[摘要]中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的核心，是臨床診療的關(guān)鍵。本文通過分析中醫(yī)臨床思維的內(nèi)涵和重要性、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀及存在的問題、中醫(yī)思維培養(yǎng)思路與方案這三個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)要論述，旨在為建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)臨床思維方案、高校中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)及中醫(yī)教育提供一些思路和方法。

[關(guān)鍵詞]本科教育；中醫(yī)臨床思維；人才培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]G642""""" [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[DOI]：10.20122/j.cnki.2097-0536.2023.12.052

習(xí)近平總書記提出并強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫(kù)的鑰匙。要切實(shí)把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財(cái)富保護(hù)好、發(fā)掘好、發(fā)展好、傳承好?！?/p>

隨著中醫(yī)藥發(fā)展迎來好時(shí)機(jī)，中醫(yī)藥教育及人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新顯得尤為重要。中醫(yī)教育是由教師、學(xué)生、醫(yī)生、患者等多個(gè)要素，以及基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床思維培養(yǎng)、實(shí)踐操作能力提升等多個(gè)階段，相互關(guān)聯(lián)組成的復(fù)雜的整體。中醫(yī)臨床思維與能力培養(yǎng)是多數(shù)中醫(yī)藥院校高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)過程中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，是中醫(yī)診療疾病的關(guān)鍵要素。本文主要從中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的意義、現(xiàn)狀及舉措方面展開論述。

一、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的重要性

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床診治相結(jié)合的橋梁，更是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式過程中的重難點(diǎn)及關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床思維主要包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維，如葉天士所言：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵”。即：首先通過與患者的溝通，采集有效病史信息，四診合參，從而準(zhǔn)確辨病與證；然后通過分析病與證，確定治則與治法；最后開具處方、方藥的過程。中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的目標(biāo)在于如何有依據(jù)的識(shí)別病證、明確治法與用方。

二、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀

培養(yǎng)良好的中醫(yī)臨床思維必須在臨床醫(yī)療實(shí)踐中不斷探索，需要有扎實(shí)牢固的理論基礎(chǔ)，要求學(xué)生把所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等各學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，分析解決患者的切身問題，從而形成中醫(yī)辨證論治的臨床思維能力。

目前，大多數(shù)本科中醫(yī)學(xué)生尚缺乏良好的臨床技能及臨床思維。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)生還不能清晰地認(rèn)識(shí)和反思自身思維不足之處，中醫(yī)思維的認(rèn)知亟需從多個(gè)方面提高。分析當(dāng)前現(xiàn)狀形成的原因主要包括，教育模式過于單一或形式化、學(xué)生知識(shí)碎片化，難以將所學(xué)的理論知識(shí)融會(huì)貫通運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，導(dǎo)致了“學(xué)用分離”的現(xiàn)狀。中醫(yī)學(xué)生走向臨床后面臨的較為突出的難題包括四診資料收集及辯證分析的能力、以及在處方用藥時(shí)照搬課本，缺乏對(duì)患者的個(gè)性化診療，難以解決臨床中患者面臨的復(fù)雜病情和實(shí)際問題[1]。

近年來，各大中醫(yī)院校極其重視并且大力推進(jìn)以中醫(yī)思維培養(yǎng)為理念的教學(xué)方式改革，包括采取了學(xué)生導(dǎo)師制、小班教學(xué)、小組討論、名師工程、案例分析法、PBL教學(xué)、CBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等方式開展教學(xué)，并強(qiáng)調(diào)設(shè)置中醫(yī)經(jīng)典能力等級(jí)考試、中醫(yī)知識(shí)技能競(jìng)賽、全國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)創(chuàng)新大賽等。這些改革均在一定程度上有利于學(xué)生的中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)，而面臨當(dāng)今新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，中醫(yī)思維的培養(yǎng)仍未能形成全面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)思路[2]。

三、如何培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)要形成科學(xué)化、系統(tǒng)化、多層次的中醫(yī)思維培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)復(fù)合型創(chuàng)新性應(yīng)用型人才的目標(biāo)。教育部、衛(wèi)生部等相關(guān)文件指出深化五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革，要以強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力為核心，要更新教育教學(xué)觀念，改革教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與課程體系，創(chuàng)新教育教學(xué)和評(píng)價(jià)考核方法；并提出：“加強(qiáng)醫(yī)教結(jié)合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，增加基層見習(xí)，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)過程管理，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問題的能力”。筆者將從教學(xué)內(nèi)容改革、臨床培養(yǎng)模式、中醫(yī)思維考核等方面簡(jiǎn)單論述。

（一）改革教學(xué)方法

首先要注重學(xué)校教師職能，不管是在學(xué)校的課堂教學(xué)，還是臨床的實(shí)踐教學(xué)都非常重要。教師必須徹底明確中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的過程，并通過構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，積極開展多種教學(xué)方法運(yùn)用，比如結(jié)合基于問題的教學(xué)模式（Problem-based learning，PBL）、或以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、思維導(dǎo)圖法；或考慮采用情景教學(xué)法及標(biāo)準(zhǔn)化病人等，以提高教學(xué)效果及學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力[3]，比如可以采取案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法與情景教學(xué)法相結(jié)合，以一位突發(fā)左側(cè)肢體無力8小時(shí)的患者為例，讓學(xué)生以醫(yī)生的身份去面對(duì)患者及家屬，進(jìn)行問診、查體，并思考如何完善輔助檢查做出診斷及制定初步治療方案，這樣可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，針對(duì)臨床實(shí)際情況，去思考、分析、解決問題，培養(yǎng)他們的臨床診療思維。另外，思維導(dǎo)圖也是非常有效的思維訓(xùn)練工具，可以有效地銜接新、舊知識(shí)理論知識(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)，有利于將知識(shí)融會(huì)貫通和培養(yǎng)臨床思維能力[1]。

（二）臨床教學(xué)培養(yǎng)模式

根據(jù)中醫(yī)臨床思維和實(shí)踐能力的層次性，開展循序漸進(jìn)的序貫式臨床教學(xué)模式。該教學(xué)培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)實(shí)踐認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過程，主要包括學(xué)生臨床辨證思維的形成、臨床辨證思維的運(yùn)用能力、思維能力的鞏固以及升華四個(gè)層面，這四個(gè)階段層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，前后銜接、循序漸進(jìn)的培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床辨證施治的診療思維和臨床實(shí)踐能力。

中醫(yī)的發(fā)展是靠不斷地實(shí)踐發(fā)展起來的，鄧鐵濤教授就提出“臨床實(shí)踐是生命線”，并強(qiáng)調(diào)“實(shí)踐不是做白鼠實(shí)驗(yàn)，白鼠與人不一樣，中醫(yī)是人對(duì)人發(fā)展起來的，人對(duì)人要研究生老病死，靠臨床的觀察來預(yù)防、調(diào)理和治療”。臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重中之重，教學(xué)過程主要包括臨床帶教、教學(xué)查房、病例討論、臨床跟診等多個(gè)方面。臨床帶教是通過現(xiàn)場(chǎng)帶教的講解及臨床指導(dǎo)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐訓(xùn)練，可以有效強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維。教學(xué)查房是臨床教學(xué)中重要環(huán)節(jié)，目的是為了提高學(xué)生中醫(yī)臨床實(shí)踐辨證及思辨能力，包括前期準(zhǔn)備、查房實(shí)踐以及分析討論，強(qiáng)調(diào)始終把辨證論治和整體思想應(yīng)用于教學(xué)查房和臨床實(shí)踐中，使學(xué)生建立穩(wěn)固的中醫(yī)臨床思維根基；比如選取頭痛、胃痞等具有中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢(shì)的病種進(jìn)行臨床教學(xué)查房或病例討論，讓學(xué)生事先熟悉病例，查閱資料完成知識(shí)貯備。在教學(xué)查房或病例討論匯報(bào)過程中，讓學(xué)生完成病史采集及體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出初步診斷依據(jù)及鑒別診斷分析，制定初步治療方案；老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并運(yùn)用經(jīng)典原文進(jìn)行講解、分析，闡述疾病病因病機(jī)，尤其是辨證論治思路以及處方用藥特點(diǎn)，包括辨證依據(jù)和證候分析、君臣佐使的配伍及用藥加減的分析；同時(shí)可結(jié)合最新的研究進(jìn)展及名醫(yī)家治療病證的經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)學(xué)生的興趣及信心，以利于提高學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床辨證論治思維的能力，擁有良好的醫(yī)德等。

臨床跟診是中醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中尤為經(jīng)典的模式，多數(shù)高校基于新時(shí)代下中醫(yī)人才教育目標(biāo)及培養(yǎng)現(xiàn)狀，提出“早臨床、多臨床、跟師臨床”的理念，經(jīng)過反復(fù)研究及實(shí)踐結(jié)果也證實(shí)該方式是建立中醫(yī)臨床思維和培養(yǎng)卓越中醫(yī)藥人才的有效方法和必經(jīng)之路[4]；傳統(tǒng)跟師臨床主要是師帶徒模式、師抄方隨診，老師會(huì)提前要求學(xué)生熟背《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典，在臨證過程中通過對(duì)患者四診資料收集、老師辯證思路及用藥特點(diǎn)及療效反饋，記錄及積累臨床經(jīng)驗(yàn)，形成臨床診療思維。然而，現(xiàn)代中醫(yī)跟診模式也有些弊端：一是學(xué)生應(yīng)付式完成任務(wù)、老師任務(wù)繁忙，師生缺乏溝通；二是學(xué)生經(jīng)驗(yàn)缺乏，捕捉信息不全，難以收集到老師臨床獲取的四診資料；三是學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，不能將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié)，出現(xiàn)“高分低能”的現(xiàn)象[5]。針對(duì)這些現(xiàn)狀，嘗試優(yōu)化跟診模式，如強(qiáng)調(diào)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，打牢臨床跟診基礎(chǔ)；學(xué)校多提供臨床見習(xí)實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，或開設(shè)相關(guān)專題講座，讓學(xué)生提前了解相關(guān)臨床知識(shí)及技能，提高學(xué)生興趣；在臨床帶教跟診中，帶教老師要注意選取的教學(xué)點(diǎn)少而精、重點(diǎn)突出，多與學(xué)生互動(dòng)，做到“帶診-試診-糾診-發(fā)問-深思-總結(jié)”六位一體，盡量多給學(xué)生提供問診及臨床辯證、用藥的實(shí)踐機(jī)會(huì)，點(diǎn)評(píng)學(xué)生診療過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，分析自己臨床診療思路和選方用方原則及藥物加減的依據(jù)，讓學(xué)生在做中學(xué)、學(xué)中做以提高臨床興趣及中醫(yī)文化自信。

（三）中醫(yī)臨床思維考核模式

建立中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)考核模式體系是客觀有效評(píng)價(jià)臨床教學(xué)成果和人才培養(yǎng)質(zhì)量的手段和指標(biāo)，但目前中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練考核手段相對(duì)單一，考核方式較為陳舊，考核體系尚不夠完善，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化評(píng)價(jià)；有的考核內(nèi)容重理論輕實(shí)踐或重西醫(yī)輕中醫(yī)，難以對(duì)中醫(yī)臨床思維進(jìn)行特征性評(píng)價(jià)等等問題。針對(duì)當(dāng)前考核模式的不足，有學(xué)者創(chuàng)新性提出“十結(jié)合原則”指導(dǎo)下的中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練考核模式可供參考，包括“專業(yè)與思政結(jié)合、理論與實(shí)踐結(jié)合、客觀與主觀結(jié)合、過程與終結(jié)結(jié)合、線上與線下結(jié)合、課內(nèi)與課外結(jié)合、院校與師承結(jié)合、單一與交叉結(jié)合、真實(shí)與虛擬結(jié)合、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合”[6]。這些考核模式的結(jié)合，避免刻板或單一化，最終以實(shí)現(xiàn)全面、綜合、創(chuàng)新性綜合分析學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐水平，提升中醫(yī)臨床人才專業(yè)技能水平及高校育人目標(biāo)。

四、結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)臨床思維的建立是當(dāng)今中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式過程中的重難點(diǎn)及核心環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)本科教育的重心。本文通過重點(diǎn)分析中醫(yī)思維培養(yǎng)方法及考核模式改革，希望有利于建立科學(xué)化、系統(tǒng)化、多層次的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)體系及人才培養(yǎng)方案。

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