摘 要：內(nèi)控風險管理是公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成，其不僅關(guān)系公立醫(yī)院經(jīng)營水平，更對其服務(wù)效果具有較大影響。本文從公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理角度出發(fā)，在闡述內(nèi)控風險管理重要性的基礎(chǔ)上，指出公立醫(yī)院存在經(jīng)營風險、財務(wù)風險、醫(yī)療質(zhì)量風險問題，并從內(nèi)控管理角度出發(fā)，對這些內(nèi)控風險問題展開分析，并探究公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險應(yīng)對措施，指出在內(nèi)部控制風險應(yīng)對中，公立醫(yī)院需要構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系環(huán)境，加強公立醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)控制，在此基礎(chǔ)上，需精準實施內(nèi)部控制監(jiān)督評價，加強內(nèi)控環(huán)節(jié)信息管理。期望能有效規(guī)避內(nèi)控風險，助力公立醫(yī)院良性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；風險管理

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險管理的重要性

一方面，當前公立醫(yī)院的運營環(huán)境較為復(fù)雜，這要求在醫(yī)院經(jīng)營及服務(wù)中加強內(nèi)部控制和風險管理，建立科學(xué)完善的內(nèi)控風險控制機制，并實施內(nèi)控管理過程中的風險預(yù)測、分析、評估和控制工作，能實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境的持續(xù)優(yōu)化，這對于公立醫(yī)院的效益控制具有積極作用，有助于公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。另一方面，在過去的經(jīng)營管理模式，公立醫(yī)院本身存在一定的內(nèi)部控制風險，這些風險表現(xiàn)在多個層面，其中經(jīng)營風險、財務(wù)風險、醫(yī)療質(zhì)量風險是公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險的重要內(nèi)容；積極開展內(nèi)部控制風險管理工作，能有效地預(yù)防這些風險問題，助力公立醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。此外從新冠疫情爆發(fā)后，公立醫(yī)院的運行成本持續(xù)增加，這種特殊的環(huán)境使得公立醫(yī)院經(jīng)營管理的風險增加，需要進行內(nèi)部控制風險的有效管理，與此同時，在醫(yī)療改革縱深化發(fā)展背景下，人們對于公立醫(yī)院的經(jīng)營管理質(zhì)量提出了較高的要求，要求公立醫(yī)院向著內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展，在此背景下，實施內(nèi)部控制風險管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的內(nèi)在要求。

二、公立醫(yī)院主要風險類型

（一）經(jīng)營風險

一方面，在現(xiàn)代醫(yī)療體制改革下，民營資本進入醫(yī)療市場，大量民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同平臺競爭，相比公立醫(yī)院，民營醫(yī)院雖然不具備資金、規(guī)模、品牌優(yōu)勢，但是其多能在經(jīng)營管理中主動進行管理理念和方法創(chuàng)新，這增加了民營醫(yī)院在財務(wù)決策層面的優(yōu)勢，保證了民營醫(yī)院經(jīng)營水平和服務(wù)效果，在一定程度上，這種優(yōu)勢會對公立醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生沖擊，致使公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中產(chǎn)生一定的風險。另一方面，在現(xiàn)代醫(yī)療體系下，我國財政部堅持“過緊日子”的思想，這使得政府減少了對公立醫(yī)院的財政撥款，對于公立醫(yī)院而言，其可以使用的公用費用不斷減少，在此背景下，如果公立醫(yī)院未能優(yōu)化自身的管理模式，則容易產(chǎn)生一定的經(jīng)營風險。此外，從2019年開始，受疫情反復(fù)等因素的影響，公立醫(yī)院的運行受到較大影響，不可控成本增加，這給公立醫(yī)院帶來一定的經(jīng)營風險。

（二）財務(wù)風險

財務(wù)風險是公立醫(yī)院經(jīng)營中的主要風險。一是長期以來，公立醫(yī)院享受政府財政部門的撥款，致使其在運行中存在重業(yè)務(wù)、輕財務(wù)的問題，而在新時期，仍有公立醫(yī)院未能改變這一狀況，缺乏科學(xué)管理體系建設(shè)，且相關(guān)制度設(shè)計不夠完善，降低了公立醫(yī)院財務(wù)管理的規(guī)范程度，引起了一定的財務(wù)風險問題。二是在財務(wù)管理過程中，公立醫(yī)院財務(wù)管理人員本身缺乏風險意識，增加了財務(wù)項目控制管理的風險性。三是新醫(yī)改及政府會計制度改革背景下，公立醫(yī)院對于會計信息質(zhì)量、資產(chǎn)和負債管理等內(nèi)容提出了較高的要求，同時要求在財務(wù)管理中積極開展成本控制，并實施預(yù)算管理，但現(xiàn)實情況是公立醫(yī)院中的部分財務(wù)管理人員并非會計專業(yè)出身，這降低了財務(wù)管理的規(guī)范程度，引起了一定的財務(wù)風險。

（三）醫(yī)療質(zhì)量風險

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療政策的完善，我國深化醫(yī)療改革步入深水區(qū)，在經(jīng)營發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)中，公立醫(yī)院需要積極革新自身的醫(yī)療服務(wù)理念，提升醫(yī)療服務(wù)的整體效果。但仍有部分公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中受傳統(tǒng)理念的影響較為明顯，即在醫(yī)療服務(wù)中存在不合理用藥、過度醫(yī)療的問題，有的公立醫(yī)院還存在違法物價規(guī)定收費、病例延遲等問題。這不僅影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且加劇了醫(yī)院和患者之間的矛盾，影響了社會的和諧性、穩(wěn)定性。現(xiàn)階段，為有效推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院需要在經(jīng)營中將解決醫(yī)患矛盾列為關(guān)鍵問題，系統(tǒng)解決這些問題，以此來提升自身的服務(wù)質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險問題分析

（一）內(nèi)部控制體系環(huán)境缺失

一方面，公立醫(yī)院具有事業(yè)單位屬性，其享受政府部門的財政撥，故而在運行中對于盈利情況的考慮較少，這種環(huán)境下，公立醫(yī)院本身缺乏內(nèi)部控制意識和競爭意識。另一方面，公立醫(yī)院的管理者多來自教學(xué)、臨床等崗位，這些崗位的工作者缺乏相應(yīng)的管理能力，甚至有的人員錯誤地以為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子才是內(nèi)控工作的責任人，這使得基層醫(yī)務(wù)人員未能主動參與到內(nèi)控管理當中，降低了內(nèi)控措施的實施效果。此外，公立醫(yī)院還缺乏完善的內(nèi)部控制管理體系，這使得具體的管理活動缺乏有效的制度支撐，降低了內(nèi)部控制管理的綜合效果。

（二）關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)控制不足

一是公立醫(yī)院在醫(yī)保管理層面仍有疏漏，在醫(yī)療服務(wù)活動中，公立醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)保拒付的問題，影響了公立醫(yī)院的形象。二是公立醫(yī)院存在醫(yī)療信息不對稱的問題，這使得公立醫(yī)院在經(jīng)營管理及服務(wù)中容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，阻礙了正常醫(yī)療服務(wù)活動的開展。三是在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的，對于預(yù)算績效的控制管理不足，受此影響，公立醫(yī)院預(yù)算在計劃、控制、協(xié)調(diào)中難以發(fā)揮作用。四是在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理中，管理者對于資產(chǎn)管理工作的控制不足，導(dǎo)致醫(yī)院重買輕管的現(xiàn)象，如一些醫(yī)院采購了醫(yī)用磁共振成像設(shè)備、高清電子結(jié)腸鏡設(shè)備，同時也逐步配置了雙能X線骨密度測試儀、盆底肌電生物反饋儀等設(shè)備，這些設(shè)備整體較為先進，價值較高，但是在設(shè)備采購后，公立醫(yī)院對這些設(shè)備的使用率不高，并且在日常服務(wù)中心，公立醫(yī)院缺乏對這些設(shè)備的養(yǎng)護，導(dǎo)致設(shè)備過早損壞，造成了較為嚴重的資產(chǎn)損失問題。

（三）內(nèi)控監(jiān)督評價不到位

公立醫(yī)院工作人員還需要積極開展內(nèi)控監(jiān)評價工作。現(xiàn)階段，一些公立醫(yī)院雖然開展了一定的內(nèi)部控制管理工作，但是在具體工作落實中，公立醫(yī)院忽視了對內(nèi)控管理活動的監(jiān)督和管理，且相應(yīng)的監(jiān)督管理體系不健全，這降低了公立醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范性。另外，在現(xiàn)代管理理念下，審計是極為重要且有效的一種內(nèi)控手段，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理中，需積極開展內(nèi)部審計工作，確保從根源上遏制違法亂紀、舞弊腐敗等行為。但現(xiàn)實情況是一些公立醫(yī)院的內(nèi)部審計機構(gòu)缺乏獨立性，這使得審計工作的精力投入、獨立性和權(quán)威性受到了較大的影響，難以有效發(fā)現(xiàn)內(nèi)部審計中的缺陷和問題，阻礙了公立醫(yī)院內(nèi)部控制和審計職能的發(fā)揮。

（四）信息化建設(shè)較為滯后

近年來，受財務(wù)層面的困局影響，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制信息化建設(shè)層面的投入不足，這使得公立醫(yī)院信息化建設(shè)進程受阻，引起了信息傳遞不及時、信息不對稱現(xiàn)象。譬如在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目中，門診、住院、醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)均涉及大量的信息數(shù)據(jù)資料，這要求公立醫(yī)院深化現(xiàn)代科技應(yīng)用，建立數(shù)字化的管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目信息化管理；然而受資金短缺的等因素的影響，公立醫(yī)院在醫(yī)保授信系統(tǒng)建設(shè)中存在較大問題，同時門診HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)仍以后缺陷，這造成了醫(yī)療服務(wù)中信息資源共享不及時、監(jiān)督不到位的問題。另外，分析公立醫(yī)院管理過程可知，其不僅具有管理層級多的特征，而且組織結(jié)構(gòu)鏈條長的狀況也較為明顯，此外醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系較為復(fù)雜，在這種復(fù)雜的關(guān)系下，公立醫(yī)院的信息傳遞可能出現(xiàn)錯誤，常見錯誤類型不僅包含信息數(shù)據(jù)傳送不及時，而且涉及信息表述錯誤，不論哪種錯誤類型，均會影響公立醫(yī)院內(nèi)控管理的效率性和準確性。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險應(yīng)對措施

（一）構(gòu)建完善內(nèi)部控制體系環(huán)境

建設(shè)完善的管理體系是公立醫(yī)院的迫切需要，其能為公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展奠定良好基礎(chǔ)，這對于內(nèi)部控制風險防范具有積極作用。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中，一方面，公立醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)層到基層應(yīng)樹立較強的內(nèi)控意識，結(jié)合相關(guān)規(guī)范制定本院內(nèi)控管理的制度，遵循該制度規(guī)范內(nèi)控行為，保證內(nèi)控活動真實有效。另一方面，在過去，公立醫(yī)院內(nèi)部控制組織框架的獨立性不夠，這使得醫(yī)院內(nèi)控活動容易受到其他因素影響。對此需建設(shè)具有較高獨立性的內(nèi)部控制管理部門，還需選擇具有較高專業(yè)與能力的人員參與內(nèi)控管理活動，在實際管理中，除持續(xù)開展內(nèi)控人員專業(yè)培訓(xùn)外，還需要強化內(nèi)控管理責任機制落實，形成良好的內(nèi)部控管環(huán)境。此外，公立醫(yī)院需要將醫(yī)院文化環(huán)境建設(shè)放在關(guān)鍵位置，實現(xiàn)醫(yī)院文化與內(nèi)控理念的結(jié)合，以此來夯實公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的思想基礎(chǔ)，使得全體職工在潛移默化的影響中參與到內(nèi)控工作當中。

（二）加強關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重點主要體現(xiàn)在兩個層面，一是醫(yī)療互動的規(guī)范性，二是醫(yī)務(wù)人員工作的規(guī)范性；故而在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理中，需重視醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)境的控制管理。其一，考慮到醫(yī)院各項工作普遍存在風險性的特征，還需要規(guī)范建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制委員會，在該委員會的引導(dǎo)下，補全醫(yī)療服務(wù)過程的風險預(yù)警機制，并在相關(guān)職能崗位的作用下，分析以往的醫(yī)療事故，通過這些實例分析，準確識別、分析醫(yī)院未來經(jīng)營中可能出現(xiàn)的風險，降低醫(yī)保拒付和處罰風險。其二，在關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風險控制中，需重視醫(yī)院醫(yī)患糾紛問題的處理，結(jié)合醫(yī)院被投訴案例看，主要的問題是費用及態(tài)度等問題；針對這些問題，公立醫(yī)院需要強化職工服務(wù)意識教育，要求一線醫(yī)務(wù)人員在工作中學(xué)會換位思考，主動與患者進行溝通，在增加了解和信任的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境，并及時解決患者問題，增強患者的就醫(yī)體驗及滿意度。其三，在全新經(jīng)濟體系下，公立醫(yī)院還需要重視自身的預(yù)算績效管理，該環(huán)節(jié)中，需從預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、改進的各個環(huán)節(jié)出發(fā)，實施績效管理和獎懲控制，真正做到“花錢必問效、無效必問責”。其四，針對公立醫(yī)院“重買輕管”的問題，在新時期，還需要在固定資產(chǎn)管理中，做好采購項目的立項和考察，在此基礎(chǔ)上，需要對公立醫(yī)院的經(jīng)營實際進行有效分析，實現(xiàn)高價值固定資產(chǎn)從采購到管理、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)的全過程追蹤和管理，在此過程中，公立醫(yī)院需要完善并落實責任管理制度，開展定期檢查工作，在提升醫(yī)療設(shè)備使用效率和質(zhì)量的基礎(chǔ)上那個，實現(xiàn)醫(yī)院資金、設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)的有機統(tǒng)一。

（三）精準實施內(nèi)控監(jiān)督評價

積極開展內(nèi)部控制監(jiān)督評價工作，能有效提升公立醫(yī)院內(nèi)控管理水平，保證公立醫(yī)院的經(jīng)營效益和服務(wù)水平。在公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評價中，一是在初期階段做好內(nèi)部審計工作的有效設(shè)計，如在建立具有交給獨立性的審計機構(gòu)后，公立醫(yī)院還需要結(jié)合工作需要配置審計人員，在持續(xù)監(jiān)督的基礎(chǔ)上，開展獨立性評估工作，提升公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和評價整體效果。二是在實際監(jiān)督和審計評價中，公立醫(yī)院需要在常規(guī)審計的同時，深化專項審計方法的應(yīng)用，在具體審計方法實施中，公立醫(yī)院內(nèi)控人員需要深化現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用，建立數(shù)字化的內(nèi)控審計系統(tǒng)，科學(xué)控制各個審計環(huán)節(jié)，確保公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和審計評價的效率性、準確性。

（四）加強內(nèi)控信息溝通管理

信息溝通順暢是公立醫(yī)院組織正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，同時也是公立醫(yī)院經(jīng)濟活動、醫(yī)療服務(wù)項目開展的前提。要進一步提升公立醫(yī)院內(nèi)部審計管理水平，應(yīng)對公立醫(yī)院內(nèi)部審計風險，還需要加強內(nèi)部審計過程的信息管理。一方面，公立醫(yī)院本身需要加大資金投入，依托信息技術(shù)條件建設(shè)醫(yī)保授信系統(tǒng)、門診HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)等，為醫(yī)療信息的傳遞奠定良好基礎(chǔ)。另一方面，在這些信息傳遞應(yīng)用時，公立醫(yī)院需要加強財務(wù)部門、科室醫(yī)療機構(gòu)、內(nèi)控管理部門的聯(lián)系，在此基礎(chǔ)上，需制定完善的溝通機制，加強元各部門交流溝通，及時消除內(nèi)控問題。此外，在內(nèi)控信息溝通管理中的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院還需積極預(yù)防信息網(wǎng)絡(luò)風險問題，確保內(nèi)控信息管理的安全性。

結(jié)束語

新時期，公立醫(yī)院只有深刻認識到內(nèi)部控制風險管理的重要性，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營管理實際，深層次分析內(nèi)部控制風險問題，實施內(nèi)控風險的綜合管理，才能有效提升內(nèi)控風險管理的整體水平。在深化醫(yī)療改革的背景下，開展公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險管理，還需要系統(tǒng)構(gòu)建內(nèi)部控制體系，加強關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)管理，在此基礎(chǔ)上，還需要積極開展內(nèi)控監(jiān)督評價，強化內(nèi)控信息溝通管理，這樣才能創(chuàng)造良好的內(nèi)控管理環(huán)境，提升公立醫(yī)院經(jīng)營效益和服務(wù)質(zhì)量，助力公立醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

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（作者單位：上海市徐匯區(qū)牙病防治所）