[摘要]目的：觀察自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)肌腱骨質(zhì)外露伴腔隙創(chuàng)面的療效。方法：選擇2020年1月-2022年7月于筆者醫(yī)院就診的創(chuàng)面骨質(zhì)肌腱外露伴腔隙的60例患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，入選患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。所有患者均給予自體真皮移植治療，術(shù)后觀察組給予負(fù)壓引流治療，對(duì)照組給予常規(guī)引流治療。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后瘢痕情況[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]、創(chuàng)面美學(xué)效果及患者滿意度。結(jié)果：術(shù)后，觀察組皮片成活率高于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面總體美觀性、創(chuàng)面與健側(cè)的對(duì)稱性、皮膚顏色的美觀性評(píng)分均高于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)肌腱骨質(zhì)外露伴腔隙創(chuàng)面，可提高皮片成活率，減少瘢痕形成，美學(xué)效果好，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]自體真皮移植；負(fù)壓引流；肌腱外露；骨質(zhì)外露；腔隙性創(chuàng)面；修復(fù)；美觀性

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2023）12-0029-04

Observation on the Curative Effect of Autologous Dermis Grafting Combined with Vacuum Sealing Drainage in Repairing Tendon Bone Exposure with Lacunar Wounds

XU Jianyun，ZHANG Xinhe，MENG Hongyang，LEI Lei，LI Jinhu，XU Xiaolu，CHEN Zhijun，

XIAO Yiwei，YANG Xinlei

（Department of Burn and Plastic Surgery，the 73rd Army Group Hospital of the PLA，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective" To observe the efficacy of autologous dermis grafting combined with vacuum sealing drainage in repairing tendon bone exposure with lacunar wounds. Methods" From January 2020 to July 2022，60 patients with bone and tendon exposure of wounds with Lacunar in the author's hospital were selected as the research objects for prospective study.The selected patients were divided into observation group and control group according to the random number method，with 30 cases in each group.All patients were treated with autologous dermis transplantation.After operation，the observation group was treated with vacuum sealing drainage，and the control group was treated with conventional drainage.The perioperative indicators，postoperative scar condition [vancouver scar scale （VSS）]，wound aesthetic effect，and patient satisfaction were compared between the two groups. Results" After operation，the survival rate of skin graft in the observation group was higher than that in the control group （P＜0.05），and the hospitalization time was shorter than that in the control group （P＜0.05）.At 3 months after operation，the VSS score of the observation group was lower than that of the control group，the overall wound aesthetics，the symmetry of the wound and the healthy side，and the aesthetic score of skin color were higher than those of the control group，and the patient satisfaction was higher than that of the control group，and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion" Autologous dermis grafting combined with vacuum sealing drainage for repairing tendon and bone exposure with lacunar wounds can improve the survival rate of skin grafts，reduce scar formation，have good aesthetic effect，and have high patient satisfaction.

Key words： autologous dermal transplantation; negative pressure device; tendon exposure; bone exposure; lacunar wounds; repair; aesthetics

軟組織損傷是臨床上十分常見(jiàn)的病癥，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為軟組織缺失導(dǎo)致肌腱骨質(zhì)外露并形成腔隙，這種復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)給治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的自體皮瓣轉(zhuǎn)移植皮不僅技術(shù)要求高，而且易造成供瓣區(qū)缺損，存在皮瓣成活率低、感染等治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。為了提高不同創(chuàng)面的治療效果，真皮移植技術(shù)逐漸應(yīng)用于多種復(fù)雜創(chuàng)面，如脛骨前區(qū)骨外露創(chuàng)面、甲床缺損創(chuàng)面等[2-4]。根據(jù)真皮來(lái)源不同，真皮移植可分為人工真皮移植和自體移植，而相較于人工真皮，自體真皮移植具有排異反應(yīng)更低、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更小的優(yōu)勢(shì)[5]。同時(shí)，受創(chuàng)面光滑度及平整性影響，移植真皮與創(chuàng)面之間的間隙以及移植真皮之間的間隙大小也直接影響創(chuàng)面修復(fù)效果，如移植術(shù)后采用常規(guī)引流，上述組織間隙無(wú)法有效減小，一定程度上可能增加創(chuàng)面愈合不良及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。相比于常規(guī)引流，術(shù)后負(fù)壓封閉引流技術(shù)可通過(guò)創(chuàng)造負(fù)壓真空條件進(jìn)一步有效壓縮移植真皮與創(chuàng)面以及移植真皮之間的組織間隙，為創(chuàng)面更好地愈合提供了有利條件[6]，具有十分重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)用于肌腱骨質(zhì)外露伴有腔隙的復(fù)雜性創(chuàng)面的研究甚少。基于此，本研究旨在觀察自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓裝置修復(fù)肌腱骨質(zhì)外露伴有腔隙的復(fù)雜性創(chuàng)面的臨床及美學(xué)效果，以期指導(dǎo)臨床治療。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2022年7月于筆者醫(yī)院就診的創(chuàng)面骨質(zhì)肌腱外露伴腔隙的60例患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，入選患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，臨床表現(xiàn)符合肌腱骨質(zhì)外露腔隙復(fù)雜性創(chuàng)面；②創(chuàng)面面積占總體表面積的30%以下，皮層缺損面積與重建面積不超過(guò)總體表面積的10%；③傷后時(shí)間≤1個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面嚴(yán)重感染者；②創(chuàng)面已發(fā)展為慢性難愈合創(chuàng)面[7]；③合并未有效控制的糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥或嚴(yán)重心、肺、肝功能嚴(yán)重不全者；④供皮區(qū)所在肢體缺損嚴(yán)重，難以提供足夠自體真皮組織者。

1.3 治療方法

1.3.1 創(chuàng)面處理：所有患者入院后均及時(shí)予以清創(chuàng)處理，去除創(chuàng)面壞死組織，保留正常的解剖組織，使用雙氧水、生理鹽水、碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行多次沖洗，確保充分控制感染、創(chuàng)面清潔后進(jìn)行自體真皮移植。

1.3.2 自體真皮移植：使用電動(dòng)取皮刀于創(chuàng)面所在肢體同側(cè)大腿前外側(cè)采集超薄皮片，面積與創(chuàng)面大小相同，不離斷該超薄皮片蒂部，隨后向上翻轉(zhuǎn)皮片并充分暴露真皮層，采用電動(dòng)取皮刀對(duì)真皮層進(jìn)行采集，厚度設(shè)定為0.3 mm，離斷所需真皮組織后對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行止血并原位回植超薄皮片，皮片回植后使用4-0絲線行間斷縫合后覆蓋無(wú)菌敷料加壓包扎供皮區(qū)。將所取真皮組織部分卷起填塞入創(chuàng)面腔隙內(nèi)，其他真皮組織點(diǎn)狀覆蓋于創(chuàng)面其他部位。

1.3.3 引流處理：觀察組采用負(fù)壓封閉引流，將一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（適膚態(tài)，廣東泓志生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20182140880）覆蓋于移植區(qū)后進(jìn)行貼膜封閉，連接負(fù)壓引流裝置（美國(guó)KCI），壓力設(shè)置在120～125 mmHg，術(shù)后每3～4 d拆除負(fù)壓引流裝置及護(hù)創(chuàng)材料，觀察自體真皮存活狀態(tài)，消毒后繼續(xù)同前述方法進(jìn)行負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面愈合。對(duì)照組采用常規(guī)引流方法，使用一次性外科手套自制引流條置于移植區(qū)真皮組織間隙，采用無(wú)菌敷料覆蓋移植區(qū)并加壓包扎，術(shù)后每3～4 d拔除引流條并移除敷料，觀察自體真皮存活狀態(tài)，消毒后繼續(xù)同前述方法進(jìn)行常規(guī)引流，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、皮片成活率及住院時(shí)間。皮片成活率=移植成活皮片/總移植皮片×100%。

1.4.2 瘢痕評(píng)分：術(shù)后1、3個(gè)月，使用VSS[8]評(píng)估兩組患者創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況。該量表主要通過(guò)對(duì)患者的瘢痕色澤（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）、柔軟度（0～5分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕程度越重。

1.4.3 創(chuàng)面美學(xué)效果評(píng)分：術(shù)后1、3個(gè)月，采用筆者自制量表由本院經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。該量表包括創(chuàng)面總體美觀性、創(chuàng)面與健側(cè)的對(duì)稱性以及皮膚顏色的美觀性三個(gè)方面，每個(gè)方面0～100分，評(píng)分越高表示創(chuàng)面美學(xué)效果越好。

1.4.4 患者滿意度：術(shù)后3個(gè)月，采用本院自制的患者滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)估兩組患者的滿意度。該量表總分為100分，評(píng)分90分以上為非常滿意，80～90分為滿意，60～79分為一般，60分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較：兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的皮片成活率高于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者瘢痕評(píng)分比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者創(chuàng)面美學(xué)效果評(píng)分比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的創(chuàng)面總體美觀性、創(chuàng)面與健側(cè)的對(duì)稱性、皮膚顏色的美觀性評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組以上各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的滿意度比較：術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3" 討論

肌腱骨質(zhì)外露伴有腔隙的復(fù)雜性創(chuàng)面臨床上常用皮瓣移植，但皮瓣移植術(shù)中技術(shù)難度相對(duì)較高，且對(duì)供區(qū)的損傷較大，造成部分患者對(duì)此治療方式耐受性較差，在一定程度上影響治療效果[1]。近年來(lái)，真皮移植技術(shù)已被應(yīng)用于各種復(fù)雜創(chuàng)面以及其他修復(fù)性手術(shù)治療中，其可降低供皮區(qū)組織需求，提高移植區(qū)組織成活率[3-4，9-11]。相較于人工真皮，自體真皮具有不存在排異反應(yīng)的巨大優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高移植后組織修復(fù)成活率有積極作用[5]。此外，既往研究表明移植術(shù)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效引流創(chuàng)面分泌物，減輕水腫，降低感染幾率，并促進(jìn)創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)[12-13]。同時(shí)，面對(duì)骨質(zhì)肌腱外露并伴有腔隙的創(chuàng)面而言，采用負(fù)壓吸引可進(jìn)一步減少腔隙內(nèi)填充真皮組織間隙，有利于真皮骨架的形成[14]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組皮瓣的成活率更高，平均住院時(shí)間更短。原因可能是，負(fù)壓裝置進(jìn)行引流可加強(qiáng)移植真皮緊密性，改善創(chuàng)面透氣性、水分，并降低感染風(fēng)險(xiǎn)，因而能促進(jìn)腔隙內(nèi)真皮骨架形成和肉芽組織生成，最終促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的瘢痕評(píng)分顯著低于對(duì)照組。分析原因，采用負(fù)壓引流治療可能通過(guò)促進(jìn)新生血管及真皮的形成，緊實(shí)組織間隙、減輕局部組織水腫，從而減少瘢痕形成及創(chuàng)面局部組織攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，負(fù)壓引流治療在真皮的修復(fù)過(guò)程中對(duì)新生成纖維細(xì)胞具有顯著刺激性作用，進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織的基質(zhì)降解，對(duì)于局部組織的功能恢復(fù)具有積極的意義[15]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者的美學(xué)效果評(píng)分更高，可能與自身真皮組織移植能最大限度降低排異反應(yīng)，同時(shí)采用負(fù)壓引流，能及時(shí)清除炎性因子，縮短真皮組織與創(chuàng)面組織間距離有關(guān)。

綜上，自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)肌腱骨質(zhì)外露伴腔隙創(chuàng)面，可提高皮片成活率，減少瘢痕形成，美學(xué)效果好，患者滿意度高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]侯春林.自體組織移植進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（4）：

[2]段雪敬，王倩，郭秀俠，等.人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（1）：45-48.

[3]陸曉蔚，胡亮，肖貴喜，等.自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)脛骨前區(qū)骨外露創(chuàng)面的臨床研究[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2022，17（1）：54-59.

[4]姚喜州，何縣委，卜曉凡，等.自體真皮移植配合甲板替代物修復(fù)部分甲床缺損的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2021，23（10）：757-759.

[5]Dai C，Shih S，Khachemoune A.Skin substitutes for acute and chronic wound healing： an updated review[J].J Dermatolog Treat，2020，31（6）：639-648.

[6]Agarwal P，Kukrele R，Sharma D.Vacuum assisted closure （VAC）/negative pressure wound therapy （NPWT） for difficult wounds： A review[J].J Clin Orthop Trauma，2019，10（5）：845-848.

[7]Gupta S，Andersen C，Black J，et al.Management of chronic wounds：diagnosis，

preparation，treatment，and follow-up[J].Wounds，2017，29（9）：S19-S36.

[8]沈小鵬，李東.瘢痕防治及其研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2019，13（6）：463-467.

[9]姚玉婷，陳中堅(jiān).人工真皮支架在合并肌腱和（或）骨外露慢性難愈合創(chuàng)面中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2023，35（1）：21-25.

[10]陳健，盧政，謝包根，等.單層型人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：58-61.

[11]段雪敬，王倩，郭秀俠，等. 人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（1）：45-48.

[12]Yu L，Wang Y，Ma D，et al.In-hospital nursing care intervention increasing the effect of vacuum sealing drainage on wound healing： A meta-analysis[J].Int Wound J，2023，20（8）：3371-3379.

[13]Yin XL，Hu L，Li T，et al.A meta-analysis on the efficacy of vacuum sealing drainage combined with autologous platelet-rich plasma in the treatment of Grade 2 and Grade 3 diabetic foot ulcers[J].Int Wound J，2023，20（4）：1033-1041.

[14]宮宇，孫波.負(fù)壓封閉引流治療骨科腔隙創(chuàng)面療效分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2022，34（6）：397-400.

[15]Chen Q，Lu M，Liu X，et al.Comparison of customized vacuum sealing drainage and vacuum sealing drainage in the treatment of diabetic foot ulcers： a retrospective analysis[J].J Orthop Surg Res，2023，18（1）：803.

[收稿日期]2023-01-09

本文引用格式：許建允，張新合，孟紅陽(yáng)，等.自體真皮移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)肌腱骨質(zhì)外露伴腔隙創(chuàng)面的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（12）：29-32.