潘孝東，程景林

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內科，安徽 合肥 230001）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是導致危重癥患者右心功能不全的重要原因[1]。20%的中重度ARDS 患者合并急性右心功能不全[2]。二維斑點組織追蹤成像技術（2D-STI）通過追蹤整個心動周期中心肌組織的高幀頻二維圖像斑點回聲，重建心肌組織實時運動和形態(tài)改變，可定性和定量地顯示心肌運動速度、位移、應變及應變率[3]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）廣泛應用于危重癥患者的血流動力學狀態(tài)及心功能監(jiān)測[4]。本研究旨在通過運用2D-STI 聯(lián)合PICCO 技術測量ARDS 患者心功能相關參數(shù)，分析兩種技術參數(shù)相關性，探討2D-STI 技術在ARDS 患者右心功能評價中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2022 年1 月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的60 例ARDS 患者的臨床資料。根據(jù)缺氧程度分為A組28 例[ 輕中度缺氧，呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且150 mmHg＜氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和B組32 例（重度缺氧，PEEP ≥5 cmH2O，且PaO2/FiO2≤150 mmHg）。A組患者男性17 例，女性11 例；年齡18～69 歲，平均年齡（44.90±14.43）歲。B組患者男性15 例，女性17 例；年齡21～69 歲，平均年齡（50.00±16.00）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①依據(jù)柏林定義[5]確診為ARDS 的患者；②年齡18～70歲。排除標準：①治療療程＜48 h；②臨床數(shù)據(jù)嚴重缺失且無法追蹤者。

1.2 研究方法收集患者基線數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)、2D-STI測量右心室整體縱向應變（RVGLS）、右心室游離壁縱向應變（RVFWLS）、右心室室間隔總體縱向應變（RVSEPLS），PICCO 監(jiān)測心指數(shù)（CI）。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的基本指標。包括PaO2/FiO2，與缺氧嚴重程度呈負相關；使用急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ評分[6]）評估疾病嚴重程度及預測病死率，最高分71 分，分值與疾病嚴重程度及病死率呈正相關；使用肺損傷預測評分（LIS 評分[7]）預測急性肺損傷（ALI）發(fā)生率，最高分35.5 分，分值與急性肺損傷發(fā)生呈正相關；使用序貫器官衰竭評分（SOFA 評分[6]）評估多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生風險，最高分28 分，評分與MODS 發(fā)生、發(fā)展呈正相關。②比較兩組患者2D-STI 參數(shù)。③比較ARDS 患者CI 差異。④分析 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與 CI 相關性。⑤ 分析2D-STI 參數(shù)預測心功能不全[CI＜2.2 L/(min· m2）]的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson 法。預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本指標比較A組患者PaO2/FiO2水平高于B組，APACHE Ⅱ評分、LIS 評分及SOFA 評分低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本指標比較

2.2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較A組患者RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較（±s)

表2 兩組患者2D-STI 參數(shù)比較（±s)

注：RVGLS：右心室整體縱向應變；RVFWLS：右心室游離壁縱向應變；RVSEPLS：右心室室間隔總體縱向應變。

組別 例數(shù) RVGLS RVFWLS RVSEPLS A組 28 -18.50±2.00 -19.44±2.01 -17.55±1.99 B組 32 -15.78±2.12 -16.72±2.13 -14.84±2.12 t 值 -5.111 -5.088 -5.115 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者CI 水平比較A組患者CI 值高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CI 水平比較(±s)

表3 兩組患者CI 水平比較(±s)

注：CI：心指數(shù)。

組別 例數(shù) CI[L/(min·m2)]A組 28 2.42±0.34 B組 32 2.00±0.41 t 值 4.260 P 值 ＜0.05

2.4 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與CI 相關性分析RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 絕對值與CI 均呈正相關（r=0.756、0.769、0.752，均P＜0.05），其中RVFWlS 絕對值與CI 相關系數(shù)最大，見表4、圖1。

表4 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)與CI 相關性分析

圖1 ARDS 患者RVFWLS 絕對值與CI 相關性散點圖

2.5 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)預測心功能不全的價值分析以CI ≤2.2 L/（min· m2）作為判定存在心功能不全的標準，進行ROC 曲線分析，結果顯示，RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 曲線下面積分別為：0.815、0.852、0.813。其中RVFWLS 的AUC 為0.852，截斷值為-17.5，敏感度和特異度分別為71.40%、80.00%，見表5、圖2。

圖2 ARDS 患者右心室應變參數(shù)預測心功能不全的ROC 曲線

表5 ARDS 患者2D-STI 參數(shù)預測心功能不全的ROC 分析結果

3 討論

ARDS 患者常繼發(fā)微血栓形成、動脈重構及持續(xù)低氧血癥所致的血管痙攣、酸中毒、炎癥因子釋放等病理生理改變，多種因素均會導致肺血管阻力增加，從而增加右心室后負荷[8-9]。右心室的解剖形態(tài)特點決定其對于急性增加的前、后負荷自我適應性較差，常表現(xiàn)為收縮功能抑制，從而出現(xiàn)右心功能不全，導致急性肺源性心臟?。╝cute cor pulmonale，ACP）[6]。當右心前、后負荷增加導致心室腔容積增大或壓力升高時常通過心室間的交互作用影響左心室功能[10]。

心指數(shù)是評估心功能的重要參數(shù)[11]。脈搏指示PICCO是將肺熱稀釋法和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術相結合，評估患者的容量負荷狀態(tài)及心肌收縮力，廣泛應用于危重癥患者的血流動力學狀態(tài)及心功能監(jiān)測[12]。

應變及應變率顯像是通過對高幀頻二維圖像的斑點回聲進行逐幀追蹤，通過運算重建心肌組織在心動周期中實時運動和形態(tài)變化，反映局部心肌的收縮和舒張功能的超聲技術，具有幀頻高、無角度依賴性、不受周圍心肌牽拉和心臟整體運動干擾的優(yōu)勢[13]。

右心室室壁由內層縱行心肌、中層環(huán)形心肌和外層斜行心肌組成。正常收縮狀態(tài)下，心肌長軸方向上的縮短在右室每搏量中的貢獻遠大于圓周方向的縮短，其中縱行方向淺層螺旋收縮做功占右室整體收縮功能的75%，右室心肌徑向運動及圓周運動做功僅占25%[14-15]。因此，通過測量右心室縱向應變可反映右心室射血能力。本研究結果顯示，右心室縱向二維應變與CI 呈顯著相關性，結果與趙浩天等[16]研究結果基本一致，且本研究顯示RVFWlS 絕對值與CI 相關系數(shù)最高。

本研究通過對比不同缺氧程度ARDS 患者及正常對照組右心室整體縱向應變評估右心室整體收縮功能。結果發(fā)現(xiàn)ARDS 患者隨缺氧嚴重程度增加，RVGLS、RVFWLS、RVSEPLS 總體呈上升趨勢。其原因可能由于隨ARDS 患者缺氧程度加重，所導致的病理生理改變更大程度地引起右心室容量負荷及壓力負荷增加，繼而引起右心收縮功能減低。通過將ARDS 患者右心室縱向應變參數(shù)進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，三尖瓣環(huán)游離壁收縮期位移在評估全心收縮功能時優(yōu)于室間隔側和瓣環(huán)中點位移。RVFWLS 截斷值為-17.5 時預測全心功能不全的敏感度及特異度最佳。

綜上所述，應用2D-STI 技術測量右心室縱向應變可實時、動態(tài)評估ARDS 患者右心室收縮功能，具有較高的臨床指導價值；與PICCO 技術測定的心指數(shù)具有良好的相關性，其中右心室游離壁縱向應變在預測全心功能不全時優(yōu)勢更為突出。