王 可，孟奇龍，王 璐*

（1.湖北文理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室 湖北 襄陽 441053；2.湖北文理學(xué)院研究生處 湖北 襄陽 441053）

“循證醫(yī)學(xué)”是臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生及本科生教育中的重要課程之一。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）的思想由Gordon Guyatt 于1991 年首次提出，其概念在1992 年正式形成，近20 年來在國內(nèi)外發(fā)展迅速[1-2]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床疾病的診療過程，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)將科學(xué)證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)和患者價值觀三者進(jìn)行有機(jī)融合，是“基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)”[3]。另一方面，循證醫(yī)學(xué)在人才培養(yǎng)的過程中扮演著越來越重要的角色，學(xué)科的快速發(fā)展將改變醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，改變原有的教學(xué)理念，是醫(yī)學(xué)生未來進(jìn)行科學(xué)臨床決策的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)要求臨床研究生在臨床實(shí)踐中掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理念與方法，通過發(fā)現(xiàn)問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的過程，建立一種基于證據(jù)的新型醫(yī)療模式[4]。目前，各個國家對循證醫(yī)學(xué)的重視程度正在逐漸提高，在《醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)與指南》及《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》相關(guān)文件中，對醫(yī)學(xué)生提出了需掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)技能，并將其作其課程考核的主要目標(biāo)[5-7]。

本研究擬以湖北文理學(xué)院為例，通過分析臨床醫(yī)學(xué)研究生循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)存在的問題，提出循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式改革的基本策略，為臨床醫(yī)學(xué)研究生自主學(xué)習(xí)能力、終身學(xué)習(xí)能力及批判思維能力的提升提供一定的參考依據(jù)。

1 循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)有利于臨床醫(yī)學(xué)研究生核心能力的提升

1.1 提升自主學(xué)習(xí)能力

在研究生教育階段，應(yīng)更加著重引導(dǎo)養(yǎng)學(xué)生根據(jù)專業(yè)理論知識，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的意識和能力。醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代科技領(lǐng)域發(fā)展進(jìn)步最迅速的學(xué)科之一，信息發(fā)展和更新速度日益增長，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究生教育教學(xué)的模式已無法滿足研究生對知識的強(qiáng)烈需求。教育的任務(wù)已經(jīng)由使學(xué)生學(xué)到知識轉(zhuǎn)變成培養(yǎng)研究生的自主學(xué)習(xí)能力。循證醫(yī)學(xué)課程通過培養(yǎng)研究生在臨床實(shí)踐過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、利用證據(jù)解決問題的思維模式，有效地培養(yǎng)研究生的自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 提升批判性思維能力

批判性思維是對所學(xué)知識的性質(zhì)、價值及真實(shí)性、精確性所進(jìn)行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的決策。批判性思維能力是在自主學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上逐漸形成的一種學(xué)習(xí)能力，是自主學(xué)習(xí)能力的一種升華。臨床醫(yī)學(xué)研究生必須具有能夠?qū)ΜF(xiàn)有的知識、技術(shù)和信息進(jìn)行批判性思維的能力，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動要求其必須具有有根據(jù)的懷疑、批判和對事物進(jìn)行深入研究的精神。循證醫(yī)學(xué)課程通過培養(yǎng)研究生進(jìn)行證據(jù)檢索、證據(jù)等級劃分，以及鑒別不同證據(jù)可靠性的能力，進(jìn)一步提升臨床醫(yī)學(xué)研究生的批判性思維能力。

1.3 提升終身學(xué)習(xí)能力

醫(yī)學(xué)研究生教育是醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的延續(xù)，也是其融入職業(yè)生涯的開端。因此，研究生階段理應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的終身發(fā)展奠定基礎(chǔ)。終身學(xué)習(xí)能力是自主學(xué)習(xí)能力和批判性思維能力的一種延續(xù)，若能夠在研究生階段得以培養(yǎng)和形成，可以為醫(yī)學(xué)生未來成為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才不斷學(xué)習(xí)新的知識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展發(fā)揮至關(guān)重要的作用。循證醫(yī)學(xué)課程通過對研究生進(jìn)行臨床問題構(gòu)建、研究證據(jù)檢索、文獻(xiàn)評閱與證據(jù)質(zhì)量評價，形成一套完整的解決問題的思維體系，從而達(dá)到提升終身學(xué)習(xí)能力的目的。

通過循證醫(yī)學(xué)的課程學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)學(xué)研究生具有自主學(xué)習(xí)的意識，在不斷探索新知識的過程中，通過歸納、總結(jié)、驗(yàn)證、質(zhì)疑等一系列的思考過程，逐漸形成批判性思維的能力，把在學(xué)習(xí)過程中所形成的能力不斷實(shí)踐，尤其在臨床工作實(shí)踐中要求具有不斷學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，因此，循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)對三種能力的培養(yǎng)以及臨床醫(yī)學(xué)研究生未來的職業(yè)發(fā)展均具有非常關(guān)鍵的作用。

2 臨床醫(yī)學(xué)研究生核心能力培養(yǎng)存在的問題

2.1 沒有形成自主學(xué)習(xí)的意識和習(xí)慣

相關(guān)研究表明，中國醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力較低，自主學(xué)習(xí)意識不足[8-9]。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)適應(yīng)了“填鴨式”的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生在教師的全方位指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)進(jìn)度、作業(yè)安排和成績考核都是由老師來主導(dǎo)。老師是教學(xué)的主導(dǎo)者，學(xué)生是接受者。對于部分醫(yī)學(xué)生而言，醫(yī)學(xué)知識不需要自主學(xué)習(xí)，只要記憶就可，沒有培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的意識。研究生階段的授課模式和授課內(nèi)容發(fā)生變化，在學(xué)習(xí)課堂知識后，研究生自由學(xué)習(xí)的時間較多，如何合理利用課后時間來理解理論知識并掌握相關(guān)技能，醫(yī)學(xué)研究生需要迫切進(jìn)行思想轉(zhuǎn)變并逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)。

2.2 自主學(xué)習(xí)能力不足

自主學(xué)習(xí)不同于傳統(tǒng)的老師教學(xué)生學(xué)的模式，其強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者通過自我管理和自我約束來進(jìn)行學(xué)習(xí)。自主學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者自身在能力鍛煉過程中的重要性，是具備終身學(xué)習(xí)能力的前提和基礎(chǔ)。自主學(xué)習(xí)能力的提升，需要醫(yī)學(xué)研究生正確領(lǐng)會專業(yè)理論知識，并在大量的臨床實(shí)踐過程中提高自我認(rèn)知，將理論應(yīng)用于臨床，學(xué)會利用醫(yī)學(xué)理論知識來解決實(shí)際的臨床問題，從而達(dá)到課程內(nèi)容服務(wù)于臨床研究的目的。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入研究生階段，不可能很快具備完全自主學(xué)習(xí)的能力，具體表現(xiàn)為知識的深度和廣度不夠、計算機(jī)使用能力欠缺、文獻(xiàn)查閱能力不足以及實(shí)踐動手能力弱等，這些因素成為醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的障礙。

2.3 缺乏對未來職業(yè)的認(rèn)知和學(xué)習(xí)動力

自我驅(qū)動力是一種能夠使個人持續(xù)向前奮斗，從而最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)計劃的動力。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生自我學(xué)習(xí)驅(qū)動力缺乏的影響因素包括以下幾個方面：一是對所學(xué)專業(yè)認(rèn)可度不高，調(diào)查顯示我國醫(yī)學(xué)院校學(xué)生中自主選擇學(xué)習(xí)醫(yī)科的僅有30%~40%，因此學(xué)習(xí)動力相對缺乏，專業(yè)認(rèn)同程度低。二是對職業(yè)未來認(rèn)知不足，多數(shù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為只要學(xué)好書本上的知識，未來就能成為一個合格的醫(yī)生，沒有意識到醫(yī)學(xué)是一個學(xué)無止境的專業(yè)，自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一。

縱觀目前循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)狀，在教學(xué)中存在的一些問題值得我們深思。學(xué)以致用是教育的一個重要目的，但在循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對該課程的認(rèn)知度差，循證實(shí)踐能力差，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念不強(qiáng)。因此，如何通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與探索，有力提升臨床醫(yī)學(xué)研究生的核心能力，是現(xiàn)在亟待解決的問題。

3 臨床醫(yī)學(xué)研究生循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式改革思路

臨床醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，以臨床問題為研究起點(diǎn)，利用互聯(lián)網(wǎng)提供的大量證據(jù)資源，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)查找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的方法，可以為臨床研究解決實(shí)際問題。臨床工作中的問題得以在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)踐的過程中得到解決，把循證結(jié)果再反饋給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)具體臨床實(shí)際問題，把循證的結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，臨床診療水平可以得益于此不斷得到提高[10-11]。同時，通過證據(jù)的檢索與總結(jié)，可以使研究生體驗(yàn)到什么是真正的臨床問題，有利于培養(yǎng)研究生“從臨床中來到臨床中去”的思維理念，增強(qiáng)研究生“決策需要證據(jù)”的理念，解決研究生在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中缺乏證據(jù)意識，提高研究生查證、驗(yàn)證、用證的理念和能力。因此，就形成了以臨床問題為導(dǎo)向的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式。

3.1 調(diào)研臨床醫(yī)學(xué)研究生循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知度

通過查閱文獻(xiàn)，制定臨床醫(yī)學(xué)研究生對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知度的調(diào)查表和循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)能力調(diào)查表。認(rèn)知度調(diào)查內(nèi)容包括關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的基本概念和相關(guān)問題；循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)能力調(diào)查表主要包括查閱文獻(xiàn)、評價文獻(xiàn)以及應(yīng)用最佳證據(jù)方面相關(guān)內(nèi)容。該調(diào)查在教學(xué)開始前和結(jié)束后分別開展，評價以臨床問題為導(dǎo)向的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是否可提高臨床醫(yī)學(xué)研究生循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度變化。

3.2 建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐平臺

3.2.1 專業(yè)隊伍建設(shè)

循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之一是臨床醫(yī)生，他們是最佳證據(jù)的使用者。同時臨床流行病學(xué)人員、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)人員、文獻(xiàn)檢索人員以及其他相關(guān)人員是最佳證據(jù)的提供者。促進(jìn)專業(yè)隊伍建設(shè)，將臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的問題交給最佳證據(jù)的提供者，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，同時臨床醫(yī)生將最佳證據(jù)應(yīng)用推廣到臨床實(shí)踐中去。形成從提出問題開始，到解決問題，完善決策以及后效評價的一個完整系統(tǒng)過程。

3.2.2 網(wǎng)絡(luò)資源平臺建設(shè)

循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)是現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展和信息量的飛速增長，因此建立網(wǎng)絡(luò)循證平臺提供循證醫(yī)學(xué)相關(guān)信息非常必要。主要內(nèi)容包括循證主頁、循證動態(tài)、循證資源、循證實(shí)踐、循證論壇等，進(jìn)一步發(fā)展成為臨床醫(yī)生和臨床醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行循證實(shí)踐的平臺。線上循證醫(yī)學(xué)課程建設(shè)在超星泛雅網(wǎng)絡(luò)平臺建立線上循證醫(yī)學(xué)課程，實(shí)現(xiàn)線上線下和網(wǎng)絡(luò)資源同步學(xué)習(xí)混合式教學(xué)，保障研究生在線學(xué)習(xí)和討論答題，進(jìn)一步促進(jìn)核心能力的提升。

3.3 以臨床問題為導(dǎo)向的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式實(shí)施效果評價

3.3.1 總結(jié)性評價

根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行實(shí)施教學(xué)改革前后臨床醫(yī)學(xué)研究生對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知度和學(xué)習(xí)能力效果評價。課程考核形式為研究生以小組為單位進(jìn)行一個相關(guān)問題的系統(tǒng)評價，通過其提交的系統(tǒng)評價的質(zhì)量，判斷研究生掌握知識的程度。

3.3.2 隨訪評價

在臨床醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)入臨床實(shí)踐之后，隨訪跟蹤其規(guī)培期間及畢業(yè)后進(jìn)行循證實(shí)踐的能力，才能最好地檢驗(yàn)其是否樹立了循證理念，掌握了循證技能。隨訪追蹤調(diào)查的內(nèi)容包括閱讀文獻(xiàn)的數(shù)量、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)對臨床工作的指導(dǎo)作用、循證實(shí)踐在臨床工作中的應(yīng)用程度。

4 以臨床問題為導(dǎo)向的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革舉措

本研究采取“臨床導(dǎo)向，循證載體”的教學(xué)思想，以現(xiàn)代教育理念為指導(dǎo)，在教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用臨床醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)、核心能力四個關(guān)鍵元素，打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，充分體現(xiàn)“以生為主”的教育理念。同時將課程理論教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，將理論知識轉(zhuǎn)變成為學(xué)習(xí)技能，旨在提高研究生自主學(xué)習(xí)的能力、終身學(xué)習(xí)的能力和批判性思維能力三項(xiàng)核心學(xué)習(xí)能力，有助于學(xué)生早期融入臨床，樹立臨床思維，具有非常重要的實(shí)踐意義與研究價值。

4.1 教師培訓(xùn)

在項(xiàng)目實(shí)施前，由專業(yè)人員組織參與相關(guān)教師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：教學(xué)方法實(shí)施細(xì)則和課題的實(shí)施方案，要求每一位參與教師對方案進(jìn)行研究，并按照要求制作相應(yīng)的多媒體課件，要寫出比較詳細(xì)的授課教案，并在教研室進(jìn)行初步講解，形成集體教案和教學(xué)大綱。

4.2 教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化

教學(xué)內(nèi)容分為總論和各論部分，選擇總論部分進(jìn)行優(yōu)化教學(xué)?？傉摬糠纸虒W(xué)內(nèi)容優(yōu)化為六個部分：臨床研究與實(shí)踐問題構(gòu)建、臨床研究設(shè)計的基本要求、臨床研究實(shí)踐設(shè)計方案、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的檢索與搜集、文件檢索與管理、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)質(zhì)量評價。通過六個部分的學(xué)習(xí)，在臨床醫(yī)學(xué)研究生心中形成一個循證實(shí)踐的鏈條。

4.3 采取適宜的教學(xué)方法

以PBL+EBM 教學(xué)方法貫穿教學(xué)過程的始終。在上述提出的六個部分，針對性地選擇其中四個部分，在研究生班級中開展PBL+EBM 的教學(xué)模式。建立循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)混合式教學(xué)平臺，充分利用平臺資源，采用混合式教學(xué)方法。

4.4 臨床問題來源多樣化

建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐平臺，包括兩個方面：一是專業(yè)隊伍：包括附屬醫(yī)院的醫(yī)生，以及臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索等相關(guān)人員。二是網(wǎng)絡(luò)平臺：包括循證主頁、循證動態(tài)、循證資源、循證實(shí)踐、循證論壇等。通過網(wǎng)絡(luò)平臺，醫(yī)生反饋在臨床中發(fā)現(xiàn)的問題，研究生通過醫(yī)生提交的問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)。

4.5 多樣性師生互動

充分發(fā)揮自媒體在現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育中的作用，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺及資源、微信、QQ等多種方式促進(jìn)師生多樣性互動，教師及時在線解決研究生在學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐期間產(chǎn)生的難題，及時反饋，快速解決。

4.6 授課方式改革

采用以臨床問題為導(dǎo)向，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源、教師自媒體指導(dǎo)進(jìn)行以終身學(xué)習(xí)為目的的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式，并對比傳統(tǒng)的教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)期后，所有研究生均統(tǒng)一采用以臨床問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，通過混合式教學(xué)課程實(shí)現(xiàn)線上線下的互動和學(xué)習(xí)。

4.7 問卷調(diào)查

課程開始時和結(jié)束后，對參與本課程教學(xué)的研究生進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：①研究生一般情況資料；②循證醫(yī)學(xué)知識掌握情況，測量研究生對其中關(guān)鍵概念的了解程度；③文獻(xiàn)資源的利用情況，反映研究生查證、用證能力；④學(xué)習(xí)能力變化情況；⑤批判性思維能力測試問卷。

以臨床問題為導(dǎo)向的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式，一方面促進(jìn)了臨床醫(yī)生診療水平的提高，另一方面也提高了臨床醫(yī)學(xué)研究生循證實(shí)踐的能力，有助于研究生工作后繼續(xù)踐行循證醫(yī)學(xué)的理念?！芭R床導(dǎo)向，循證載體”的教學(xué)模式改革，實(shí)現(xiàn)了從“授人以魚”到“授人以漁”的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究生、教師和醫(yī)生的共同發(fā)展。

5 總結(jié)與展望

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)研究生教育的重要專業(yè)課程，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐技能及自我學(xué)習(xí)能力的重要理論基礎(chǔ)?！芭R床導(dǎo)向，循證載體”的課程教學(xué)方式改革，提供了一種課程理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的新模式，對臨床醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)能力培養(yǎng)、新型思維構(gòu)建奠定了良好的基礎(chǔ)，并對臨床醫(yī)學(xué)研究生教育的高質(zhì)量發(fā)展起著十分重要的推動作用。同時，作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，掌握“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”的技能，有助于提高解決臨床實(shí)際問題的能力、批判性思維能力以及創(chuàng)新能力?？s小臨床研究與臨床實(shí)踐的距離，使臨床科學(xué)研究成果能夠更好更快地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，提高臨床的診療水平。