[摘要]目的：探討顯微超聲技術(shù)結(jié)合錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）在恒牙變異根管診治中的臨床療效。方法：分析83例常規(guī)治療失敗的變異根管經(jīng)顯微根管再治療過程及愈后，主要通過術(shù)前分析CBCT影像中變異根管的數(shù)量、位置、鈣化程度、彎曲方向，在口腔手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用超聲治療儀探尋變異根管，鎳鈦預(yù)備、熱牙膠垂直加壓充填?？偨Y(jié)變異根管類型及治療并發(fā)癥，評價(jià)治療效果。結(jié)果：83例變異根管中，80例成功尋及并疏通，1例發(fā)生帶狀穿孔，MTA即刻修補(bǔ)，2例未疏通至根尖，經(jīng)0.5～2年復(fù)查無臨床癥狀及體征，X線表現(xiàn)無異常。結(jié)論：應(yīng)用顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT能有效定位、疏通恒牙變異根管，提高治療成功率。

[關(guān)鍵詞]口腔手術(shù)顯微鏡；超聲技術(shù)；錐形束CT；恒牙；變異根管

[中圖分類號]R781.33" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0149-04

Clinical Observation of Micro-ultrasound Combined with CBCT in the Diagnosis and Treatment of Permanent Teeth with Variable Root Canals

XU Xihong，YU Yingjie，F(xiàn)ENG Ying

（Department of Oral Medicine，Chengde Stomatological Hospital，Chengde 067032，Hebei，China）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of micro-ultrasound technology combined with CBCT in the diagnosis and treatment of permanent teeth with variant root canals. Methods" Analyze 83 cases of variant root canals that have failed conventional treatment through microscopic root canal retreatment and recovery， mainly through preoperative analysis of the number， position， degree of calcification， and bending direction of the variable root canals in CBCT images， and apply it under a dental microscope Ultrasonic therapy instrument is used to search for variant root canals， nickel-titanium preparation， and vertical pressure filling with hot gutta percha. Summarize variant root canal types and treatment complications， and evaluate the treatment effect. Results" Among the 83 cases of variant root canals， 80 cases were successfully found and unblocked， and 1 case had banded perforation. MTA was immediately repaired. 2 cases did not dredge to the apex . After 6 months to 2 years， there were no clinical symptoms and signs and no abnormal X-ray findings. Conclusion" The application of micro-ultrasound technology combined with CBCT can effectively locate and dredge the variable root canals of permanent teeth， and improve the success rate of treatment.

Key words： oral operation microscope; ultrasound technology; cone beam computed tomography; permanent teeth; variation root canals

隨著CBCT在牙體牙髓治療中的應(yīng)用和顯微超聲技術(shù)的開展，變異根管的檢出率及治療的成功率得到明顯提升[1]。有大量關(guān)于CBCT對容易發(fā)生根管變異的牙位進(jìn)行根管形態(tài)研究，得到了醫(yī)師們對變異根管的重視，然而臨床醫(yī)師仍不能掌控各型根管的復(fù)雜情況，變異根管為臨床治療增添了巨大困難，變異根管的遺漏與治療失敗有直接關(guān)系?？谇皇中g(shù)顯微鏡具有良好的照明系統(tǒng)和多級放大功能，可以使醫(yī)師清晰地觀察髓腔形態(tài)及細(xì)微結(jié)構(gòu)，應(yīng)用超聲器械，可以精準(zhǔn)去除鈣化物，定位根管口。本實(shí)驗(yàn)收集均為肉眼操作十分困難或肉眼操作非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥的根管和臨床罕見的復(fù)雜變異根管，如：上頜磨牙腭側(cè)雙根管、MB3、下頜磨牙MM、下頜前磨牙低位分叉及C形根管、下頜前牙低位分叉、上頜前牙牙內(nèi)陷的不規(guī)則根管形態(tài)等，以期為臨床工作提供參考和對不常見的非Ⅰ型根管引起的根管治療失敗引起重視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年1月-2021年1月筆者醫(yī)院及外院轉(zhuǎn)診經(jīng)CBCT檢查初步診斷為因變異根管導(dǎo)致初次根管治療失敗的患者83例（共83顆患牙），其中男39例，女44例，年齡15～62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根管治療后大于3個(gè)月，仍有臨床癥狀和體征，自發(fā)痛、咬合痛、竇道不愈合、X線檢查根尖周低密度影范圍無好轉(zhuǎn)或變大；②根管治療過程中反復(fù)換藥，多次治療，仍有疼痛或竇道不愈合，無法完成根充；③根管治療過程中疑似根管變異（即非正常根管形態(tài)者），但裸眼未能探尋到。以上三類患牙經(jīng)由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師討論確定后進(jìn)行CBCT檢查，發(fā)現(xiàn)變異根管者，納入此標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查不存在變異根管者；②無保留價(jià)值的殘根殘冠、嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病變；③身心疾病，不能耐受治療者。不同牙位變異根管分布及類型見表1。

1.2 儀器和材料：根管顯微鏡（Seiler，美國），P5超聲治療儀和工作尖ET20、ET25、ET40（Satelec，法國），DG16（美國），CBCT（西諾德，德國），手用不銹鋼K銼、機(jī)用鎳鈦馬達(dá)（登士柏，美國），根測儀、熱牙膠垂直加壓充填系統(tǒng)（VDW，德國）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前分析：根據(jù)CBCT影像觀察變異根骨的位置、數(shù)量、鈣化程度、彎曲方向，測量根管長度，判斷其他根管內(nèi)的根充質(zhì)量以及根尖周骨質(zhì)破壞范圍。CBCT術(shù)前分析見圖1～3。本組病例均在再次根管治療前接受CBCT檢查，由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師共同作出診斷。

1.3.2 治療過程

1.3.2.1 入路準(zhǔn)備：患牙在顯微鏡下（10～15倍）去凈原充填物、腐質(zhì)及隱裂，制作假壁，上橡皮障，預(yù)備髓腔，用超聲ET20精準(zhǔn)去除牙本質(zhì)領(lǐng)、髓石、鈣化牙本質(zhì)、取出根管內(nèi)容物。

1.3.2.2 探尋變異根管：在CBCT軟件系統(tǒng)內(nèi)用十字光標(biāo)定位患牙需要辨別的部位，調(diào)整至與根管平行角度分層查看，利用CBCT軟件系統(tǒng)的測量工具在矢狀面及冠狀面測量鈣化物厚度，結(jié)合橫斷面與已知根管的關(guān)系，定位變異根管口的位置，在顯微鏡下（15～20倍），用超聲ET20/ET40/ET25（視變異根管的根管口深度選擇）逐步去除鈣化物，超聲工作尖應(yīng)在干濕兩種狀態(tài)下工作，即在顯微鏡下辨別鈣化物顏色，超聲工作尖干燥狀態(tài)（便于視野清楚）下去除鈣化物10～15 s，用有水狀態(tài)清理去除的鈣化物，保證視野清楚，再次辨別后干濕工作，中間輔以DG16探針及8# C銼探查，直至尋及變異根管的根管口，整個(gè)過程應(yīng)仔細(xì)、小心偏移及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生（因CBCT測量值與實(shí)際操作難免有誤差，避免按已測量長度盲目操作），6#或8# K銼按CBCT測量的根管長度預(yù)彎并疏通根管，1%次氯酸鈉溶液大量沖洗，防止堵塞和碎屑推出根尖孔。

1.3.2.3 根管預(yù)備及根管充填：根測儀測量工作長度，鎳鈦開口銼無阻力開擴(kuò)根管口，將沖洗液充滿根管，10# K銼再次疏通直至順滑后，冠向下法鎳鈦機(jī)擴(kuò)預(yù)備根管，超聲蕩洗，干燥根管，氫氧化鈣封藥1～2周無癥狀后，熱牙膠垂直加壓充填根管，牙髓炎患者樹脂充填或冠部修復(fù)，根尖周炎患者玻璃離子水門汀暫充填。X線片偏移投照評估根充質(zhì)量，必要時(shí)CBCT評估。綜合CBCT觀察和顯微鏡下實(shí)際操作，按Vertucci法記錄根管分型[2]。CBCT判斷變異根管根充效果見圖4～5。

1.4 療效評定

1.4.1 疏通成功率評價(jià)：疏通至工作長度，無并發(fā)癥，視為成功；未疏通至工作長度，或有并發(fā)癥，視為失敗。

1.4.2 治療成功的指征[3]：患者無癥狀，咀嚼功能正常；牙周組織健康；0.5～2年復(fù)查X線片顯示根尖骨質(zhì)完全修復(fù)或根尖病損范圍逐漸縮?。还诓砍涮钗锘蛐迯?fù)體完好。

2" 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：83顆患牙，成功尋及并疏通變異根管80顆，成功率達(dá)96.4%。在3例失敗病例中，1例右上第一磨牙在探尋MB2過程中根管彎曲側(cè)出現(xiàn)帶狀穿孔，在根備完成即刻MTA修補(bǔ)，定期觀察6個(gè)月無癥狀一直無不適，X線檢查無異常，行CAD/CAM高嵌體修復(fù)，2例因根管彎曲鈣化未疏通至根尖，所有患者完成0.5～2年復(fù)查，根尖周炎患牙逐漸愈合，牙髓炎患牙未出現(xiàn)異常。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，62歲，27根管治療后冠修復(fù)6個(gè)月出現(xiàn)咬物疼痛，逐漸加重，拆除舊義齒后，拍攝CBCT，見MB2遺漏，去除原充填體，顯微鏡下超聲ET20去除MB偏腭側(cè)、偏近中鈣化物，尋及MB2，鎳鈦預(yù)備，氫氧化鈣封藥1周后，患者癥狀完全消除，熱牙膠根充，GIC暫充填，術(shù)后復(fù)查根尖周骨質(zhì)密度逐漸增高后重新冠部修復(fù)。見圖6。

2.2.2 病例2：某女，19歲，44根管治療后一直咬合不適，時(shí)有隱痛，CBCT見根管為Ｖ型（1-2），分叉位置在距離根尖４mm處，顯微鏡下ET４0、ET25暴露舌側(cè)根管口，患牙工作長度極長，加長鎳鈦器械不能達(dá)到根管全長，與患者協(xié)商后，同意降低牙冠高度，全程顯微鏡下預(yù)備與根充，經(jīng)6個(gè)月復(fù)查無癥狀后全冠修復(fù)，冠修復(fù)后21個(gè)月復(fù)查無異常。見圖7。

3" 討論

本組病例均為初次治療失敗，經(jīng)充分溝通同意接受顯微根管再治療，除1例早期病例因彎曲明顯，在探尋MB2過程中發(fā)生帶狀穿孔，及時(shí)MTA修補(bǔ)，2例根管因鈣化彎曲明顯未疏通至根尖，姑息充填，其余病例均能定位額外根管并成功疏通，經(jīng)2年復(fù)查，治療效果穩(wěn)定。

本組病例中發(fā)現(xiàn)初次治療失敗原因主要是遺漏根管和根備不充分、根充不致密，而變異根管的發(fā)生和對髓腔形態(tài)認(rèn)識不足是根管遺漏的主要原因，根管越復(fù)雜，清除感染難度就越大，根管系統(tǒng)內(nèi)有一些隱匿區(qū)域，如額外根管、根管狹區(qū)、帶狀根管等，靠手感和猜測遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療的要求，CBCT空間分辨率高，可從三維方向多層次觀察髓腔和根管形態(tài)、精確度高，在尋找變異根管、疏通鈣化根管方面有獨(dú)特優(yōu)勢，通過橫斷面可觀察到患牙的根管數(shù)量，利用與已知根管的位置關(guān)系可判斷變異根管的位置和數(shù)量，在矢狀面和冠狀面可測量變異根管的鈣化物厚度以及根管長度和彎曲方向，本組病例中，CBCT在術(shù)前診斷、術(shù)中指引、術(shù)后評估方面均顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢，使術(shù)者做到“心中有數(shù)”。而顯微鏡下的放大和照明作用將治療變得“可視化”[4]，避免了盲目尋找和清理不徹底，CBCT和顯微鏡結(jié)合使用更能將其優(yōu)勢擴(kuò)大，為醫(yī)生提供了可靠的參考。超聲工作尖形態(tài)細(xì)長，鏡下操作時(shí)不阻擋視野，能夠精準(zhǔn)去除鈣化物及根管內(nèi)容物，可保留更多健康的牙本質(zhì)，對于彎曲側(cè)的組織要小心去除，避免穿孔，若發(fā)生穿孔須及時(shí)用MTA或iRoot修補(bǔ)。疏通極細(xì)小彎曲的額外根管時(shí)，避免用蠻力，檢查小號銼尖端是否有變形，及時(shí)更換新銼，按銼號依次擴(kuò)大成形根管，避免器械分離。顯微鏡下可全程觀察機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的清理效果，根充時(shí)可觀察這些隱匿區(qū)域能否被嚴(yán)密充填，達(dá)到杜絕根管系統(tǒng)再感染的目的，對于分叉較低的根管，根充時(shí)在顯微鏡下先分別將分叉以下的根管部分嚴(yán)密充填，攜熱器燙斷垂直加壓，再用熱牙膠層層回填。

近年來，越來越多的學(xué)者采用CBCT進(jìn)行根管系統(tǒng)的研究[5]。由于樣本數(shù)量、CBCT分辨率差異等原因，目前報(bào)道的中國人上頜第二磨牙的發(fā)生率為13.87%～32.3%，而上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率高達(dá)30.88%～67.8%[6-8]，上頜磨牙治療過程中應(yīng)把尋找MB2作為常規(guī)操作，有意識地去尋找。MB2的根管類型較常見的為Ⅱ型（2-1）和Ⅳ型（2-2）[9]。上頜磨牙牙根數(shù)以三根多見，上頜第二磨牙牙根形態(tài)的變異率高，出現(xiàn)三根牙的比例為69.0%～93.1%，據(jù)研究其出現(xiàn)單根、兩根及四根的概率均較上頜第一磨牙高，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意[10]。本組根管再治療病例中上頜第二磨牙有2例均為腭側(cè)為雙根管，MP或DP遺漏造成根尖周炎，在尋及遺漏的額外腭側(cè)后癥狀消除，復(fù)查根尖周低密度影消失。在下頜磨牙的研究中，有大量學(xué)者研究了近中中央根管（MMC）的發(fā)生率，因研究的方法、樣本數(shù)量、技術(shù)水平、儀器設(shè)備等不同，所以結(jié)果有較大差異，據(jù)文獻(xiàn)檢索中國學(xué)者對MMC的發(fā)生率研究結(jié)果為1.9%～24.0%[11]。本組病例中有5例為MMC遺漏，有根尖周炎癥狀，成功尋及并疏通，經(jīng)顯微根管治療后癥狀消除。

Vertucci FJ等[2]采用透明牙法在對恒前牙進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)上前牙均為I型。江曉菲等[12]通過對3 600顆上、下頜恒前牙的CBCT觀察發(fā)現(xiàn)，上頜恒前牙未發(fā)現(xiàn)根管和牙根變異，下頜恒前牙根管變異率為9.16%，以Ⅲ型變異為主。下頜中切牙以Ⅱ型和Ⅲ型為主，研究中首次發(fā)現(xiàn)下頜側(cè)切牙中出現(xiàn)V型。下頜尖牙也可見V型，少量Ⅱ、Ⅳ型，而Ⅲ型所占比偏高。本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)1例上頜中切牙在粗大根管的腭側(cè)另有一額外獨(dú)立根管，位置較隱蔽，經(jīng)鎳鈦預(yù)備后中下段與粗大的唇側(cè)根管融合，上段仍有牙本質(zhì)相隔。其中4例下頜前牙變異根管中，有3例為V型，1例為Ⅲ型。對于一些變異率低的恒牙，臨床也應(yīng)注意尋找，避免遺漏造成治療失敗。下頜前磨牙根管形態(tài)復(fù)雜多變，王家柱等[13]通過對1 040顆下頜第一前磨牙的CBCT觀察發(fā)現(xiàn)，單根牙1 022顆，雙根牙僅18顆，而對根管的觀察發(fā)現(xiàn)單根管697顆（67.2%），多根管的牙齒有343顆（32.98%）。研究發(fā)現(xiàn)CBCT軸面觀可見C型根管、一根三根管、二根三根管等8種類型，并且發(fā)現(xiàn)雙側(cè)牙根及根管存在不對稱性，不對稱病例達(dá)22.12%。楊綠麗等[14]經(jīng)研究也發(fā)現(xiàn)下頜第一前磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，雖最常見為單牙根單根管，然而也存在多種變異情況，變異根管的發(fā)生率24%～75%，因此下頜第一前磨牙根管治療失敗率高，研究發(fā)現(xiàn)其C形根管的構(gòu)型中，C3型分布最多（71.0%），其次是C2型（15.9%）和C1型（13.1%），這類根管在中下段最容易造成根管遺漏，盲目操作往往分不清在哪個(gè)根管分叉內(nèi)，造成根管預(yù)備后遺留死腔，甚至器械分離，因此，借助顯微鏡的放大和照明作用、超聲器械的探查以及CBCT術(shù)前、術(shù)中指引，并配合優(yōu)質(zhì)的化學(xué)預(yù)備等措施，可大大提高此類根管的成功率。

綜上，每個(gè)病例的治療難點(diǎn)不同，醫(yī)生在制定治療方案前應(yīng)對患牙的治療難度有充分評估，認(rèn)真分析X線片，CBCT在臨床不作為常規(guī)檢查手段，但在Ｘ線片不能明確診斷時(shí)，CBCT可輔助診斷和定位變異根管口。因高難度病例治療差錯發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)大，若遇此類病例，術(shù)前必須有充分的準(zhǔn)備，并與患者做良好的溝通，力求取得滿意的效果。

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[收稿日期]2022-07-25

本文引用格式：徐西紅，于英杰，馮穎.顯微超聲技術(shù)結(jié)合CBCT診治恒牙變異根管的臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：149-153.