[摘要]目的：探討基于經(jīng)絡學理論的面部穴位注射對眼部美容的可行性。方法：回顧性分析2021年8月-2022年8月于筆者醫(yī)院要求進行眼部美容的16例就醫(yī)者的治療情況。對其魚腰、絲竹空、攢竹、陽白、下關、頭維等穴位進行注射交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉，比較就醫(yī)者治療后即刻和治療后6個月的滿意度、醫(yī)師面部綜合評估評分及眼距縱橫比矯正程度，分析面部穴位注射方式在眼部美容的應用價值。結(jié)果：就醫(yī)者在治療過程中的疼痛感不顯著，且無明顯不良反應。治療后6個月，就醫(yī)者滿意度自評中恢復效果、周圍反饋、誤工情況以及滿意程度均優(yōu)于治療后即刻，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。醫(yī)師對就醫(yī)者治療后6個月的神態(tài)評估、改善程度以及整體質(zhì)量評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；且面部穴位注射矯正后就醫(yī)者眼距縱橫比（0.61±0.03）明顯高于術前（0.42±0.07），提示治療后就醫(yī)者面部綜合狀態(tài)明顯改善。結(jié)論：基于經(jīng)絡學理論的穴位注射對眼部美學效果良好，具有一定的科學性和創(chuàng)新性，值得在眼部美容中推廣應用。

[關鍵詞]中醫(yī)美容；經(jīng)絡學理論；穴位注射；眼部美容；療效

[中圖分類號]R245.3" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2023）12-0086-06

Application of Facial Acupoint Micro Plastic Injection to Eye Cosmetology Based on Meridian Theory

LYU Ruihong1，PAN Baohua1，WANG Junjie2，ZHANG Fusheng3，LIU Chengsheng2，WANG Shiping4

（1.Chongqing Huamei Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400015，China; 2.Department of Plastic Surgery，the Third People's Hospital Directly under Henan Province，Zhengzhou 450000，Henan，China; 3.Jinan Mejira Medical Cosmetic Clinic，Jinan 250000，Shandong，China; 4.Xi'an Huamei Aesthetic and Plastic Hospital，Xi'an 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the feasibility of facial acupoint injection based on meridians theory for eye cosmetology. Methods" A retrospective analysis was conducted on 16 patients who sought eye beauty treatment at the author's hospital from August 2021 to August 2022. Facial injections of cross-linked sodium hyaluronate were performed at acupoints such as Yuyao， Sizhukong， Zanzhu， Yangbai， Xiaguan， and Touwei. The satisfaction， physician's comprehensive facial evaluation score， and the degree of correction of the eye distance ratio were compared between immediately after treatment and 6 months after treatment to analyze the application value of facial acupoint injection for eye beauty. Results" Patients did not experience significant pain during the treatment process， and no obvious adverse reactions were observed. After 6 months of treatment， patients' self-evaluated satisfaction， recovery effect， feedback from surrounding individuals， work interruption， and satisfaction level were all superior to those immediately after treatment， with statistically significant differences （P＜0.05）. Physicians' evaluations of the patients' facial expressions， improvement degree， and overall quality after 6 months of treatment were significantly higher than those before treatment， with statistically significant differences （P＜0.001）. Furthermore， the eye distance ratio of patients after facial acupoint injection correction （0.61±0.03） was significantly higher than before treatment （0.42±0.07）， indicating a significant improvement in the overall facial status of the patients after treatment. Conclusion" Acupoint injection based on meridian theory has shown good aesthetic effects for the eyes， demonstrating both scientific and innovative characteristics， and is worth promoting in the field of minimally invasive eye beauty.

Key words： traditional Chinese medicine beauty; meridian theory; acupoint injection; eye cosmetology; curative effect

眼居五官之首，作為人體最精巧和完善的感覺器官，既是人容貌的中心和重要標志，作為人們交流的重要部位，在視覺上還可有效凸顯出人的內(nèi)在和外在美的重要特征。但隨著年齡的增加，眼周會由于韌帶的松弛導致對重力作用的反作用力減少，眼部皮膚逐漸失去彈性，開始出現(xiàn)松弛，繼而出現(xiàn)皮質(zhì)老化、外眥下垂、眉下移、上瞼皮膚下垂等，影響面部整體美觀[1-2]隨著醫(yī)學整形技術日趨成熟和普及，越來越多的就醫(yī)者選擇通過醫(yī)學美容手段改善眼部美觀，如去皮重瞼手術、切眉、提眉術等開放性整形美容手術方法，但開放性整形美容手術方法存在創(chuàng)傷性較大，恢復期較長，應用具有一定局限性[3]。近幾年，微整形手術因創(chuàng)傷性小、安全性高、術后恢復快等優(yōu)點被更多就醫(yī)者青睞[4]，基于經(jīng)絡學理論的微整形注射術更是從微整形術中脫穎而出[5]。穴位經(jīng)絡作為針灸學基礎，為中醫(yī)理論的核心部分之一，一直指導著中醫(yī)各科臨床實踐，已被證明為一門科學的理論[6]。面部穴位注射作為一種非手術美容方法，通過在面部穴位注射藥物，可以改善眼部皮膚的質(zhì)地和彈性，減少皺紋和黑眼圈，提亮眼部肌膚。本研究基于經(jīng)絡學理論，多角度評估面部穴位注射用于眼部美容的療效，探討面部穴位注射對眼部美容的應用價值，以期為眼部美容提供一種新的方法和思路。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本研究回顧性分析2021年8月-2022年8月于重慶華美整形外科醫(yī)院進行面部整形的就醫(yī)者一般資料，選取具有明顯的眼部問題，如眼角褶皺、眼皮松弛下垂、目光無神等，對眼部美容手術有明確的需求和期望且自愿參加研究的就醫(yī)者共16例。本次研究選擇就醫(yī)者男女比例為1∶1。就醫(yī)者年齡36～57歲，平均年齡為（47.25±1.60）歲，符合常規(guī)就醫(yī)者的性別和年齡資料。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡30～60歲；②具有眼部皺紋和黑眼圈等眼部美容需求；③自愿參加調(diào)研且依從性較好；④具有良好的心理素質(zhì)和合理的期望，能夠理解并配合治療過程；⑤無過敏史，對本研究藥物和材料無過敏反應；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①孕婦和哺乳期女性；②患嚴重眼部疾病者眼部手術后恢復期，如青光眼、白內(nèi)障、眼部感染等；③患有其他感染性疾病及其他嚴重的心肝腎等系統(tǒng)性疾病者，無法承受手術和恢復過程的風險；④對面部穴位注射有禁忌證，如對注射藥物過敏或有出血傾向等；⑤參與其他美容干預，如同時進行其他面部整形手術或注射美容治療等。

1.3 選穴：面部穴位注射基于中醫(yī)經(jīng)絡理論，并考慮經(jīng)絡走向和眼部局部解剖關系。如可以改善眼瞼下垂、平衡眼周肌肉等作用的魚腰、攢竹、陽白、四白等穴位，可以改善面部血液循環(huán)的頭維穴。本研究涉及的穴位信息詳見表1。

1.4 研究方法：本研究通過分析就醫(yī)者的治療前和治療后6個月的雙側(cè)標準位置照片以及眼距橫縱測量值以及問卷調(diào)查表信息，比較就醫(yī)者滿意度、醫(yī)師面部綜合評估評分及眼距縱橫比矯正程度。

1.4.1 注射材料：①大紅玻尿酸（國械注準20163461809），由交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉顆粒、輕丙基甲基纖維素、磷酸鹽氯化鈉緩沖溶液及注射用水組成，可適用于皮膚皮下淺層至深層之間的填充，改善中重度額部皺紋和中重度鼻唇溝皺紋。②濡白天使針（國械注準20213130460），由交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉、左旋乳酸-7二醇共聚物微球、鹽酸利多卡因、磷酸鹽緩沖體系組成，其中左旋乳酸-乙二醇共聚物微球標示含量為18%。主要適用于真皮深層、皮下淺層及深層注射填充，改善中重度鼻唇溝皺紋。

1.4.2 注射方法：就醫(yī)者保持正坐位。注射前30 min，對就醫(yī)者面部注射區(qū)域及周圍涂抹5%利多卡因凝膠進行表面麻醉，注射前醫(yī)師首先需采用碘伏和75%乙醇提前對就醫(yī)者待注射區(qū)域消毒3遍，然后以銳針注射和鈍針注射相結(jié)合的手法進行，銳針注射采用27G 13 mm銳針頭，以非優(yōu)勢手固定皮膚，優(yōu)勢手進行注射，到達注射點后回抽5 s后，再緩慢推注至有阻力；鈍針注射采用23G 50 mm鈍針，下關穴的入針點在耳垂與側(cè)面頰連接點水平線往前1 cm，頭維穴的入針點在眉尾水平線與發(fā)際線交會處，自入針點導入23 G 50 mm鈍針，在注射穴位附近于皮下層及淺層脂肪室呈扇形穿行制備注射隧道，邊退針邊推藥注射填充材料，以連續(xù)注射的方式進行注射。注射過程中，具體穴位及填充劑的注射量存在差異，理論上同一腧穴左右兩側(cè)注射劑量應相等。其中攢竹、魚腰、陽白和絲竹空4個穴位的注射方法建議在眉尾垂直線往上不超過2 cm的范圍內(nèi)取得入針點，沿眼輪匝肌后方的表淺肌腱膜系統(tǒng)下方（sub-SMAS）、盡量貼近骨膜，輕柔緩慢地以鈍針注射。各穴位具體注射操作步驟及劑量推薦見表2。

1.4.3 術后處理：治療后，醫(yī)師應酌情對穴位注射后的就醫(yī)者進行適度輕柔按摩，協(xié)助填充劑均勻地擴大到目標注射區(qū)域，并針對注射區(qū)域進行適度的冰敷以減輕腫脹，避免出現(xiàn)瘀青和腫痛。此外，囑就醫(yī)者治療后1周內(nèi)應保持注射區(qū)域清潔，盡量避免沾水，飲食應忌辛辣生冷相關食物。同時，面部穴位注射后需要注意休息和保養(yǎng)，避免日曬和刺激性的護膚品。并且提醒就醫(yī)者在治療過程中和隨訪期間，如出現(xiàn)任何不適癥狀，應即刻聯(lián)系醫(yī)師進行處理。

1.5 觀察指標

1.5.1 就醫(yī)者滿意度調(diào)查：采用自身對照的方法進行主觀滿意度問卷評估（Subjective satisfaction questionnaire，SSQ），問卷由筆者醫(yī)院自制，評價就醫(yī)者治療當天和治療后6個月的隨訪滿意度調(diào)查結(jié)果[7]。問卷評估內(nèi)容包括疼痛、不良反應、恢復效果、周圍反饋、誤工情況、改善滿意程度，使用0～5分進行評分，評分隨效果的顯著性逐漸增加，如：①疼痛程度：完全沒有疼痛為0分，到極度疼痛為5分；不良反應的嚴重程度從沒有任何不良反應為0分，到最嚴重的情況為5分。②恢復效果：效果最好為5分，恢復效果極度不理想為0分。③周圍反饋：就醫(yī)者家人朋友對治療效果的反饋良好為5分，治療改善效果極差為0分。④誤工情況：完全不受影響為5分，極度影響工作為0分；⑤改善滿意程度：自評滿意程度最滿意為5分，極度不滿意為0分。

1.5.2 醫(yī)師面部綜合評估：由專業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者面部進行綜合評估，評估時間點為治療當天和治療后6個月。醫(yī)師主要從專業(yè)角度對就醫(yī)者術后的神態(tài)（眼睛開合程度、眼神）、改善程度（就醫(yī)者面部上瞼皮膚松弛程度、魚尾紋及額紋改善情況）、整體質(zhì)量（肌膚質(zhì)地、水腫情況）等進行1～5分綜合評估，評分隨效果的顯著性逐漸增加，5分為最理想，1分為最不理想[8-9]。

1.5.3 眼裂縱橫比：眼睛的大小最主要取決于眼裂的大小，縱向眼裂是指上、下眼瞼之間形成的最大裂隙，橫向眼裂是指左、右眼瞼之間形成的最大裂隙。本研究對就醫(yī)者術前和術后6個月的眼距縱橫比數(shù)據(jù)進行測量計算分析。計算公式如下：眼裂縱橫比=就醫(yī)者上下眼裂寬度/就醫(yī)者左右眼裂長度。測量時需保證就醫(yī)者雙眼自然睜開，額頭呈現(xiàn)平整，避免額肌收縮自主睜大雙眼。見圖1。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理，用（xˉ±s）表示計量資料，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，計數(shù)資料應用χ2檢驗和獨立t檢驗，以P＜0.05為兩組差異具有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 滿意度隨訪結(jié)果：回訪提示，就醫(yī)者治療當天及治療后6個月的疼痛感均不明顯，且不良反應發(fā)生較少。治療后6個月，就醫(yī)者的恢復效果、周圍對反饋、誤工情況以及矯正效果滿意程度評分均高于治療當天，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 醫(yī)師面部綜合評估結(jié)果：結(jié)果顯示治療后6個月，就醫(yī)者的神態(tài)評估、改善程度以及整體質(zhì)量評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表4。

2.3 眼距縱橫比：治療后6個月，就醫(yī)者眼距縱橫比值（0.61±0.26）顯著高于治療前（0.42±0.11），差異有統(tǒng)計學意義（t=9.954，P=0.001）。典型病例如圖2～3，就醫(yī)者穴位注射治療后的眼距縱橫比明顯變大，上瞼皮膚松弛程度顯著改善，魚尾紋及額紋明顯改善，整體面部線條柔和，自然舒展狀態(tài)下的眼部變得更顯年輕化，矯正效果良好。

3" 討論

經(jīng)絡系統(tǒng)既是一個生物信息系統(tǒng)，又是一個物理化學系統(tǒng)，而“穴位”是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細胞而能產(chǎn)生較強生物信息物質(zhì)的匯集點，所以“經(jīng)脈”為“穴位”間具有解剖學結(jié)構(gòu)相連或神經(jīng)傳入接近的筋膜結(jié)構(gòu)[10-11]。中醫(yī)認為脾主運化，脾不健運則水濕內(nèi)停，易導致氣血不足、膚色發(fā)黃，刺激足陽明經(jīng)可改善面部皺紋、紋理、毛孔、彈性及水分。元代眼科專著《原機啟微》論述“眼睫無力，常欲垂閉”時曾寫道“足陽明胃之脈、足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也。七情五賊，總傷二脈。饑飽傷胃，勞役傷脾，戊己既病。則生生自然之體，不能為生生自然之用，故致其病”。眼瞼下垂病位在脾胃，脾經(jīng)與胃經(jīng)互為表里，但脾經(jīng)未直接上升至面部，因此本研究選用足陽明胃經(jīng)上的下關及頭維以及四白等穴位[12]。根據(jù)腧穴主治，選取具有治療眼瞼下垂和改善臉歪眼斜之功效的穴位，如攢竹、魚腰、陽白、絲竹空等[13]。穴位組合的最終確定，還應從經(jīng)絡理論、穴位特點以及臨床經(jīng)驗進行綜合選擇。本研究中主要通過匯總多位從業(yè)資深臨床專家經(jīng)驗，綜合選擇具有較好效果和安全性的穴位。需要注意的是，面部穴位注射是一種特殊的治療方法，需要經(jīng)過專業(yè)培訓和資質(zhì)認證的醫(yī)生進行操作。在研究中選擇穴位時，應遵循相關的倫理和安全規(guī)范，并確保就醫(yī)者的安全和利益。

人體眶部的衰老通常分為皮膚松弛下垂及脂肪萎縮和膠原流失[14-15]。年輕時，眶部組織為抵消重力影響，支持面部結(jié)構(gòu)保持在應有位置，韌帶會產(chǎn)生支持組織的反向力量。隨著年齡的增長，韌帶松弛，對重力的反向作用力相應減少，組織維持力也相應降低，且伴隨眼部脂肪萎縮和膠原流失。中老年階段皮膚松弛、眼角紋、外眥下垂、眉下移、上瞼皮膚下垂等影響眼部美觀的現(xiàn)象也將會隨著年齡而加重。因此，當面部及眶周皮膚老齡化時，瞼外側(cè)皮膚下垂，使雙眼呈現(xiàn)出“疲憊無神”的整體衰老態(tài)。對抗眼部衰老的首要因素應在眶周形成緊致有彈性的皮膚和飽滿的皮下脂肪[16]。因此，基于經(jīng)絡學理論的穴位注射術改善眼部老齡化的第一原則為眼部韌帶及凹陷部位的組織充填，以恢復其容量。本研究通過對耳前、顳部及眉上等相關部位穴位注射大紅玻尿酸和濡白天使針，刺激機體自身的膠原蛋白再生，實現(xiàn)填充效果的同時，也增加皮膚的彈性度和厚度，促使皮膚纖維恢復正常彈性，帶動上瞼皮膚、輪匝肌向上提升，從而對眼周老化、外眥下垂、顳部松弛等進行矯正和改善。下瞼部位在注射大紅玻尿酸后，眼輪匝肌向下收緊并固定于眶外緣骨膜，繼而對松弛的輪匝肌、眶隔筋膜及皮膚進行矯正，并加強下瞼前壁的張力，提緊下瞼。利用提緊肌層力量的方式矯正眼部老化變小符合正常醫(yī)學解剖關系[17]，注射后外觀改善自然且治療效果穩(wěn)定。治療部位皮膚和彈性纖維功能恢復，將重塑眶周部位皮膚、軟組織和肌肉張力，同時通過表淺肌腱膜系統(tǒng)連接，直接或間接牽動眶周相鄰區(qū)域，從整體改善矯正眼部衰老現(xiàn)象，實現(xiàn)通過注射而達快速、簡單且?guī)缀鯚o痛的眼部美容療效[18]。

通過對眶周解剖的進一步相關研究發(fā)現(xiàn)，眶周的血管的分布和走形十分豐富[19]。因此，本研究融入中醫(yī)經(jīng)絡學理論，采用大紅玻尿酸和濡白天使針進行面部穴位注射治療。通過對面部淋巴、神經(jīng)血管和韌帶網(wǎng)絡等結(jié)構(gòu)進行刺激和藥物注射協(xié)同作用改善眼部衰老[20]。由于上瞼的上提主要由上瞼提肌和Müller肌作用，當人為刺激面部交感神經(jīng)引起神經(jīng)興奮時，同樣可引起2～3 mm的上瞼上提，并具有一定的提肌張力的維持效果。路進寶等[21]研究表明，眼周局部針刺手法通過控制針刺的角度、深度及行針的力度、幅度，可以誘發(fā)眼周電位電生理活動，并促進眼周血液循環(huán)。李成等[22]研究發(fā)現(xiàn)，絲竹空向眉頭方向透刺能促進眼周局部血液循環(huán)及改善局部組織營養(yǎng)，改善動眼神經(jīng)功能。在病變局部及鄰近部位選取穴位的方法，是“腧穴所在，主治所在”的體現(xiàn)。攢竹、魚腰、陽白、絲竹空等腧穴可治療眼瞼下垂[23]，甚至可改善臉歪眼斜，達到眼周美容的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學角度中，攢竹、魚腰、陽白、絲竹空等腧穴的深部分別分布有眶上動靜脈、動眼神經(jīng)分支、滑車神經(jīng)、滑車動靜脈，四穴合用可改善眼部及眼周血液循環(huán)，促進動眼神經(jīng)及其支配眼肌的功能恢復[24]?；诮?jīng)絡學理論進行的注射穴位的篩選和合理搭配，可以通過刺激穴位引起眶周皮膚、眶周肌肉及眶肌膜韌帶的提緊[25]。本研究通過面部穴位注射進行眼周美容治療，提緊眶周肌肉及皮膚。使眼部美容不僅局限于表面改善，還深入改善了生物力學與組織功能問題，為眼部整形矯正美容提供了新思路。因此，基于經(jīng)絡學理論的穴位注射的眼部美容手術具有一定的科學性和創(chuàng)新性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，就醫(yī)者在治療過程中的疼痛感不顯著，且并無顯著不良反應，提示對眼部美容的面部穴位注射治療的方式的安全性較為良好。治療后6個月就醫(yī)者自我評價結(jié)果均優(yōu)于治療當天，提示治療效果良好，且就醫(yī)者及其周圍環(huán)境的反饋效果良好。進一步總結(jié)專業(yè)醫(yī)師面部綜合評估結(jié)果，治療后6個月就醫(yī)者的神態(tài)評估、改善程度以及整體質(zhì)量評分均顯著高于治療前，提示采用面部穴位注射治療的方式進行眼部美容的效果顯著，此結(jié)果與就醫(yī)者自評結(jié)果一致。

就醫(yī)者治療后6個月的眼距縱橫比值（0.61±0.26）顯著高于治療前眼距縱橫比值（0.42±0.11）。就醫(yī)者在經(jīng)過穴位注射治療后的眼距縱橫比明顯變大，上瞼皮膚松弛程度得到顯著改善，魚尾紋及額紋明顯緩解，整體面部線條柔和，自然舒展狀態(tài)下的眼部變得更顯年輕化，矯正效果良好。這可能與面部穴位注射刺激穴位周圍的經(jīng)絡有關，促進經(jīng)絡的暢通，調(diào)節(jié)和平衡身體的氣血運行。經(jīng)絡學認為，經(jīng)絡是人體內(nèi)部氣血運行的通道，與組織器官的功能密切相關。通過刺激穴位周圍的經(jīng)絡，可以促進氣血的流動，調(diào)節(jié)和平衡身體的功能，從而改善眼部皮膚的問題。此外，本研究的就醫(yī)者就診記錄圖片發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)者的面部穴位注射后的眼部肌膚得到較顯著的提亮。這可能與面部穴位注射促進皮膚的新陳代謝有關。面部穴位注射可以增加皮膚的細胞再生和更新，提高皮膚的亮度和透明度。這可能是因為面部穴位注射刺激穴位周圍的經(jīng)絡，調(diào)節(jié)和平衡身體的氣血運行，從而促進皮膚的新陳代謝。且就醫(yī)者均未出現(xiàn)瘢痕遺留、神經(jīng)血管損傷等不良事件，效果符合臨床預期，進一步驗證了面部穴位注射對眼部美容的有效性和安全性。

本研究也存在不足，研究樣本量較小，且僅包括特定人群，普適性還需進一步驗證。研究期限較短，無法評估面部穴位注射的長期效果和安全性，需要進一步開展長期隨訪研究評估面部穴位注射的長期效果和安全性。目前關于面部穴位注射的研究還比較有限，需要進一步探索和確定針對眼部美容的最佳穴位選擇。其次，雖然本研究結(jié)果表明面部穴位注射可以改善眼部皺紋和黑眼圈，但其具體的作用機制尚不清楚。有待此后進一步研究面部穴位注射對皮膚的影響機制，為其臨床應用提供更好的理論依據(jù)。面部穴位注射作為一種非常規(guī)美容方法，未來可進一步探索面部穴位注射與其他美容方法的聯(lián)合應用。

綜上，基于經(jīng)絡學理論的穴位注射對眼部美容的矯正效果顯著，治療后就醫(yī)者眼部外形自然，操作簡便，安全性高，整體面部協(xié)調(diào)性好，在眼部美容方面具有一定的應用潛力，具有較高的推廣價值。但仍可進一步更深入研究和驗證，為面部穴位注射在眼部美容領域的應用提供更加科學和可靠的依據(jù)。

利益沖突：本文作者均聲明不存在利益沖突。

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[收稿日期]2022-11-04

本文引用格式：呂睿纮，潘寶華，王軍杰，等.基于經(jīng)絡學理論的面部穴位注射在眼部美容中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（12）：86-91.