馮國星

（東方市人民醫(yī)院婦產科，海南 東方 572600）

產后出血是指胎兒娩出后24 h 內，陰道分娩者出血量＞500 mL，剖宮產者出血量＞1 000 mL，在產科中發(fā)生率為4%～6%[1]。產后出血多發(fā)生于產后2 h 內，產后出血情況危急，持續(xù)出血會造成產婦血容量減少，進而引起產婦休克甚至死亡。在剖宮產死亡的產婦中，產后出血因素占50%左右[2]。導致剖宮產產婦產后出血的主要原因是宮縮乏力，因此，臨床上主要通過應用促進宮縮藥物來提高產婦的子宮收縮力，預防產后出血發(fā)生。催產素又稱縮宮素、催生素，是多肽類激素子宮收縮藥，宮體注射或靜脈用藥后能強化子宮收縮，改善子宮收縮乏力、子宮縮復不良等，促進胎盤剝離，加快止血[3]。米索前列醇是前列腺素E1 的類似物，能促進子宮肌層催產素受體增加，增加催產素的敏感性，強化催產素的藥效，提高子宮收縮的效果[4]。本研究探討米索前列醇聯合催產素預防治療對剖宮產產婦出血量、產后出血發(fā)生率、子宮自然剝離及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月至2021 年6 月東方市人民醫(yī)院收治的130 例剖宮產產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組65 例。觀察組產婦年齡25～32 歲，平均年齡（28.65±2.56）歲；身體質量指數（BMI）23～32 kg/m2，平均BMI（28.79±2.03）kg/m2；孕周36～39 周，平均孕周（37.52±1.01）周；產次1～3次，平均產次（2.09±0.16）次；新生兒體質量3～3.6 kg，平均新生兒體質量（3.19±0.24）kg；高危因素：巨大兒7 例，瘢痕子宮13 例，羊水過多5 例，前置胎盤8 例。對照組產婦年齡24～33 歲，平均年齡（28.36±2.69）歲；BMI 24～31 kg/m2，平均BMI（28.56±2.27）kg/m2；孕周35～40 周，平均孕周（37.61±1.06）周；產次1～3 次，平均產次（2.11±0.17）次，新生兒體質量2.8～3.5 kg，平均新生兒體質量（3.20±0.21）kg；高危因素：巨大兒6 例，瘢痕子宮11 例，羊水過多6 例，前置胎盤10 例。兩組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經東方市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，產婦及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合剖宮產指征[5]，在東方市人民醫(yī)院建檔產檢且產檢資料完整；②均行改良式剖宮產術；③擇期手術者；④單活胎妊娠；⑤無貧血、過敏性紫癜等血液疾?。虎逕o前列醇類用藥禁忌，如腎上腺皮質功能不全、青光眼、哮喘、過敏體質等。排除標準：①急診手術的產婦；②同期行子宮肌瘤切除手術產婦；③合并高球蛋白血癥、皮肌炎、硬皮病等免疫系統(tǒng)疾病者；④合并冠心病、腦梗死者；⑤合并甲狀腺疾病者；⑥合并生殖道感染者；⑦合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠合并癥者。

1.2 研究方法兩組產婦均行改良式剖宮產術，采用子宮下段橫切口。對照組：在胎兒娩出后，給予產婦催產素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021981，規(guī)格：1 mL∶10 U）10 U 宮體注射，10 U 催產素+5%葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注。觀察組：在胎兒娩出后，在對照組的基礎上給予產婦米索前列醇（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H20094136，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg 經肛門塞入直腸。用藥前后密切觀察血壓、心率及用藥反應等。

1.3 觀察指標①比較兩組產婦術中出血量、術后2、24 h 出血量、止血時間、胎盤自然剝離時間、產后出血率、產后輸血率及胎盤自然剝離率。產后出血定義：胎兒娩出后24 h 內，陰道分娩者出血量＞500 mL，剖宮產者出血量＞1 000 mL。出血量測量方法：出血量（mL）+[接血敷料濕重（g） -接血敷料干重（g）]/1.05(g/mL)。②比較兩組產婦用藥前、用藥15 min 血流動力學參數。包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率。③比較兩組產婦不良反應發(fā)生率。不良反應包括稀便、腹瀉、惡心、嘔吐及心律加快等。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦出血量、止血時間、胎盤自然剝離時間、產后出血率、產后輸血率及胎盤自然剝離率比較觀察組產婦術中出血量、術后2 h 出血量、術后24 h 出血量少于對照組，止血時間、胎盤自然剝離時間短于對照組，產后出血率、產后輸血率低于對照組，胎盤自然剝離率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦出血量、止血時間、胎盤自然剝離時間、產后出血率、產后輸血率及胎盤自然剝離率比較

2.2 兩組產婦DBP、SBP 及心率比較兩組產婦用藥前的DBP、SBP、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；用藥15 min 后，兩組產婦DBP、SBP、心率低于用藥前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦DBP、SBP 及心率比較（±s)

表2 兩組產婦DBP、SBP 及心率比較（±s)

注：與同組用藥前比較，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 DBP(mmHg) SBP(mmHg) 心率(次/min)用藥前 用藥15 min 用藥前 用藥15 min 用藥前 用藥15 min觀察組 65 79.46±3.17 73.17±3.93* 126.43±4.74 121.47±3.67* 90.52±3.75 83.36±3.91*對照組 65 79.33±3.64 72.65±3.71* 127.02±4.65 122.14±3.99* 91.17±3.39 83.79±3.52*t 值 0.217 0.776 0.716 0.996 1.037 0.659 P 值 0.775 0.241 0.263 0.113 0.107 0.312

2.3 兩組產婦不良反應發(fā)生率比較兩組產婦不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

產婦產后出血是產科重點防治的嚴重并發(fā)癥，目前臨床中主要采用促宮縮藥物來預防剖宮產術產婦產后出血。催產素是預防產后出血的常用藥物，其預防產后出血的機制是通過作用于子宮肌層中的催產素受體，使細胞內鈣離子含量增加，增加宮縮頻率，提高肌張力，強化宮縮，從而改善胎兒娩出后的子宮收縮乏力、子宮縮復不良等情況，預防產后出血[6]。但子宮肌層中的催產素受體有限，在一定程度上限制了催產素的生物學效應，影響促宮縮效果。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，能夠增加子宮肌層催產素受體，使催產素作用于子宮肌層的效果增強，強化宮縮[7]。此外，米索前列醇還具有增強子宮張力、促進妊娠子宮收縮等作用。相關研究顯示，產后出血產婦應用米索前列醇聯合催產素治療能減少產后30 min、產后2 h和產后24 h的出血量，且止血效果優(yōu)于單用催產素[8]。另有研究顯示，應用米索前列醇聯合催產素的剖宮產術后產婦在術中及術后2 h的出血量均少于對照組，產后出血率低于對照組[9]。本研究結果顯示，觀察組產婦術中出血量、術后2 h出血量、術后24出血量少于對照組，止血時間短于對照組，產后出血率、產后輸血率低于對照組。這提示米索前列醇聯合催產素用于剖宮產能減少產后出血，降低產后出血率及輸血率，縮短止血時間。考慮是由于米索前列醇聯合催產素發(fā)揮協(xié)同增效作用，強化催產素的促宮縮效應，加快子宮止血，減少出血量及輸血。

本研究結果顯示，觀察組產婦胎盤自然剝離時間短于對照組，胎盤自然剝離率高于對照組。這提示米索前列醇聯合催產素能促進胎盤自然脫離，加快胎盤脫離時間?？紤]原因是剖宮產術產婦應用催產素后需5 min左右起效，藥物需通過子宮肌肉中的毛細血管吸收，之后進入血循環(huán)系統(tǒng)，進而發(fā)揮促宮縮作用，藥物發(fā)揮作用所需的時間較長，不利于子宮快速收縮及胎盤自然剝離。子宮肌層質韌、彈性差，宮體注射催產素容易造成藥物溢出，使子宮實際吸收的藥物量減少，影響促宮縮效果及胎盤自然剝離[10]。靜脈給藥聯合宮體注射催產素雖然能夠增加藥物吸收，加快藥物發(fā)揮療效，但子宮肌層中的催產素受體有限，限制催產素的作用效果，影響胎盤自然剝離。而在應用催產素的基礎上，聯合應用米索前列醇起到增敏作用，增強催產素的敏感性，放大催產素的生物效應，彌補了催產素外溢、藥物起效慢、子宮肌層催產素受體有限等不足，強化宮縮，進而促進胎盤自然剝離，縮短胎盤自然剝離時間。

催產素能夠抑制產婦腎上腺素的分泌，使血壓降低，加上剖宮產術后出血，進一步造成血壓下降，心率減慢[11]。本研究結果顯示，兩組產婦用藥15 min 后DBP、SBP、心率低于用藥前，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示單用催產素或催產素聯合米索前列醇均會造成血壓下降、心率減慢，聯合用藥未導致產婦血流動力學參數大幅度波動?？紤]是用藥后子宮肌層內的催產素受體達到飽和，過量的催產素引起冠脈痙攣，使血壓下降，兩組均使用催產素因而都出現血流動力學改變的情況。本研究結果顯示，兩組產婦不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示剖宮產術產婦在應用催產素的基礎上，聯合使用米索前列醇未明顯增加不良反應。原因可能與米索前列醇采用直腸給藥的方法，利于減少藥物不良反應，增加用藥安全性。

綜上所述，米索前列醇聯合催產素用于剖宮產能夠預防產后出血，減少術后出血量，縮短止血時間，降低產后出血發(fā)生率，促進胎盤自然剝離，縮短胎盤自然剝離時間，且未增加不良反應，未引起血壓及心率大幅度波動，安全性尚可。