[摘要]目的：探討強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部雀斑的效果及對皮膚屏障功能影響。方法：選取2019年4月-2021年9月于筆者醫(yī)院接受激光治療的120例面部雀斑患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各60例，對照組給予單純調(diào)Q激光治療，觀察組給予強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療，比較兩組臨床療效、VISIA皮膚圖像分析指標(biāo)、皮膚光澤度與彈性、皮膚屏障功能以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組色素斑、皺紋、紋理、毛孔、卟啉沉淀評分低于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組皮膚光澤度與彈性改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；皮膚經(jīng)表皮水分丟失量低于對照組，角質(zhì)層含水量高于對照組（P＜0.05）；兩組瘢痕、丘疹、水皰發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組色素沉著發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部雀斑效果優(yōu)于單純調(diào)Q激光治療，且相對于單純調(diào)Q激光，聯(lián)合治療對面部色斑和皮膚光澤度及彈性的改善效果更優(yōu)，可降低色素沉著發(fā)生風(fēng)險，增強(qiáng)皮膚屏障功能。

[關(guān)鍵詞]面部雀斑；調(diào)Q激光；強(qiáng)脈沖光；美容效果；皮膚屏障功能

[中圖分類號]R758.4+3" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0115-04

Effect of Intense Pulsed Light Combined with Q-Switched Laser in the Treatment of Freckles and Its Influences on Skin Barrier Function

MENG Qi1，ZHOU Yani2，ZHOU Tongkui1，LIU Xiaofeng1，GONG Mengtong1，ZHAO Lina1

（1.Department of Plastic Surgery， 2.Department of Dermatology，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，Jiangsu，China）

Abstract： Objective" To explore the cosmetic effect of Intense pulsed light combined with Q-switched laser in the treatment of freckles and its influences on skin barrier function. Methods" A total of 120 patients with freckles undergoing laser treatment in the hospital were enrolled between April 2019 and September 2021. They were randomly divided into observation group and control group， 60 cases in each group. The control group was only given Q-switched laser treatment， while observation group was given Intense pulsed light combined with Q-switched laser treatment. The clinical curative effect， VISIA skin image analyzer indexes， skin gloss and elasticity， skin barrier function and adverse reactions were compared between the two groups. Results" The clinical curative effect in observation group was better than that in control group （P＜0.05）. After treatment， scores of pigment spots， wrinkles， texture， pores and porphyrin deposition in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）， and improvement of skin gloss and elasticity was better than that in control group （P＜0.05）. After treatment， transepidermal skin water loss in observation group was less than that in control group， and water content in stratum corneum was more than that the control group （P＜0.05）. The difference in incidence of scars， papules and blisters between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. The incidence of pigmentation in observation group was lower than that in control group （P＜0.05）. Conclusion" The curative effect of Intense pulsed light laser combined with Q-switched laser is better than that of Q-switched laser alone on facial freckles. Compared with the latter， the former has better improvement effect on facial stains， skin gloss and elasticity， which can reduce pigmentation risk and enhance skin barrier function.

Key words： freckle; Q-switched laser; intense pulsed light; cosmetic effect; skin barrier function

面部雀斑是常見于面部的較小黃褐或褐色色素沉著斑點，屬于常染色體顯性遺傳，患者往往有家族史，性別分布上呈現(xiàn)女多男少，皮損于面部等暴露部位最為常見，皮損直徑5 mm以下，且邊緣較為清晰，斑點呈現(xiàn)孤立不融合狀態(tài)，數(shù)目和大小不一，和日曬具有明顯關(guān)系[1]。既往面部雀斑治療措施中化學(xué)剝脫、液氮冷凍或電離子治療等療效不佳，且易引發(fā)各種并發(fā)癥[2]。激光治療面部雀斑基于光熱效應(yīng)吸收皮膚中的黑色素，短時間內(nèi)瞬間爆破，擊碎黑色素顆粒，之后經(jīng)機(jī)體新陳代謝排出，達(dá)到淡化或消除斑點的效果。調(diào)Q激光穿透深，色素顆粒爆破力強(qiáng)，對色素的清除更為徹底，適用于包括眼周在內(nèi)的不適宜通過大光斑治療的區(qū)域[3]。強(qiáng)脈沖光改善皮膚光老化不均勻色素改變療效理想，消除患者面部雀斑的同時具有一定程度的去皺和嫩膚效果。本研究將強(qiáng)脈沖光、調(diào)Q激光聯(lián)合應(yīng)用于面部雀斑治療，旨在為臨床提供參考，報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年4月-2021年9月于筆者醫(yī)院接受激光治療的120例面部雀斑患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組男4例，女56例；年齡18～42歲，平均（29.75±5.66）歲；病程4～22年，平均（10.16±2.09）年；皮損分布部位：鼻部19例，雙側(cè)面頰32例，全面部9例。對照組男3例，女57例；年齡18～41歲，平均（28.93±4.91）歲；病程5～21年，平均（10.71±2.14）年；皮損分布部位：鼻部20例，雙側(cè)面頰30例，全面部10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床皮膚病學(xué)》面部雀斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，皮損分布在鼻部、面頰或全面部；②年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚外傷、黃褐斑、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎等；②處于日光皮炎急性期或正服用光敏藥物；③近期接受曝曬或手術(shù)完成后不能避免曝曬者；④瘢痕體質(zhì)或有異常色素沉著病史；⑤治療區(qū)域皮膚伴活動性感染；⑥近1年內(nèi)接受過化學(xué)剝脫換膚術(shù)或連續(xù)使用美白祛斑產(chǎn)品；⑦近1年內(nèi)接受過面部整形、注射美容、機(jī)械磨削等治療者；⑧心臟起搏器安置或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；⑨孕婦及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組：對照組給予單純調(diào)Q激光治療。采用調(diào)Q激光治療儀（重慶京渝），波長532 nm。疼痛耐受性差者，可于治療前使用復(fù)方利多卡因乳膏外涂封包1 h進(jìn)行表面麻醉，若面積較大則封包時間在2 h以上。根據(jù)患者性別、年齡、膚色、皮損部位、大小及顏色以及個體光反應(yīng)差異，首先選擇低能量密度進(jìn)行2～3個光斑測試，調(diào)整參數(shù)至最佳，手柄垂直照射皮損，輸出光斑直徑2～3 mm、脈沖頻率1～2 Hz、能量密度1.5～3 J/cm2，以皮損即刻呈灰白色作為治療的終點。對于眼周、口周、前額等部位，則降低能量密度；皮損顏色深或患者膚色深時，降低能量密度。治療后予以冰袋冷敷15 min，術(shù)后注意防曬保濕。1個月再后進(jìn)行第2次加強(qiáng)治療，共治療1～3次，根據(jù)患者病情予以調(diào)整。

1.3.2 觀察組：觀察組給予強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療。強(qiáng)脈沖光治療：色斑顏色深者選擇波長570 nm，脈寬10～12 ms、能量密度16～18 J/cm2；色斑顏色淺者選擇波長550 nm，脈寬10～12 ms、能量密度7.2～10.2 J/cm2。行強(qiáng)脈沖光治療后再次清潔面部后對眼周、鼻周、口周及治療無較好反應(yīng)的皮損進(jìn)行調(diào)Q激光治療。治療參數(shù)：波長532 nm，脈寬＜10 ns，標(biāo)準(zhǔn)垂直光斑面積為2～3 mm2，重復(fù)頻率1～5 Hz，能量密度70～120 mJ/cm2，可根據(jù)患者皮膚及皮損調(diào)整波長、脈寬、能量密度，1次/月，共治療1～3次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價：所有患者均于治療前及治療后3個月，在相同攝影環(huán)境下進(jìn)行影像資料采集，由同一醫(yī)師進(jìn)行療效評估。治愈：雀斑顏色變淡顯著甚至完全消失或數(shù)量減少90%及以上；顯效：雀斑顏色變淡明顯或數(shù)量減少≥50%且＜90%；有效：雀斑變淡或數(shù)量減少≥10%且＜50%；無效：雀斑顏色變化不明顯或數(shù)量減少10%以下[5]。有效率=（治愈＋顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 VISIA皮膚圖像分析儀各項指標(biāo)變化：于治療前和治療后3個月分別進(jìn)行評價，清潔面部，15 min后，以VISIA皮膚圖像分析儀拍攝患者面部雙側(cè)45°斜位圖像，選擇偏振光與標(biāo)準(zhǔn)白色光源圖像，比較患者治療前后色素斑、皺紋、紋理、毛孔、卟啉沉淀水平。

1.4.3 皮膚光澤度與彈性：于治療前和治療后3個月分別進(jìn)行評價，采用Glossymeter SEM575檢測皮膚光澤度，數(shù)值越高則光澤度越好；采用Cutometer MPA580檢測皮膚彈性，R2數(shù)值與1越接近代表彈性越好。

1.4.4 皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)：于治療前和治療后3個月檢測患者皮膚屏障功能，在無陽光直射、無風(fēng)條件下進(jìn)行，溫度控制在22℃～24℃、濕度40%～60%，通過Courage-khazak皮膚測試儀測定角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮水分丟失量（TEWL）、表皮皮脂含量，測量3次，取平均值。

1.4.5 安全性評價：比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括瘢痕、丘疹、水皰、色素沉著等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0，計量資料（xˉ±s）組間比較采用獨立樣本t經(jīng)驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組臨床療效等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率96.67%高于對照組的86.67%（P＜0.05）。見表1。觀察組治療前后典型病例照片見圖1。

2.2 兩組VISIA各項指標(biāo)比較：兩組治療前VISIA皮膚圖像分析儀指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后色素斑、皺紋、紋理、毛孔、卟啉沉淀評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組皮膚光澤度與彈性比較：兩組治療前皮膚光澤度與彈性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后皮膚光澤度與彈性均較治療前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較：兩組治療前皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后皮膚TEWL水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，角質(zhì)層含水量均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組瘢痕、丘疹、水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組色素沉著發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

3" 討論

面部雀斑皮損部基底層黑素細(xì)胞體積大，樹枝狀突長且多，黑素細(xì)胞數(shù)目未增多，胞內(nèi)黑素小體增加，基底部細(xì)胞內(nèi)黑素顆粒數(shù)目明顯增加[6-7]。

本研究選擇調(diào)Q激光532 nm波長照射皮膚組織，促使黑素小體充分吸收能量，破壞、瓦解黑素小體，經(jīng)皮膚新陳代謝和血液淋巴循環(huán)代謝排出，以消除雀斑[8-9]。強(qiáng)脈沖光治療原理在于選擇性光熱作用，激光穿透皮膚后，被皮膚組織中色素團(tuán)和血管內(nèi)血紅蛋白選擇性吸收，在對正常組織不造成破壞的前提條件下，破壞擴(kuò)張血管、色素團(tuán)，達(dá)到相應(yīng)治療效果，因此強(qiáng)脈沖光在祛除面部雀斑的同時還具有嫩膚與美白作用[10]。

本研究顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部雀斑效果優(yōu)于單純調(diào)Q激光治療，分析原因，調(diào)Q激光較強(qiáng)脈沖光色素基團(tuán)能量吸收率高，色素破壞完全，除光熱作用外還具有光聲效應(yīng)，對直徑小的色素基團(tuán)破壞能力強(qiáng)，但如若面部存在大量雀斑皮損，調(diào)Q激光易出現(xiàn)遺漏；而強(qiáng)脈沖光具有較大的光斑，光斑呈長方形，易完成平整區(qū)域大片顏色較深皮損治療，出現(xiàn)遺漏的概率較小[11]。因此，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療中，首先通過強(qiáng)脈沖光對顏色較深雀斑斑點以及面頰平整區(qū)域大面積斑點展開治療，觀察面部斑點反應(yīng)；對于口周、眼周、鼻周和對強(qiáng)脈沖光反應(yīng)較差的色素斑點予以調(diào)Q激光治療，盡可能利用兩種儀器優(yōu)勢，對雀斑進(jìn)行全面治療，效果優(yōu)于單純調(diào)Q激光治療。

VISIA皮膚檢測儀可對皮膚表層色素斑、紋理、皺紋、毛孔、卟啉沉淀等特征進(jìn)行定量分析，其中色素斑代表棕色、紅色皮損；紋理衡量膚色均勻度和平滑度；皺紋指皮膚上犁溝、折疊、皺褶，和皮膚彈性降低有關(guān)，日曬會增加；毛孔是汗腺與皮脂腺導(dǎo)管開口；卟啉是細(xì)菌代謝物，會堵塞毛孔。面部皮膚老化是全方位過程，從斑點生成到皺紋產(chǎn)生，從紋理粗糙到毛孔粗大，共同作用導(dǎo)致皮膚老化。本研究中，觀察組VISIA皮膚圖像指標(biāo)色素斑、紋理、皺紋、毛孔、卟啉沉淀改善優(yōu)于對照組，說明調(diào)Q激光的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用強(qiáng)脈沖光，有利于改善患者面部老化，強(qiáng)脈沖光可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生以及膠原合成、減少黑素小體數(shù)量、閉塞微小血管，促進(jìn)真皮重塑以及色素斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張消退，達(dá)到肌膚年輕化目的。此外本研究顯示觀察組皮膚光澤度與彈性亦優(yōu)于對照組，兩者均對患者膚質(zhì)存在明顯改善作用，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，Gao L等[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論。強(qiáng)脈沖光、調(diào)Q激光均利用選擇性光熱解以及黑素吸收短波長原理，將黑色素瓦解為小顆粒經(jīng)代謝排出，對膠原纖維造成損傷，促進(jìn)膠原纖維再生，改善真皮結(jié)構(gòu)，兩者聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用，與此同時，強(qiáng)脈沖光通過強(qiáng)脈沖光進(jìn)一步減少MMP表達(dá)水平來抑制膠原蛋白降解，促進(jìn)膠原纖維重塑和新的膠原蛋白形成，最終達(dá)到嫩膚目的，效果顯著。皮膚屏障功能通常指表皮尤其是角質(zhì)層對外界刺激的物理或機(jī)械性屏障作用，完好的皮膚屏障對于機(jī)體水分保持、微生物感染防御、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)、體溫和代謝維持等環(huán)節(jié)均發(fā)揮重要作用[13]。本研究比較兩組治療前后皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)變化，結(jié)果顯示對照組治療后表皮水分丟失量明顯減少，角質(zhì)層含水量明顯升高，有利于皮膚屏障的修復(fù)，調(diào)Q激光治療后，患者局部微循環(huán)障礙改善，表皮細(xì)胞更新及細(xì)胞凋亡接近正常水平。Rachidi S等[14]研究顯示強(qiáng)脈沖光治療后即刻皮膚水分減少。本研究顯示觀察組治療后皮膚屏障功能較治療前改善，且效果優(yōu)于對照組，強(qiáng)脈沖光可進(jìn)一步提高患者角質(zhì)層含水量，不同于上述研究結(jié)果，這可能由于治療時的光熱作用產(chǎn)生的熱效應(yīng)和表皮輕微熱損傷導(dǎo)致水分流失，但隨著表皮自然更替與修復(fù)，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、新生膠原的合成增加，皮膚含水量增加。對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組色素沉著發(fā)生率低于對照組，調(diào)Q激光治療色素沉著發(fā)生原因可能在于對于面部雀斑較多者，調(diào)Q激光致部分表皮破壞，色素細(xì)胞與淺表小血管受損，炎癥介質(zhì)生成導(dǎo)致色素沉著，而強(qiáng)脈沖光治療后炎癥反應(yīng)較輕，色素沉著少，同時強(qiáng)脈沖光對靶組織形成選擇性熱作用，選擇性破壞氧合血紅蛋白、黑色素顆粒，刺激纖維細(xì)胞膠原蛋白的合成與分泌，色素細(xì)胞吸收光能、被轉(zhuǎn)化的熱能破壞后被淋巴細(xì)胞等吞噬代謝，從而緩解色素沉著。強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光先用強(qiáng)脈沖光將大部分雀斑破壞，然后使用調(diào)Q激光對少部分斑點進(jìn)行加強(qiáng)治療，如眼周斑點，降低色素沉著發(fā)生率。

綜上，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部雀斑效果明顯且優(yōu)于單純調(diào)Q激光治療，相對于單純調(diào)Q激光，聯(lián)合治療對面部色斑和皮膚光澤度及彈性的改善效果更優(yōu)，可降低色素沉著發(fā)生風(fēng)險，增強(qiáng)皮膚屏障功能。

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[收稿日期]2022-05-26

本文引用格式：孟琪，周婭妮，周同葵，等.強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部雀斑的效果及對皮膚屏障功能的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：115-118.