顯擴(kuò)大患者上牙弓，馮光耀等[18]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)上頜牙弓反復(fù)快速擴(kuò)縮后其中切牙及磨牙間距離與擴(kuò)弓前水平相當(dāng)，這與本實驗結(jié)果相似。本研究將實驗組患者反復(fù)快速擴(kuò)縮后（擴(kuò)弓3次，回縮3次）與擴(kuò)縮前的后牙弓前段及后段寬度進(jìn)行比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明采用反復(fù)快速擴(kuò)縮牙弓的方式并不會明顯擴(kuò)大上頜牙弓。在臨床上，對于不伴有上頜狹窄的早期骨性Ⅲ類錯牙合患者，治療前利用螺旋擴(kuò)弓器對上頜牙弓進(jìn)行反復(fù)快速擴(kuò)縮可獲得更多的上頜前移量且不會明顯擴(kuò)寬牙弓。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后SNB值均有減小，MP/SN均增大，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其治療前后的變化表明下頜向下向后發(fā)生了順時針旋轉(zhuǎn)。無論前方牽引前是否擴(kuò)弓，都會引起下頜骨旋轉(zhuǎn)，增加前下面高，所以，高角患者應(yīng)慎用。兩組矯治后U1/SN均增加，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明快速擴(kuò)縮組也不可能避免上前牙的唇側(cè)傾斜。因為矯治器牽引的力量均是作用于上頜牙齒上，通過其傳遞到頜骨。兩組患者治療后，Sn-VL均增加，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明擴(kuò)縮組和傳統(tǒng)組均能改善患者面型，然而即便擴(kuò)縮組較傳統(tǒng)組上頜骨矢狀向前移更明顯，其上頜軟組織的凸度的增加并沒有明顯高于傳統(tǒng)組，這可能與軟組織的改建滯后于硬組織有關(guān)。

綜上所述，對于上頜骨寬度正常的早期骨性Ⅲ類錯牙合患者而言，在前方牽引治療前，采用螺旋擴(kuò)弓器對上頜進(jìn)行反復(fù)快速擴(kuò)縮弓，可獲得比單純前方牽引更好的臨床療效，且不會明顯擴(kuò)大患者的上牙弓，然而其仍然會引起下頜骨旋轉(zhuǎn)，增加前下面高，所以，高角患者應(yīng)慎用。對于其療效長期穩(wěn)定性還需進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2022-03-15

本文引用格式：余賽男.反復(fù)快速擴(kuò)縮弓配合前方牽引治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形的療效評估[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：136-141.