［摘 要］ 回顧性分析多模態(tài)影像融合技術(shù)結(jié)合CBL教學(xué)在神經(jīng)外科住培教學(xué)中的作用。研究對(duì)象為624名2016—2021年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住培學(xué)員，分為傳統(tǒng)教學(xué)組，CBL教學(xué)組和多模態(tài)+CBL教學(xué)組，比較三組的成績(jī)差異。研究發(fā)現(xiàn)，三個(gè)教學(xué)組經(jīng)培訓(xùn)后理論考核成績(jī)均有提高，其中多模態(tài)+CBL教學(xué)組提高最多，傳統(tǒng)教學(xué)組提高最少。手術(shù)技能考核成績(jī)方面，傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL教學(xué)組沒(méi)有差異，多模態(tài)+CBL教學(xué)組明顯高于前兩組。結(jié)果表明，采用多模態(tài)影像融合技術(shù)結(jié)合CBL教學(xué)能夠解決教學(xué)過(guò)程中手術(shù)技能方面的授課難點(diǎn)，并提升學(xué)員的理論考核成績(jī)，為臨床教學(xué)提供了新思路和方向。

［關(guān)鍵詞］ 多模態(tài)影像融合技術(shù)；CBL；神經(jīng)外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

［基金項(xiàng)目］ 蘇州市科技局科教興衛(wèi)項(xiàng)目“GCN2通過(guò)eIF2α/ATF4 /PI3K信號(hào)通路調(diào)控大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腦屏障功能的機(jī)制研究”（SYS2019045）；江蘇省衛(wèi)健委十三五“科教興衛(wèi)工程”江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才項(xiàng)目“腦血管病的規(guī)范化診療和腦保護(hù)關(guān)鍵因子體系的建立”（ZDRCA2016040）

［作者簡(jiǎn)介］ 吳 江（1982—），男，江蘇宜興人，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.4 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1674-9324（2023）09-0000-04 ［收稿日期］ 2022-07-04

基于病例的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)模式通過(guò)引導(dǎo)學(xué)員對(duì)病例進(jìn)行分析來(lái)提高學(xué)員的臨床理論知識(shí)，通過(guò)熟悉典型病例的診療流程幫助學(xué)員掌握相關(guān)疾病的系統(tǒng)治療方案［1］。同時(shí)在手術(shù)帶教方面，傳統(tǒng)的圖文結(jié)合教學(xué)模式已經(jīng)無(wú)法滿足各亞?？频呐嘤?xùn)要求，當(dāng)前臨床治療中普遍使用多模態(tài)影像融合技術(shù)［2］。近年來(lái)，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科通過(guò)多模態(tài)影像融合技術(shù)結(jié)合CBL教學(xué)進(jìn)行規(guī)培帶教，本文將其與傳統(tǒng)帶教情況進(jìn)行了對(duì)比分析。

一、研究對(duì)象和方法

（一）一般資料

研究對(duì)象為2016—2021年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，共624人。由科室高級(jí)職稱并具有相近帶教經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行授課與考核。培訓(xùn)基地于2017年開(kāi)展CBL教學(xué)模式，并于2019年引進(jìn)多模態(tài)影像融合技術(shù)，所有學(xué)員按照帶教方式分為2016—2017年的傳統(tǒng)教學(xué)組、2018年的CBL教學(xué)組與2019—2021年的多模態(tài)+CBL教學(xué)組。其中傳統(tǒng)教學(xué)組共157人，男性105人，女性52人，年齡為19.96±1.45歲；CBL教學(xué)組共156人，男性104人，女性52人，年齡為20.12±1.35歲；多模態(tài)+CBL教學(xué)組共311人，男性208人，女性103人，年齡為20.03±1.39歲。三組的性別及年齡進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

（二）教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)組：按照教學(xué)大綱的教學(xué)計(jì)劃，由帶教老師以圖片+文字的形式進(jìn)行理論知識(shí)的授課，使用常見(jiàn)疾病的科室典型病例作為模板開(kāi)展臨床教學(xué)（見(jiàn)圖1A、1B）。學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下完成影像學(xué)方面的學(xué)習(xí)，之后分批次進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，未進(jìn)手術(shù)室的學(xué)員則通過(guò)手術(shù)轉(zhuǎn)播及錄像了解手術(shù)情況，帶教老師負(fù)責(zé)講解和示范手術(shù)相關(guān)操作。

CBL教學(xué)組：教學(xué)大綱及理論知識(shí)教材與傳統(tǒng)教學(xué)組相同，帶教老師同樣使用典型病例開(kāi)展教學(xué)。在授課開(kāi)始前設(shè)定相應(yīng)問(wèn)題，并以此作為課堂導(dǎo)入。帶教老師在授課時(shí)要鼓勵(lì)學(xué)員自主收集材料進(jìn)行分析并回答相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)提示和啟發(fā)，循序漸進(jìn)帶領(lǐng)學(xué)員探索更為深入復(fù)雜的問(wèn)題，最終由學(xué)員進(jìn)行臨床診斷并提出診治流程，由帶教老師輔助完成歸納與總結(jié)，并在授課結(jié)束后再次挑選類似的病例，要求學(xué)員按照先前教學(xué)步驟自主完成全套診療流程。手術(shù)教學(xué)方面與傳統(tǒng)教學(xué)組相同。

多模態(tài)+CBL教學(xué)組：教學(xué)大綱及理論知識(shí)教材與前兩組相同，帶教老師同樣使用典型病例開(kāi)展教學(xué)。理論教學(xué)方面與CBL教學(xué)組相同。在學(xué)員進(jìn)行觀摩手術(shù)前，先由帶教老師對(duì)多模態(tài)影像融合技術(shù)開(kāi)展培訓(xùn)，指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)、模仿并最終完成病例中多模態(tài)影像融合技術(shù)的處理（見(jiàn)圖1C）。學(xué)員在通過(guò)多模態(tài)影像融合技術(shù)初步了解手術(shù)情況后，再進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始觀摩與學(xué)習(xí)。

（三）考核方法

所有學(xué)員在進(jìn)入神經(jīng)外科規(guī)培階段前，統(tǒng)一進(jìn)行一次入科理論摸底考試。學(xué)員在完成神經(jīng)外科規(guī)培階段后，再次統(tǒng)一進(jìn)行一次出科理論結(jié)業(yè)考試及手術(shù)技能考核。手術(shù)技能考核由高年資醫(yī)師主持，考核評(píng)分表見(jiàn)表1。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用λ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

入科理論摸底考核、出科理論結(jié)業(yè)考核與手術(shù)技能考核成績(jī)?nèi)缦?，?jiàn)表2。

入科理論摸底考核：三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.178）。

出科理論結(jié)業(yè)考核：三個(gè)教學(xué)組的出科理論結(jié)業(yè)考成績(jī)相較于入科理論摸底考核成績(jī)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。傳統(tǒng)教學(xué)組與CBL教學(xué)組的出科理論結(jié)業(yè)考成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；傳統(tǒng)教學(xué)組與多模態(tài)+CBL教學(xué)組的出科理論結(jié)業(yè)考成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；CBL教學(xué)組與多模態(tài)+CBL教學(xué)組的出科理論結(jié)業(yè)考成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

手術(shù)技能考核：傳統(tǒng)教學(xué)組與CBL教學(xué)組的手術(shù)技能考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.730）；傳統(tǒng)教學(xué)組與多模態(tài)+CBL教學(xué)組的手術(shù)技能考核成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；CBL教學(xué)組與多模態(tài)+CBL教學(xué)組的手術(shù)技能考核成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

三、討論

從2009年頒布相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，到2015年開(kāi)始全面推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為合格的臨床醫(yī)師成長(zhǎng)的必經(jīng)之路［3］。神經(jīng)外科在本科的外科學(xué)教學(xué)中占比不高，同時(shí)涉及的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能繁復(fù)，所以屬于規(guī)培教學(xué)計(jì)劃中難度較高也較難掌握的內(nèi)容［4］。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域的亞專科細(xì)分化趨勢(shì)，學(xué)員需要在規(guī)培期間接觸腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、顱腦外傷、神經(jīng)介入、重癥管理等多個(gè)板塊，各亞專科之間相對(duì)獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)，傳統(tǒng)的教條式“灌輸”教學(xué)難以達(dá)到課程目標(biāo)，弊端逐漸顯露［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后CBL教學(xué)組和多模態(tài)+CBL教學(xué)組的考核成績(jī)的提升要明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績(jī)的提升。討論認(rèn)為，在CBL教學(xué)模式中，學(xué)員可以在教師的指導(dǎo)下通過(guò)回答問(wèn)題完成對(duì)病例的診治，并從一個(gè)病例推廣至一種疾病甚至是一系列相關(guān)病種。相較于傳統(tǒng)教師的授課方式，學(xué)員在CBL教學(xué)模式中更能夠發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，在提升學(xué)員自我學(xué)習(xí)能力及與同伴之間溝通能力的同時(shí)，提高了學(xué)員對(duì)于神經(jīng)外科的了解和興趣。在CBL教學(xué)模式中，教師會(huì)圍繞病例設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題，一環(huán)扣一環(huán)，逐漸引導(dǎo)學(xué)員自行對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行收集和整理。規(guī)培學(xué)員本身已經(jīng)完成了本科階段神經(jīng)外科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于神經(jīng)外科學(xué)已經(jīng)形成了大致的概念和認(rèn)知，完全能夠根據(jù)各自對(duì)于病例的解讀和理解，查找并學(xué)習(xí)相關(guān)指南和專家共識(shí)，摸索出具有個(gè)人特色的診療思路；學(xué)員可以再通過(guò)小組討論交流的方式完善各自的診治流程，教師在此過(guò)程中可以不斷提出更深層次的問(wèn)題進(jìn)行引導(dǎo)和提醒，引導(dǎo)學(xué)員在解答問(wèn)題時(shí)進(jìn)行討論和判斷，并對(duì)自己的回答進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，最后匯總并總結(jié)出一套相關(guān)疾病的完整治療體系。CBL教學(xué)模式不僅能夠調(diào)動(dòng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，而且能夠提升學(xué)員獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力，對(duì)學(xué)員的自我思考、實(shí)現(xiàn)和創(chuàng)新能力均具有積極意義。

不同于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)板塊，手術(shù)是外科學(xué)的基礎(chǔ)與核心，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)習(xí)理論知識(shí)點(diǎn)的根本目的是為了掌握手術(shù)的關(guān)鍵。很多學(xué)員雖然對(duì)知識(shí)要點(diǎn)倒背如流，但在臨床上真正面臨手術(shù)時(shí)卻無(wú)法準(zhǔn)確調(diào)動(dòng)自己的知識(shí)儲(chǔ)備，無(wú)法將理論付諸實(shí)踐。尤其神經(jīng)外科學(xué)以神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)，涉及的神經(jīng)組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精密，僅通過(guò)二維的影像學(xué)資料和書面化的教學(xué)很難將具體抽象的三維顱腦解剖如血管、神經(jīng)的走形和空間交互，直觀地呈現(xiàn)給學(xué)員。同時(shí)，神經(jīng)外科手術(shù)因其高風(fēng)險(xiǎn)與高難度的特點(diǎn)，并不適合老手帶新手，不適合讓學(xué)員在試錯(cuò)中成長(zhǎng)，以及采用“以術(shù)代練”的傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)模式。然而，學(xué)生僅通過(guò)觀摩手術(shù)影像和聽(tīng)講操作要點(diǎn)，其實(shí)很難從二維的影像資料及書面的手術(shù)步驟解讀中感受到顱腦組織的三維解剖構(gòu)造及手術(shù)復(fù)雜的要點(diǎn)和細(xì)節(jié)。

CBL教學(xué)模式雖然在一定程度上提升了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量，但在手術(shù)技巧的教學(xué)方面與傳統(tǒng)教學(xué)方式相近，無(wú)法補(bǔ)足三維空間構(gòu)象講解困難的短板，這也與本研究的發(fā)現(xiàn)相符合。研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL教學(xué)組的手術(shù)技能考核成績(jī)相近，同時(shí)多模態(tài)+CBL教學(xué)組的手術(shù)技能考核成績(jī)明顯高于前兩組。討論認(rèn)為，多模態(tài)影像融合技術(shù)利用各類影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行空間配對(duì)，對(duì)于不同模態(tài)的影響結(jié)果取長(zhǎng)補(bǔ)短，融合后進(jìn)行三維重建，將二維圖片結(jié)果轉(zhuǎn)化為全新的三維立體圖形，匯總多種成像源信息，獲得最大量、最清晰的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)圖及手術(shù)關(guān)鍵信息。多模態(tài)影像融合技術(shù)具有安全、無(wú)創(chuàng)傷和可重復(fù)的特點(diǎn)，在顱腦腫瘤、腦血管病及功能神經(jīng)外科等多個(gè)亞?？剖中g(shù)計(jì)劃制定過(guò)程中均具有參考和指導(dǎo)價(jià)值。在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，學(xué)員可以在教師的指導(dǎo)下，通過(guò)多模態(tài)影像融合技術(shù)對(duì)病例的影像學(xué)檢查進(jìn)行處理，三維重建出病例的顱腦模型，在進(jìn)行手術(shù)前便能夠從電腦上直觀地了解病變的大小、位置、與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系、與功能區(qū)纖維束的關(guān)系等。在此之后，教師可以引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)一步對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行選擇，并通過(guò)模型模擬手術(shù)入路，探討手術(shù)步驟的重點(diǎn)、難點(diǎn)及手術(shù)過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)員在通過(guò)術(shù)前的模擬訓(xùn)練后，再觀摩手術(shù)時(shí)能夠更清晰地理解主刀醫(yī)師的意圖，更直觀地了解手術(shù)過(guò)程和進(jìn)展，從而提高學(xué)員對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知，幫助學(xué)員掌握相關(guān)的手術(shù)技巧，更快地形成三維立體化的手術(shù)思維，完成從理論概念到手術(shù)實(shí)踐的跨越。

在互動(dòng)過(guò)程中，大部分學(xué)員對(duì)于多模態(tài)影像融合技術(shù)結(jié)合CBL的教學(xué)模式表現(xiàn)出了濃厚興趣及肯定。CBL教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，提升了教師的教學(xué)效果和教學(xué)效率，再結(jié)合多模態(tài)影像融合技術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)在影像判讀及手術(shù)教學(xué)的短板，提高了學(xué)員對(duì)神經(jīng)外科的三維立體顱腦空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)知和空間思維能力，縮短了教師的授課周期，為規(guī)培臨床教學(xué)提供了新思路和方向，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)外科教學(xué)模式的革新。

參考文獻(xiàn)

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［2］高薇，畢永峰，葉明，等.影像后處理技術(shù)在神經(jīng)外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2020，34（1）：73-75+84.

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The Effects of Multimodal Image Fusion Technology Combined with CBL Teaching in Neurosurgical Residency

WU Jiang

（The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： Objective To retrospectively analyze the effects of multimodal image fusion technique combined with CBL teaching in neurosurgical residency training. Methods All the 624 neurosurgery residency trainees were included in this research between 2016 and 2021 in the First Affiliated Hospital of Soochow University. All of them were divided into traditional teaching group， CBL teaching group and multimodality + CBL teaching group， and the differences in performance between the three groups were compared. Results All three teaching groups improved their theoretical assessment scores after training， and the multimodality+CBL teaching group improved the most and the traditional teaching group improved the least. In terms of surgical skills assessment scores， there was no difference between the traditional and CBL teaching groups， and the multimodality+CBL teaching group was significantly higher than the first two groups. Concusions The application of multimodal image fusion technology combined with CBL teaching can solve the difficulties in teaching surgical skills and improve the theoretical assessment scores of the trainees， which provides new ideas and directions for clinical teaching.

Key words： multimodal image fusion technology; CBL; neurosurgery; standardized residency training