[摘要]目的：探討第一磨牙嚴(yán)重齲壞或者缺失后，通過(guò)正畸前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙缺隙的臨床療效。方法：采用直絲弓矯治技術(shù)，前移第二磨牙關(guān)閉由第一磨牙嚴(yán)重齲壞拔除或缺失造成缺隙的錯(cuò)牙合畸形患者22例，通過(guò)在曲面斷層片上測(cè)量第二前磨牙與第二磨牙牙體長(zhǎng)軸成角評(píng)價(jià)牙根平行情況，并觀察第二磨牙牙根吸收和牙槽骨改建情況。結(jié)果：第二磨牙全部前移并關(guān)閉第一磨牙缺隙，第三磨牙排齊或待萌出，患者牙列咬合關(guān)系良好，軟組織側(cè)貌協(xié)調(diào)。矯治完成時(shí)間平均（24.8±4.3）個(gè)月。治療后，第二前磨牙牙根基本平行于第二磨牙牙根，兩牙齒牙體長(zhǎng)軸成角減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：第一磨牙病損或者缺失的錯(cuò)牙合畸形，第三磨牙（或牙胚）存在時(shí)，正畸前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙間隙是臨床可行的治療方法。

[關(guān)鍵詞]正畸；磨牙齲壞；磨牙缺失；磨牙前移；直絲弓矯治技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0132-04

Clinical Effects of Orthodontic Treatment with the Second Molar Forward to Close Thespace of the Lost First Molar

LI Chunxia1，2，ZHOU Siying1，2，MI Congbo1，2

（1.Department of Orthodontics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China; 2.Stomatology Institute of Xinjiang，Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of the orthodontic treatment which have severe caries or loss of the first molar， by forward the second molar to close the missing gap of the first molar. Methods" 22 cases of malocclusion with severe caries or loss of the first molar were treated with straight wire appliance. The root parallelism was evaluated by measuring the angulations between the long axis of the second premolar and the second molar on panoramic radiograph， and the root resorption and alveolar bone remodeling of the second molar were observed. Results" The second molars were successfully replaced first molar position， patients get nice occlusion， normal overbite and overjet， soft tissue profile coordinate. The average treatment time was （24.8±4.3） months. The roots of the second premolars and the second molarswere basically parallel after treatment， and the long axis angulationsof the two teeth decreased， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion" Mesial movement of second molar treatment is clinically feasible when malocclusion patients with lesion or deletion of the first molar have the third molar or dental germ.

Key words： orthodontic; molar caries; molar absence; molar forward; straight wire mechanics

拔牙矯治是正畸治療的常用方法，常規(guī)拔牙位置為第一前磨牙或第二前磨牙。然而，第一磨牙作為人類(lèi)萌出的第一顆恒牙，往往因萌出時(shí)間早、窩溝點(diǎn)隙多，過(guò)早齲壞而造成殘冠、殘根，甚至缺失。第一磨牙擔(dān)負(fù)著重要的口腔生理功能，是牙齒矯治的主要支抗牙及正常咬合關(guān)系建立的關(guān)鍵。第一磨牙的過(guò)早齲壞或缺失，將會(huì)給人體的咀嚼功能及牙頜系統(tǒng)帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失[1-2]。在以往的口腔治療中，常選擇修復(fù)、種植等方法，本研究旨在探討拔除嚴(yán)重齲壞或病損的第一磨牙及第一磨牙缺失的錯(cuò)牙合畸形，第三磨牙或第三磨牙牙胚存在的情況下，通過(guò)正畸前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙間隙的臨床療效。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年10月-2020年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科門(mén)診就診的22例患者，其中男3例，女19例，年齡12～37歲，平均（23.09±6.08）歲。其中13例患者有1顆第一磨牙病損或缺失，6例患者有2顆第一磨牙病損或缺失，1例患者有3顆第一恒磨牙病損或缺失，2例患者有4顆第一恒磨牙病損或缺失。第二恒磨牙均已萌出，第三磨牙已萌出或曲面斷層片顯示存在牙胚。其中骨性Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合12例，骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合8例，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合2例。

1.2 矯治方法：拔除病損第一磨牙（含第一磨牙缺失）外，根據(jù)錯(cuò)牙合的擁擠量決定矯治拔牙方案。病例全部采用直絲弓矯治技術(shù)，第三磨牙已萌出者常規(guī)粘接頰面管或帶環(huán)排齊，排齊整平階段采用0.25 mm結(jié)扎絲向近中結(jié)扎第二、三磨牙，待換至0.018英寸不銹鋼圓絲及0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲后采用橡皮鏈從頰側(cè)向近中牽引第二、三磨牙關(guān)閉間隙，牽引力值約100 g。

1.3 觀察指標(biāo)：采用頭影測(cè)量三角分析軟件中的自定義分析，測(cè)量矯治前后第二前磨牙與第二磨牙牙體長(zhǎng)軸所成角度，評(píng)估兩牙根平行情況，測(cè)量均由第一作者獨(dú)立完成。測(cè)量示意圖見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 矯治效果：22例患者的牙列間隙全部關(guān)閉，均達(dá)到了個(gè)別正常牙合，覆牙合與覆蓋正常，上下牙列中線對(duì)齊，軟組織側(cè)貌協(xié)調(diào)。治療周期為20～30個(gè)月，平均為（24.8±4.3）個(gè)月。其中2例患者治療結(jié)束時(shí)第三磨牙尚未萌出，X線片顯示牙根平行于第二恒磨牙牙根，告知家長(zhǎng)及患者本人注意隨訪；6例患者矯治過(guò)程中第三磨牙自然萌出納入矯治排齊；14例患者第三磨牙已萌出，在矯治過(guò)程中及時(shí)粘接頰面管進(jìn)行前移牽引排齊。所有患者矯治后的曲面斷層片均顯示第二磨牙與第二前磨牙牙根基本平行，治療后第二磨牙牙根及牙槽骨吸收不明顯。

2.2 第一磨牙間隙計(jì)數(shù)：拔除1顆第一磨牙患者11例，拔除2顆第一磨牙患者7例，拔除3顆第一磨牙患者1例，拔除4顆第一磨牙患者3例。其中，上頜第一磨牙17顆，下頜第一磨牙23顆。

2.3 第二前磨牙與第二磨牙牙體長(zhǎng)軸成角治療前后變化：治療后，第二磨牙牙根與第二前磨牙牙根基本平行，牙體長(zhǎng)軸成角減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3" 典型病例

某女，18歲，恒牙列A875-B578/C875-D578（A6、B6、C6、D6缺失），安氏Ⅰ類(lèi)，骨性Ⅰ類(lèi)，淺覆牙合，淺覆蓋，上頜擁擠1 mm，下頜擁擠2 mm，4顆第一磨牙為殘根、缺隙減小，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)異常。矯治方案為拔除4顆第一磨牙殘根，排齊整平牙列，前移上下頜第二磨牙、第三磨牙。22個(gè)月后完成矯治，牙列咬合緊密，覆牙合與覆蓋關(guān)系正常。見(jiàn)圖2～4。

4" 討論

本文研究結(jié)果表明，第一磨牙嚴(yán)重齲壞、缺失等病損的錯(cuò)牙合畸形患者，第三磨牙（或牙胚）存在時(shí)，前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙缺隙是臨床可行的治療方法。良好的矯治效果與合理的矯治方案、患者的認(rèn)真配合及適當(dāng)?shù)呐R床操作有關(guān)。本研究中第一磨牙的病損多為殘冠、殘根，牙槽嵴的正常高度拔除后多能維持。少數(shù)病例因缺牙時(shí)間長(zhǎng)，失牙區(qū)牙槽嵴吸收多，前移第二磨牙阻力較大，長(zhǎng)距離近中移動(dòng)磨牙導(dǎo)致療程長(zhǎng)。本研究中，對(duì)于第二磨牙直立者，及早使用0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲行滑動(dòng)法牽引，很好地避免了移動(dòng)牙的傾斜與扭轉(zhuǎn)，同時(shí)使用100 g的力牽引，注意強(qiáng)調(diào)使用持續(xù)輕力和弓絲的強(qiáng)度和剛性，矯治中后期避免在過(guò)細(xì)過(guò)軟的弓絲上進(jìn)行，必要時(shí)將缺失區(qū)前的所有牙連續(xù)結(jié)扎成為一個(gè)整體以增強(qiáng)支抗?；颊甙磿r(shí)復(fù)診、保持矯治器完好及口腔衛(wèi)生也為獲得良好矯治效果奠定了基礎(chǔ)。

目前，對(duì)第一磨牙缺失的治療方法越來(lái)越多，主要包括修復(fù)、種植和正畸三大類(lèi)。然而，活動(dòng)義齒修復(fù)不夠美觀，異物感強(qiáng)；固定義齒修復(fù)需要進(jìn)行牙體制備，修復(fù)體不易自潔，基牙可能長(zhǎng)期承受過(guò)量牙合力而松動(dòng)；種植義齒費(fèi)用高，適應(yīng)證要求嚴(yán)格，且遠(yuǎn)期效果尚需觀察。隨著正畸材料的不斷改進(jìn)，正畸技術(shù)的療效得到了極大的改善。對(duì)于第一磨牙問(wèn)題嚴(yán)重的一些病例，如果正畸醫(yī)生依然遵從保留原則，可能造成患者失去4顆前磨牙的同時(shí)失去1顆甚至更多的第一磨牙。應(yīng)盡量保留經(jīng)過(guò)完善根管治療的第一磨牙，以利于矯治。如果第一磨牙齲壞嚴(yán)重或根尖周病變無(wú)法或不宜保留時(shí)，拔除第一磨牙矯治是不錯(cuò)的選擇[3-4]，拔除第一磨牙可以達(dá)到較好的矯治效果[5]。通過(guò)第二磨牙前移替代第一磨牙并關(guān)閉缺牙間隙，可避免患者摘戴義齒帶來(lái)的不便，并降低治療費(fèi)用。本研究中的22例患者矯治結(jié)束時(shí)缺牙間隙全部關(guān)閉，均達(dá)到了個(gè)別正常牙合，覆牙合和覆蓋都正常，上下牙列中線對(duì)齊，這表明前移第二磨牙的矯治方法可行。

拔除第一磨牙的矯治時(shí)間不長(zhǎng)于拔除第一前磨牙的時(shí)間[6]。本研究中所有患者均在30個(gè)月內(nèi)完成矯治，平均療程為（24.8±4.3）個(gè)月，與尋春雷[7]拔除第一磨牙正畸治療研究中的平均療程（22.9±4.6）個(gè)月相近。第二磨牙前移替代第一磨牙后，一般上頜第三磨牙都可以萌出到理想位置替代第二磨牙，并且絕大多數(shù)下頜第三磨牙也能萌出到理想位置[8]。這是因?yàn)檠乐苣め丈侠w維越過(guò)牙槽嵴頂深入相鄰牙牙周膜，當(dāng)牙移動(dòng)時(shí)使嵴上纖維緊張同時(shí)牽拉鄰牙牙周膜的纖維組織而引起鄰牙移動(dòng)的結(jié)果。本研究的22例患者中，有10例患者矯治開(kāi)始時(shí)第三磨牙尚未萌出，其中有6例患者的第三恒磨牙在矯治過(guò)程中開(kāi)始自然萌出直至建牙合，占60%。有報(bào)道稱(chēng)單純的拔除前磨牙，第三磨牙萌出率為5%，而拔除第一磨牙，第三磨牙自然萌出率大于90%[9]，所以，拔除第一磨牙的正畸治療能防止第三磨牙的萌出引起的復(fù)發(fā)，也讓患者避免了可能發(fā)生的牙體、牙周及修復(fù)治療。同時(shí)，拔除第一恒磨牙可以很好地解決牙弓后段的擁擠問(wèn)題，建立良好的咬合關(guān)系[10]。對(duì)于高角開(kāi)牙合病例，利用楔形效應(yīng)前移第二磨牙使后牙牙槽骨高度降低，使開(kāi)牙合得到有效解除[3]。不是任何第一磨牙病損甚至缺失的患者都可以通過(guò)關(guān)閉磨牙間隙治療，磨牙間隙能否關(guān)閉取決于第三磨牙的發(fā)育情況、患者的年齡及缺牙區(qū)牙槽嵴的豐滿度等因素。牙槽嵴高度和寬度正常的情況下，拔除第一磨牙的間隙都可以完全關(guān)閉，牙周組織多數(shù)沒(méi)有異常反應(yīng)。療程沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)錯(cuò)牙合類(lèi)型、缺牙區(qū)狀況、年齡、患者配合情況等而定，對(duì)于不同患者的情況應(yīng)采取不同的治療進(jìn)度[11]。本研究中最短療程為20個(gè)月，最長(zhǎng)療程為30個(gè)月，分析原因與缺牙時(shí)間、缺牙區(qū)牙槽骨密度、患者的錯(cuò)牙合類(lèi)型及患者的配合等有關(guān)?；颊叩娜毖罆r(shí)間越長(zhǎng)，第二磨牙近中傾斜度越大，豎直磨牙所用時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)閉間隙時(shí)間越久，矯治完成時(shí)第二磨牙與第二前磨牙牙體長(zhǎng)軸成角越大。

間隙分配、支抗問(wèn)題是拔除第一磨牙時(shí)需要重點(diǎn)考慮的方面。當(dāng)拔除第一磨牙的間隙主要用于解除前牙段的問(wèn)題時(shí)，需加強(qiáng)第二磨牙支抗；第二磨牙前移較多時(shí)則需加強(qiáng)前牙支抗。上頜第二磨牙有近中漂移傾向時(shí)，有利于需要后牙前移完成矯治的病例，而對(duì)于需要較多前牙內(nèi)收的病例則不利。下頜第二磨牙的支抗作用強(qiáng)，不易近中移動(dòng)，有利于需要較多前牙內(nèi)收患者，而對(duì)于需要后牙前移患者則不利。可采取前段牙弓連續(xù)結(jié)扎、前牙區(qū)加根舌向轉(zhuǎn)矩、頜間牽引等方法增強(qiáng)支抗[12-13]。使用種植釘支抗前移下頜第二磨牙，關(guān)閉第一磨牙缺隙效果良好[14]。本文的22例患者在治療過(guò)程中未刻意增強(qiáng)支抗，必要時(shí)進(jìn)行了連續(xù)結(jié)扎及頜間牽引，但所有弓絲納入托槽后都進(jìn)行了末端回彎。弓絲末端緊回彎可以防止前牙唇傾，松回彎可以為解除擁擠提供少許間隙同時(shí)限制前牙唇傾。22例患者矯治結(jié)束均取得了較好效果。第一磨牙的不對(duì)稱(chēng)拔除或單側(cè)拔除，中線偏斜的情況比較容易發(fā)生，矯治設(shè)計(jì)時(shí)要注意，必要時(shí)采取不對(duì)稱(chēng)牽引或采用不同部位靈活植入種植體的方法。

第二磨牙前移關(guān)閉病損或缺失第一磨牙的正畸治療相對(duì)困難，但可以減少修復(fù)體、保存牙弓完整性、使后牙區(qū)咬合能力得到一定程度的恢復(fù)，最大程度地利用了第三磨牙的功能，避免了義齒修復(fù)產(chǎn)生的不適和經(jīng)濟(jì)壓力。因此，第一磨牙病損或者缺失的錯(cuò)牙合畸形患者，第三磨牙或牙胚存在時(shí)，前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙間隙是臨床可行的治療方法。

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[收稿日期]2022-12-07

本文引用格式：李春霞，周思穎，米叢波.正畸前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙間隙的臨床療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：132-135.