馮國(guó)星

（東方市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 東方 572600）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量＞1 000 mL，在產(chǎn)科中發(fā)生率為4%～6%[1]。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2 h 內(nèi)，產(chǎn)后出血情況危急，持續(xù)出血會(huì)造成產(chǎn)婦血容量減少，進(jìn)而引起產(chǎn)婦休克甚至死亡。在剖宮產(chǎn)死亡的產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血因素占50%左右[2]。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力，因此，臨床上主要通過(guò)應(yīng)用促進(jìn)宮縮藥物來(lái)提高產(chǎn)婦的子宮收縮力，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。催產(chǎn)素又稱縮宮素、催生素，是多肽類激素子宮收縮藥，宮體注射或靜脈用藥后能強(qiáng)化子宮收縮，改善子宮收縮乏力、子宮縮復(fù)不良等，促進(jìn)胎盤(pán)剝離，加快止血[3]。米索前列醇是前列腺素E1 的類似物，能促進(jìn)子宮肌層催產(chǎn)素受體增加，增加催產(chǎn)素的敏感性，強(qiáng)化催產(chǎn)素的藥效，提高子宮收縮的效果[4]。本研究探討米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素預(yù)防治療對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮自然剝離及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月至2021 年6 月東方市人民醫(yī)院收治的130 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組65 例。觀察組產(chǎn)婦年齡25～32 歲，平均年齡（28.65±2.56）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～32 kg/m2，平均BMI（28.79±2.03）kg/m2；孕周36～39 周，平均孕周（37.52±1.01）周；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.09±0.16）次；新生兒體質(zhì)量3～3.6 kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.19±0.24）kg；高危因素：巨大兒7 例，瘢痕子宮13 例，羊水過(guò)多5 例，前置胎盤(pán)8 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～33 歲，平均年齡（28.36±2.69）歲；BMI 24～31 kg/m2，平均BMI（28.56±2.27）kg/m2；孕周35～40 周，平均孕周（37.61±1.06）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（2.11±0.17）次，新生兒體質(zhì)量2.8～3.5 kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.20±0.21）kg；高危因素：巨大兒6 例，瘢痕子宮11 例，羊水過(guò)多6 例，前置胎盤(pán)10 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東方市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)指征[5]，在東方市人民醫(yī)院建檔產(chǎn)檢且產(chǎn)檢資料完整；②均行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)；③擇期手術(shù)者；④單活胎妊娠；⑤無(wú)貧血、過(guò)敏性紫癜等血液疾??；⑥無(wú)前列醇類用藥禁忌，如腎上腺皮質(zhì)功能不全、青光眼、哮喘、過(guò)敏體質(zhì)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)的產(chǎn)婦；②同期行子宮肌瘤切除手術(shù)產(chǎn)婦；③合并高球蛋白血癥、皮肌炎、硬皮病等免疫系統(tǒng)疾病者；④合并冠心病、腦梗死者；⑤合并甲狀腺疾病者；⑥合并生殖道感染者；⑦合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠合并癥者。

1.2 研究方法兩組產(chǎn)婦均行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)，采用子宮下段橫切口。對(duì)照組：在胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦催產(chǎn)素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021981，規(guī)格：1 mL∶10 U）10 U 宮體注射，10 U 催產(chǎn)素+5%葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注。觀察組：在胎兒娩出后，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予產(chǎn)婦米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg 經(jīng)肛門(mén)塞入直腸。用藥前后密切觀察血壓、心率及用藥反應(yīng)等。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h 出血量、止血時(shí)間、胎盤(pán)自然剝離時(shí)間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率及胎盤(pán)自然剝離率。產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量＞1 000 mL。出血量測(cè)量方法：出血量（mL）+[接血敷料濕重（g） -接血敷料干重（g）]/1.05(g/mL)。②比較兩組產(chǎn)婦用藥前、用藥15 min 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率。③比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括稀便、腹瀉、惡心、嘔吐及心律加快等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血量、止血時(shí)間、胎盤(pán)自然剝離時(shí)間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率及胎盤(pán)自然剝離率比較觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后24 h 出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間、胎盤(pán)自然剝離時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率低于對(duì)照組，胎盤(pán)自然剝離率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血量、止血時(shí)間、胎盤(pán)自然剝離時(shí)間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率及胎盤(pán)自然剝離率比較

2.2 兩組產(chǎn)婦DBP、SBP 及心率比較兩組產(chǎn)婦用藥前的DBP、SBP、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥15 min 后，兩組產(chǎn)婦DBP、SBP、心率低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦DBP、SBP 及心率比較（±s)

表2 兩組產(chǎn)婦DBP、SBP 及心率比較（±s)

注：與同組用藥前比較，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg) 心率(次/min)用藥前 用藥15 min 用藥前 用藥15 min 用藥前 用藥15 min觀察組 65 79.46±3.17 73.17±3.93* 126.43±4.74 121.47±3.67* 90.52±3.75 83.36±3.91*對(duì)照組 65 79.33±3.64 72.65±3.71* 127.02±4.65 122.14±3.99* 91.17±3.39 83.79±3.52*t 值 0.217 0.776 0.716 0.996 1.037 0.659 P 值 0.775 0.241 0.263 0.113 0.107 0.312

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是產(chǎn)科重點(diǎn)防治的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床中主要采用促宮縮藥物來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。催產(chǎn)素是預(yù)防產(chǎn)后出血的常用藥物，其預(yù)防產(chǎn)后出血的機(jī)制是通過(guò)作用于子宮肌層中的催產(chǎn)素受體，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量增加，增加宮縮頻率，提高肌張力，強(qiáng)化宮縮，從而改善胎兒娩出后的子宮收縮乏力、子宮縮復(fù)不良等情況，預(yù)防產(chǎn)后出血[6]。但子宮肌層中的催產(chǎn)素受體有限，在一定程度上限制了催產(chǎn)素的生物學(xué)效應(yīng)，影響促宮縮效果。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，能夠增加子宮肌層催產(chǎn)素受體，使催產(chǎn)素作用于子宮肌層的效果增強(qiáng)，強(qiáng)化宮縮[7]。此外，米索前列醇還具有增強(qiáng)子宮張力、促進(jìn)妊娠子宮收縮等作用。相關(guān)研究顯示，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素治療能減少產(chǎn)后30 min、產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血量，且止血效果優(yōu)于單用催產(chǎn)素[8]。另有研究顯示，應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2 h的出血量均少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率低于對(duì)照組。這提示米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素用于剖宮產(chǎn)能減少產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血率及輸血率，縮短止血時(shí)間?？紤]是由于米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素發(fā)揮協(xié)同增效作用，強(qiáng)化催產(chǎn)素的促宮縮效應(yīng)，加快子宮止血，減少出血量及輸血。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦胎盤(pán)自然剝離時(shí)間短于對(duì)照組，胎盤(pán)自然剝離率高于對(duì)照組。這提示米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素能促進(jìn)胎盤(pán)自然脫離，加快胎盤(pán)脫離時(shí)間?？紤]原因是剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用催產(chǎn)素后需5 min左右起效，藥物需通過(guò)子宮肌肉中的毛細(xì)血管吸收，之后進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而發(fā)揮促宮縮作用，藥物發(fā)揮作用所需的時(shí)間較長(zhǎng)，不利于子宮快速收縮及胎盤(pán)自然剝離。子宮肌層質(zhì)韌、彈性差，宮體注射催產(chǎn)素容易造成藥物溢出，使子宮實(shí)際吸收的藥物量減少，影響促宮縮效果及胎盤(pán)自然剝離[10]。靜脈給藥聯(lián)合宮體注射催產(chǎn)素雖然能夠增加藥物吸收，加快藥物發(fā)揮療效，但子宮肌層中的催產(chǎn)素受體有限，限制催產(chǎn)素的作用效果，影響胎盤(pán)自然剝離。而在應(yīng)用催產(chǎn)素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇起到增敏作用，增強(qiáng)催產(chǎn)素的敏感性，放大催產(chǎn)素的生物效應(yīng)，彌補(bǔ)了催產(chǎn)素外溢、藥物起效慢、子宮肌層催產(chǎn)素受體有限等不足，強(qiáng)化宮縮，進(jìn)而促進(jìn)胎盤(pán)自然剝離，縮短胎盤(pán)自然剝離時(shí)間。

催產(chǎn)素能夠抑制產(chǎn)婦腎上腺素的分泌，使血壓降低，加上剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，進(jìn)一步造成血壓下降，心率減慢[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦用藥15 min 后DBP、SBP、心率低于用藥前，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示單用催產(chǎn)素或催產(chǎn)素聯(lián)合米索前列醇均會(huì)造成血壓下降、心率減慢，聯(lián)合用藥未導(dǎo)致產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)大幅度波動(dòng)?？紤]是用藥后子宮肌層內(nèi)的催產(chǎn)素受體達(dá)到飽和，過(guò)量的催產(chǎn)素引起冠脈痙攣，使血壓下降，兩組均使用催產(chǎn)素因而都出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦在應(yīng)用催產(chǎn)素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用米索前列醇未明顯增加不良反應(yīng)。原因可能與米索前列醇采用直腸給藥的方法，利于減少藥物不良反應(yīng)，增加用藥安全性。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合催產(chǎn)素用于剖宮產(chǎn)能夠預(yù)防產(chǎn)后出血，減少術(shù)后出血量，縮短止血時(shí)間，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，促進(jìn)胎盤(pán)自然剝離，縮短胎盤(pán)自然剝離時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)，未引起血壓及心率大幅度波動(dòng)，安全性尚可。