[摘要]目的：探究超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷對增生性瘢痕患者的療效及美觀度觀察。方法：選取2021年9月-2022年1月在筆者醫(yī)院治療的60例增生性瘢痕患者，按照單雙號法將其隨機分成實驗組和對照組，各30例。實驗組采用超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷進(jìn)行治療，對照組采用曲安奈德濕敷進(jìn)行治療。比較治療后兩組療效，治療前后瘢痕狀態(tài)[溫哥華瘢痕量表（VSS）評分]與疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]，分析兩組在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組臨床療效分別為實驗組90.00%、對照組76.67%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組VSS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組VSS、VAS評分指標(biāo)較治療前顯著降低（P＜0.05），且實驗組較對照組更低（P＜0.05）；實驗組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.99%與23.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕療效確切，能有效改善瘢痕狀態(tài)、減輕患處疼痛，且療法安全性良好，適宜在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]超脈沖點陣CO2激光；曲安奈德；增生性瘢痕；溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號]R619+.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0096-04

Observation on Efficacy and Aesthetic Degree of Ultra-pulsed Fractional Carbon Dioxide Laser Combined with Triamcinolone Acetonide Wet Compress in the Treatment of Hypertrophic Scar

XIE Xiaofan，YAN Ran，WU Shijian，ZOU Xiaofang

（Department of Burn Plastic Surgery，Air Force Specialty Medical Center，Beijing 100142，China）

Abstract： Objective" To explore the efficacy and aesthetic degree of ultra-pulsed fractional carbon dioxide laser （UFCL） combined with triamcinolone acetonide wet compress on patients with hypertrophic scar. Methods" 60 patients with hypertrophic scar who were treated in the hospital from September 2021 to January 2022 were selected and randomly divided into experimental group and control group according to the odd-even number method， with 30 cases in each group. The experimental group was treated with UFCL combined with triamcinolone acetonide wet compress， and the control group was given triamcinolone acetonide wet compress. The efficacy after treatment and scar status [Vancouver Scar Scale （VSS）] and pain degree [Visual Analogue Scale （VAS）] before and after treatment were compared both groups， and the adverse reactions in the two groups during treatment were analyzed. Results" The clinical efficacy in the two groups was 90.00% in experimental group and 76.67% in control group， and there was a significant difference in efficacy between the two groups （P＜0.05）. Before treatment， there were no significant differences in VSS scores and VAS score between both groups （P＞0.05）. After treatment， the VSS scores and VAS score in the two groups were significantly decreased compared with those before treatment （P＜0.05）， and the scores were lower in experimental group than those in control group （P＜0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in experimental group was 9.99% and that in control group was 23.34% （P＜0.05）. Conclusion" UFCL combined with triamcinolone acetonide wet compress has an exact efficacy in the treatment of hypertrophic scar， and it can effectively improve the scar status and relieve the pain in the affected area， and the therapy is safe and suitable for clinical promotion and application.

Key words： ultra-pulsed fractional carbon dioxide laser; triamcinolone acetonide; hypertrophic scar; vancouver scar scale

增生性瘢痕為真皮組織損傷后新生結(jié)締組織過度增生修復(fù)，創(chuàng)面愈合不良的結(jié)果，常繼發(fā)于手術(shù)、燒傷和感染等。其臨床表現(xiàn)為初期瘢痕增生高出周圍皮膚，至6個月左右時增生加劇，瘢痕增厚隆起明顯突出皮膚約數(shù)厘米，表面因充血可見毛細(xì)血管而呈鮮紅色，質(zhì)地較硬無彈性，形狀為不規(guī)則條索狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，伴隨纖維細(xì)胞增生和新生血管引發(fā)局部充血與灼痛現(xiàn)象，輕則影響患者外形美觀，重則導(dǎo)致患處產(chǎn)生畸形甚至功能障礙。臨床治療增生性瘢痕的常見藥物為曲安奈德，作為一種含氟長效腎上腺皮質(zhì)類固醇激素藥物，常通過注射途徑給藥，具有抗炎、抗毒素、免疫抑制等作用。超脈沖點陣CO2激光治療萎縮性瘢痕、凹陷性瘢痕等主要是通過對瘢痕處產(chǎn)生光熱作用，有效激發(fā)瘢痕組織自我修復(fù)功能，促進(jìn)瘢痕狀態(tài)修復(fù)，達(dá)到改善患者美觀度的效果[1-2]。目前超脈沖點陣CO2激光針對增生性瘢痕修復(fù)的研究較少，因此本研究探究濕敷曲安奈德聯(lián)用超脈沖點陣CO2激光治療增生性瘢痕和修復(fù)的可行性。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年9月-2022年1月筆者醫(yī)院收治的增生性瘢痕患者60例，隨機分為實驗組與對照組，每組30例。實驗組：男17例，女13例；年齡15～57歲，平均年齡（34.08±7.91）歲；燒傷瘢痕7例，植皮后瘢痕12例，創(chuàng)傷后瘢痕11例；瘢痕位置：面部3例，頸部7例，四肢20例。對照組：男15例，女15例；年齡17～56歲，平均年齡（36.08±8.19）歲；燒傷瘢痕9例，植皮后瘢痕14例，創(chuàng)傷后瘢痕7例；瘢痕位置：面部4例，頸部9例，四肢17例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患處無破潰紅腫，創(chuàng)面愈合時間1個月及以上，瘢痕病程大于2個月；③對本研究藥物無過敏史；④患者及其家屬均同意且理解研究內(nèi)容，并主動簽署同意知情書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患代謝性疾??；②存在臟器功能不健全者；③對本研究中所有涉及藥物有過敏史；④處于妊娠或哺乳期女性；⑤感染性疾病患者；⑥存在溝通障礙。

1.3 方法

1.3.1 治療前處理：治療前，對所有患者瘢痕區(qū)域進(jìn)行清潔，將利多卡因（太原振興制藥有限責(zé)任公司；10 g∶40 mg；國藥準(zhǔn)字H14023480）均勻涂抹在瘢痕區(qū)域（用量約2 g/10 cm2）后覆蓋一層保鮮膜，敷于瘢痕處60～120 min，至出現(xiàn)麻木感后開始治療。

1.3.2 對照組：將曲安奈德（山東辰欣佛都藥業(yè)股份有限公司；10 g∶2.5 mg；國藥準(zhǔn)字H37021996）均勻涂抹于瘢痕處，用量2 g/10 cm2，對涂抹處噴涂少量生理鹽水保持藥物涂抹處濕潤，以保鮮膜包裹保持濕敷30 min，清理藥物后，碘伏常規(guī)消毒并用生理鹽水擦凈。依據(jù)瘢痕區(qū)域愈合情況，每6～8周治療1次，共治療3次。

1.3.3 實驗組：在對照組基礎(chǔ)上，患者將曲安奈德以保鮮膜包裹后濕敷至少30 min，洗凈患處后，進(jìn)行超脈沖點陣CO2激光治療，設(shè)置波長10 600 nm，光斑直徑5 mm，重疊密度1%～10%，依據(jù)患者瘢痕厚度，選取對應(yīng)模式，瘢痕厚度≤2 mm，選擇深度模式，能量范圍50～60 mJ，頻率范圍0.25～1.25 Hz，操作進(jìn)行1次。瘢痕厚度＞2 mm，選擇常規(guī)模式，能量范圍60～70 mJ，頻率范圍0.25～1.25 Hz，操作進(jìn)行1～2次。及對應(yīng)光斑圖案，以觀察到氣化的瘢痕收縮，表皮呈點狀剝落狀態(tài)為治療完成的判定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)瘢痕區(qū)域愈合情況，每6～8周治療1次，共治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：依據(jù)瘢痕臨床癥狀[4]判定臨床療效。若瘢痕表面平坦，不見毛細(xì)管網(wǎng)，整體呈淺褐色，觸感柔軟，活動度大，為顯效；若瘢痕厚度＜1 mm，可見少量毛細(xì)血管網(wǎng)，整體呈深褐色，觸感柔軟，具有一定活動度，為有效；若瘢痕處可見大量清晰毛細(xì)血管網(wǎng)，整體呈紅棕色，觸感堅硬，活動度小，為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 瘢痕狀態(tài)：依據(jù)VSS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，從以下四個方面對瘢痕狀態(tài)進(jìn)行評價。整體顏色：正常記0分，較淺記1分，混合記2分，較深記3分；厚度：平坦記0分，＜1 mm記1分，1～3 mm記2分，3～4 mm記3分，＞4 mm記4分；柔軟度：正常記0分，柔軟記1分，1較柔軟記2分，質(zhì)硬記3分，彎曲記4分，攣縮記5分；血管分布：如正常皮膚記0分，粉紅色記1分，紅色記2分，紫色記3分。

1.4.3 疼痛程度：采用視覺模擬（VAS）評分法[6]，評價兩組疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕度疼度，不影響日常工作；4～6分為中度疼痛，影響日常工作生活；7～10分為重度疼痛，無法耐受。

1.4.4 不良反應(yīng)：記錄兩組治療過程中不良反應(yīng)如潰瘍發(fā)炎、毛囊炎、色素沉著等發(fā)生情況。

1.4.5 復(fù)發(fā)情況：記錄兩組治療后3～12個月患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)定義為，與治療后相比瘢痕范圍繼續(xù)發(fā)展，瘢痕處瘙癢、疼痛等自覺癥狀復(fù)現(xiàn)或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（xˉ±s），采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療后，實驗組總有效率（90.00%）顯著高于對照組（76.67%）（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組瘢痕狀態(tài)比較：治療前，兩組VSS厚度、色澤、柔軟度與血管分布評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VSS厚度、色澤、柔軟度與血管分布評分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；且實驗組VSS厚度、色澤、柔軟度與血管分布評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。實驗組典型病例見圖1。

2.3 兩組疼痛程度比較：治療前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組較治療前VAS評分均顯著降低（P＜0.05）；且實驗組治療后VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率9.99%低于對照組（23.34%），兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較：治療后，實驗組復(fù)發(fā)2例（6.67%），對照組復(fù)發(fā)4例（13.33%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.741，P=0.389）。

3" 討論

增生性瘢痕成因主要由于持續(xù)性的急性炎癥阻止傷口愈合及再愈合過程，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)異常，增強成纖維細(xì)胞活性使其大量增殖，促使細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，形成厚且硬的瘢痕[7]。研究發(fā)現(xiàn)，超脈沖點陣CO2激光可利用光熱作用，對瘢痕產(chǎn)生矩陣狀排列的微熱損傷，氣化瘢痕組織同時激發(fā)皮膚自身修復(fù)程序，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡和膠原蛋白降解[8]。點陣CO2激光屬于淺層穿透型激光，穿透組織時依靠水分吸收大部分熱量，很少出現(xiàn)散射或穿透等現(xiàn)象，僅在消融點周圍形成很薄的凝固帶[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組采用超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕的總有效率高于較對照組，且治療后實驗組瘢痕厚度、顏色、柔軟度及血管分布評分顯著低于對照組。治療后，實驗組瘢痕厚度變薄，顏色逐漸趨于正常皮膚，少見明顯血管分布，皮膚質(zhì)感柔順、光滑。究其原因，瘢痕組織中成纖維細(xì)胞大量增殖導(dǎo)致皮膚纖維化嚴(yán)重，加之細(xì)胞外基質(zhì)中膠原蛋白與糖蛋白成分占比逐漸升高，致使皮膚質(zhì)感變硬，大量細(xì)胞增殖引發(fā)凋亡障礙，導(dǎo)致細(xì)胞正常炎性反應(yīng)紊亂，出現(xiàn)紅腫、疼痛等表現(xiàn)。在超脈沖點陣CO2激光不斷刺激下，皮膚自我修復(fù)能力加快，成纖維細(xì)胞溶解與膠原蛋白降解加速，促進(jìn)皮膚組織新生并加速瘢痕組織脫落，因此瘢痕逐漸變薄，皮膚質(zhì)感逐漸變?nèi)彳?。說明采用超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕，能有效改善瘢痕狀態(tài)，減少瘢痕厚度，恢復(fù)皮膚柔嫩，獲得順滑之感，使其顏色恢復(fù)正常狀態(tài)。

曲安奈德是一種腎上腺皮質(zhì)類固醇激素藥物，主要通過降低組胺、5-羥色胺等細(xì)胞因子釋放，抑制成纖維細(xì)胞增殖，同時能下調(diào)膠原蛋白的表達(dá)，促進(jìn)膠原酶形成，加速其降解過程[10]，以達(dá)到修復(fù)瘢痕與美化外觀的功效。有研究報道采用激素注射治療瘢痕的有效率為50%～100%，且注射后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，說明激素注射療法對瘢痕治療效果存在不穩(wěn)定性[11]，因此本研究以濕敷曲安奈德替換注射給藥。本研究治療后兩組VAS評分均較治療前降低，且實驗組顯著低于對照組，說明在濕敷曲安奈德基礎(chǔ)上聯(lián)合超脈沖點陣CO2激光治療增生性瘢痕，能有效抑制患處炎性反應(yīng)，緩解患處紅腫、疼痛等癥狀。其原因為，超脈沖點陣CO2激光與曲安奈德聯(lián)用，有效幫助曲安奈德均勻滲入瘢痕，并促進(jìn)藥物分布均勻，與此同時，超脈沖點陣CO2激光通過熱能凝固血管，抑制毛細(xì)血管形成，進(jìn)而降低曲安奈德對毛細(xì)血管擴張風(fēng)險，提升曲安奈德的生物利用度，增強曲安奈德抑制炎性反應(yīng)，緩解瘢痕疼痛的作用[12-13]。因此，在濕敷曲安奈德基礎(chǔ)上聯(lián)合超脈沖點陣CO2激光治療增生性瘢痕，能有效緩解患處疼痛等癥狀。

據(jù)研究表明，長期使用曲安奈德藥物會使患者皮膚產(chǎn)生潰瘍發(fā)炎，毛囊炎與色素沉著等不良反應(yīng)，而聯(lián)合使用超脈沖點陣CO2激光能提高曲安奈德的滲透性，進(jìn)而提升治療效果，還可減輕藥物對組織的損傷作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[14]。研究還證明采用0.2～10 w脈沖二氧化碳激光分別在豬皮膚、豬舌及豬口腔黏膜上僅能造成20～300 μm的凝固帶[15-16]。因此使用超脈沖點陣CO2激光治療瘢痕，不僅能依據(jù)瘢痕形態(tài)精準(zhǔn)刺激，還能減少對皮膚的傷害。本研究實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.99%，顯著低于對照組23.34%，說明超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕能減少不良反應(yīng)發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率較低，提示該治療方法具有確切安全性及穩(wěn)定性，可在臨床推廣使用。

綜上，超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕療效確切，能有效改善瘢痕狀態(tài)、減輕患處疼痛，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，對患者預(yù)后康復(fù)有積極意義。

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[收稿日期]2023-01-13

本文引用格式：謝曉繁，閆然，吳世健，等.超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德濕敷治療增生性瘢痕的療效及美觀度觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：96-99.