潘孝東，程景林

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 合肥 230001）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是導(dǎo)致危重癥患者右心功能不全的重要原因[1]。20%的中重度ARDS 患者合并急性右心功能不全[2]。二維斑點(diǎn)組織追蹤成像技術(shù)（2D-STI）通過追蹤整個心動周期中心肌組織的高幀頻二維圖像斑點(diǎn)回聲，重建心肌組織實(shí)時運(yùn)動和形態(tài)改變，可定性和定量地顯示心肌運(yùn)動速度、位移、應(yīng)變及應(yīng)變率[3]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及心功能監(jiān)測[4]。本研究旨在通過運(yùn)用2D-STI 聯(lián)合PICCO 技術(shù)測量ARDS 患者心功能相關(guān)參數(shù)，分析兩種技術(shù)參數(shù)相關(guān)性，探討2D-STI 技術(shù)在ARDS 患者右心功能評價中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2022 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的60 例ARDS 患者的臨床資料。根據(jù)缺氧程度分為A組28 例[ 輕中度缺氧，呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且150 mmHg＜氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和B組32 例（重度缺氧，PEEP ≥5 cmH2O，且PaO2/FiO2≤150 mmHg）。A組患者男性17 例，女性11 例；年齡18～69 歲，平均年齡（44.90±14.43）歲。B組患者男性15 例，女性17 例；年齡21～69 歲，平均年齡（50.00±16.00）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)柏林定義[5]確診為ARDS 的患者；②年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療療程＜48 h；②臨床數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失且無法追蹤者。

1.2 研究方法收集患者基線數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、2D-STI測量右心室整體縱向應(yīng)變（RVGLS）、右心室游離壁縱向應(yīng)變（RVFWLS）、右心室室間隔總體縱向應(yīng)變（RVSEPLS），PICCO 監(jiān)測心指數(shù)（CI）。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的基本指標(biāo)。包括PaO2/FiO2，與缺氧嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ評分[6]）評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測病死率，最高分71 分，分值與疾病嚴(yán)重程度及病死率呈正相關(guān)；使用肺損傷預(yù)測評分（LIS 評分[7]）預(yù)測急性肺損傷（ALI）發(fā)生率，最高分35.5 分，分值與急性肺損傷發(fā)生呈正相關(guān)；使用序貫器官衰竭評分（SOFA 評分[6]）評估多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生風(fēng)險，最高分28 分，評分與MODS 發(fā)生、發(fā)展呈正相關(guān)。②比較兩組患者2D-STI 參數(shù)。③比較ARDS 患者CI 差異。④分析 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與 CI 相關(guān)性。⑤ 分析2D-STI 參數(shù)預(yù)測心功能不全[CI＜2.2 L/(min· m2）]的價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法。預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本指標(biāo)比較A組患者PaO2/FiO2水平高于B組，APACHE Ⅱ評分、LIS 評分及SOFA 評分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本指標(biāo)比較

2.2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較A組患者RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較（±s)

表2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較（±s)

注：RVGLS：右心室整體縱向應(yīng)變；RVFWLS：右心室游離壁縱向應(yīng)變；RVSEPLS：右心室室間隔總體縱向應(yīng)變。

組別 例數(shù) RVGLS RVFWLS RVSEPLS A組 28 -18.50±2.00 -19.44±2.01 -17.55±1.99 B組 32 -15.78±2.12 -16.72±2.13 -14.84±2.12 t 值 -5.111 -5.088 -5.115 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者CI 水平比較A組患者CI 值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CI 水平比較(±s)

表3 兩組患者CI 水平比較(±s)

注：CI：心指數(shù)。

組別 例數(shù) CI[L/(min·m2)]A組 28 2.42±0.34 B組 32 2.00±0.41 t 值 4.260 P 值 ＜0.05

2.4 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與CI 相關(guān)性分析RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 絕對值與CI 均呈正相關(guān)（r=0.756、0.769、0.752，均P＜0.05），其中RVFWlS 絕對值與CI 相關(guān)系數(shù)最大，見表4、圖1。

表4 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與CI 相關(guān)性分析

圖1 ARDS 患者RVFWLS 絕對值與CI 相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)預(yù)測心功能不全的價值分析以CI ≤2.2 L/（min· m2）作為判定存在心功能不全的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 曲線下面積分別為：0.815、0.852、0.813。其中RVFWLS 的AUC 為0.852，截斷值為-17.5，敏感度和特異度分別為71.40%、80.00%，見表5、圖2。

圖2 ARDS 患者右心室應(yīng)變參數(shù)預(yù)測心功能不全的ROC 曲線

表5 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)預(yù)測心功能不全的ROC 分析結(jié)果

3 討論

ARDS 患者常繼發(fā)微血栓形成、動脈重構(gòu)及持續(xù)低氧血癥所致的血管痙攣、酸中毒、炎癥因子釋放等病理生理改變，多種因素均會導(dǎo)致肺血管阻力增加，從而增加右心室后負(fù)荷[8-9]。右心室的解剖形態(tài)特點(diǎn)決定其對于急性增加的前、后負(fù)荷自我適應(yīng)性較差，常表現(xiàn)為收縮功能抑制，從而出現(xiàn)右心功能不全，導(dǎo)致急性肺源性心臟病（acute cor pulmonale，ACP）[6]。當(dāng)右心前、后負(fù)荷增加導(dǎo)致心室腔容積增大或壓力升高時常通過心室間的交互作用影響左心室功能[10]。

心指數(shù)是評估心功能的重要參數(shù)[11]。脈搏指示PICCO是將肺熱稀釋法和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)相結(jié)合，評估患者的容量負(fù)荷狀態(tài)及心肌收縮力，廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及心功能監(jiān)測[12]。

應(yīng)變及應(yīng)變率顯像是通過對高幀頻二維圖像的斑點(diǎn)回聲進(jìn)行逐幀追蹤，通過運(yùn)算重建心肌組織在心動周期中實(shí)時運(yùn)動和形態(tài)變化，反映局部心肌的收縮和舒張功能的超聲技術(shù)，具有幀頻高、無角度依賴性、不受周圍心肌牽拉和心臟整體運(yùn)動干擾的優(yōu)勢[13]。

右心室室壁由內(nèi)層縱行心肌、中層環(huán)形心肌和外層斜行心肌組成。正常收縮狀態(tài)下，心肌長軸方向上的縮短在右室每搏量中的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)大于圓周方向的縮短，其中縱行方向淺層螺旋收縮做功占右室整體收縮功能的75%，右室心肌徑向運(yùn)動及圓周運(yùn)動做功僅占25%[14-15]。因此，通過測量右心室縱向應(yīng)變可反映右心室射血能力。本研究結(jié)果顯示，右心室縱向二維應(yīng)變與CI 呈顯著相關(guān)性，結(jié)果與趙浩天等[16]研究結(jié)果基本一致，且本研究顯示RVFWlS 絕對值與CI 相關(guān)系數(shù)最高。

本研究通過對比不同缺氧程度ARDS 患者及正常對照組右心室整體縱向應(yīng)變評估右心室整體收縮功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARDS 患者隨缺氧嚴(yán)重程度增加，RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 總體呈上升趨勢。其原因可能由于隨ARDS 患者缺氧程度加重，所導(dǎo)致的病理生理改變更大程度地引起右心室容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷增加，繼而引起右心收縮功能減低。通過將ARDS 患者右心室縱向應(yīng)變參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，三尖瓣環(huán)游離壁收縮期位移在評估全心收縮功能時優(yōu)于室間隔側(cè)和瓣環(huán)中點(diǎn)位移。RVFWLS 截斷值為-17.5 時預(yù)測全心功能不全的敏感度及特異度最佳。

綜上所述，應(yīng)用2D-STI 技術(shù)測量右心室縱向應(yīng)變可實(shí)時、動態(tài)評估ARDS 患者右心室收縮功能，具有較高的臨床指導(dǎo)價值；與PICCO 技術(shù)測定的心指數(shù)具有良好的相關(guān)性，其中右心室游離壁縱向應(yīng)變在預(yù)測全心功能不全時優(yōu)勢更為突出。