許云霞，郝麗，裴曉璐，吳承東，徐國麗，石春紅，李宇棟**

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 質(zhì)控小組，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤外科，北京 100010；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 瘡瘍血管外科，北京 100010)

痔是臨床常見且多發(fā)的疾病，可分為內(nèi)、外痔和混合痔[1]。內(nèi)痔發(fā)生于肛門齒狀線以上，根據(jù)便血情況和有無痔脫出分為Ⅰ～Ⅳ度，外痔位置在齒狀線以下，肛門附近，可分為結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性、炎性4種類型，混合痔是齒狀線同一側(cè)既有內(nèi)痔又有外痔、且內(nèi)外痔血管叢相互融合[2-3]。混合痔主要通過手術(shù)治療，效果理想，安全性較高；但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，加之肛門周圍神經(jīng)敏感，患者術(shù)后常伴有不同程度的疼痛感覺[4]。肛門又是排泄口，術(shù)后創(chuàng)面為開放性，極易造成感染，增加患者疼痛程度，因此部分患者術(shù)后換藥表現(xiàn)出抗拒情緒，不利于術(shù)后康復(fù)治療，也影響患者生活質(zhì)量[5]，關(guān)于患者心理狀態(tài)是否與術(shù)后疼痛、換藥依從性的研究未見報道。因此，本研究對混合痔術(shù)后患者心理狀態(tài)進行調(diào)查，探討術(shù)后疼痛應(yīng)激和換藥依從性，為臨床對混合痔術(shù)后治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年1月—2022年1月收治的混合痔術(shù)后患者162例作為問卷發(fā)放對象。納入標準：(1)年齡性別不限;(2)符合混合痔診斷標準[6]、并進行手術(shù)治療;(3)具有一定的讀寫能力;(4)知情并自愿參與本研究。排除標準：(1)患有嚴重心理障礙疾病;(2)精神異常;(3)患有傳染性疾病;(4)肝、腎等臟器嚴重損傷;(5)患有其他軀體疾病;(6)無法完成研究相關(guān)調(diào)查問卷者。

1.2 方法

術(shù)后3 d時對患者采用自制問卷進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者性格、年齡、月收入、文化程度、婚姻狀況等一般資料和換藥依從性情況。換藥依從性問卷共5個條目，總分100分，分數(shù)越高表示依從性越好?？寺“秃?信度)系數(shù)(Cronbach's α)是目前社會研究最常用的信度指標(系數(shù)越高，即工具的信度越高，介于0.70～0.98均屬于高信度)，本次問卷預(yù)調(diào)查Cronbach's α系數(shù)為0.810。在對患者進行調(diào)查前，向自愿參與本研究調(diào)查的患者詳細介紹調(diào)查的目的及意義，并給予問卷填寫方法的指導(dǎo)。為了防止外界因素干擾，在調(diào)查過程中患者家屬暫且回避，使患者處于一個相對獨立的空間，進行匿名填寫，當(dāng)場回收并檢查問卷填寫的完整性。

1.3 觀察指標

1.3.1患者術(shù)后心理狀況 采用凱斯勒10量表(Kessler 10)評價混合痔患者術(shù)后心理狀況。Kessler 10量表是一個發(fā)現(xiàn)人心理狀態(tài)危險因素的自評量表，該量表10個條目，采用5級評分法，總分10～50分，分數(shù)越高心理狀態(tài)越差[7]。根據(jù)Kessler 10量表總分可將心理狀態(tài)分為4個等級：10～15分為Ⅰ級，表示心理狀態(tài)良好；16～21分為Ⅱ級，表示心理狀態(tài)一般；22～29分為Ⅲ級，表示心理狀態(tài)較差；30～50分為Ⅳ級，表示心理狀態(tài)很差。根據(jù)患者心理狀態(tài)評分情況將Ⅰ級、Ⅱ級患者納入心理狀態(tài)良好組，Ⅲ～Ⅳ級患者納入心理狀態(tài)不良組。

1.3.2病情及治療情況 通過查閱電子病歷收集患者病情及治療情況，包括病程、內(nèi)痔分度、外痔分類、手術(shù)方式等。

1.3.3疼痛水平指標 術(shù)后3 d時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者術(shù)后疼痛進行評價。VAS疼痛評分標準：0分，代表患者沒有任何疼痛感；3分以下，代表患者出現(xiàn)了輕微的疼痛，但是尚可以忍受；4～6分，患者有明顯的疼痛，會影響到睡眠質(zhì)量，尚還可以忍受；7～10分，患者出現(xiàn)強烈的疼痛，難以忍受，影響到睡眠質(zhì)量和食欲。疼痛應(yīng)激水平指標：術(shù)后第3 天清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前列腺激素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)，試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司；采用膠乳凝集試驗法檢測C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)，試劑盒購自天津美德太平洋科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況及患者心理狀態(tài)調(diào)查情況

本次研究共發(fā)放162份問卷，收回有效問卷157份，回收率96.91%。157例患者Kessler 10評分范圍10～35分，平均(21.46±5.85)分，其中Ⅰ級～Ⅱ級73例、Ⅲ～Ⅳ級84例，將Ⅰ級、Ⅱ級患者納入心理狀態(tài)良好組，Ⅲ～Ⅳ級患者納入心理狀態(tài)不良組。

2.2 一般資料

兩組患者性別、年齡、文化水平、家庭月收入、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同心理狀態(tài)混合痔患者的一般資料比較Tab.1 The general data of patients with different psychological states in patients with mixed hemorrhoids

2.3 病情及治療情況

兩組患者病程、內(nèi)痔分度、外痔分類、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同心理狀態(tài)患者的病情及治療情況比較Tab.2 Conditions and treatments of patients with different psychological states

2.4 VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性評分

心理狀態(tài)不良組患者的VAS評分、血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好組，換藥依從性評分低于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同心理狀態(tài)患者VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性評分比較Tab.3 The VAS scores,pain stress levels,and scores for compliance to dressing change in patients with different psychological

2.5 術(shù)后患者心理狀態(tài)與VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性的關(guān)系

多因素logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性是混合痔術(shù)后患者心理狀態(tài)不良的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 混合痔患者術(shù)后心理狀態(tài)與VAS評分、疼痛應(yīng)激水平及換藥依從性的關(guān)系Tab.4 Relationship of postoperative psychological state with the VAS score,pain stress level,and compliance to dressing change in patients with mixed hemorrhoids after treatment

3 討論

混合痔是臨床常見且多發(fā)疾病，手術(shù)是其主要治療方式，由于手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性，以及肛門位置特殊，術(shù)后患者多伴有疼痛，且易并發(fā)感染[8-9]。此類患者術(shù)后創(chuàng)面需給予藥物涂抹、止血、敷料等手段治療，需反復(fù)換藥，而混合痔患者術(shù)后出于個人隱私以及疼痛感等因素，往往會導(dǎo)致其換藥依從性低下，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究將Kessler 10量表用于篩選混合痔術(shù)后患者心理狀態(tài)，將Ⅰ級、Ⅱ級患者分為心理狀態(tài)良好，Ⅲ級、Ⅳ級患者分為心理狀態(tài)不好，結(jié)果顯示，73例患者心理狀態(tài)良好，84例心理狀態(tài)不好，可見混合痔術(shù)后心理狀態(tài)不好患者占比較高，值得臨床關(guān)注。考慮當(dāng)前混合痔患者術(shù)后心理狀態(tài)與術(shù)后疼痛和換藥依從性的關(guān)系類報道罕見，因此，本研究探究疼痛應(yīng)激和換藥依從性與混合痔患術(shù)后患者心理狀態(tài)的關(guān)系。

本研究將心理狀態(tài)良好組與不良組的一般資料進行對比，結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、文化水平等一般資料差異不大，提示，性別、年齡、文化水平、家庭月收入、婚姻狀況等因素對混合痔術(shù)后患者的心理狀態(tài)影響不大。本研究將兩組患者病情及治療情況進行分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示混合痔術(shù)后患者的病情及治療情況對其心理狀態(tài)影響不顯著。本研究對患者術(shù)后疼痛進行評分，結(jié)果顯示心理狀態(tài)不良組VAS評分高于心理狀態(tài)良好組，且換藥依從性評分低于心理狀態(tài)良好組。分析原因，肛門解剖位特殊，屬于患者較私密部位，且肛周血管和神經(jīng)豐富，極為敏感，患者術(shù)后創(chuàng)傷、換藥刺激、排便刺激等均會增加疼痛，造成患者神經(jīng)緊張，產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致其換藥依從性低下，增加并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者康復(fù)，形成惡性循環(huán)。

本研究對術(shù)后患者血清疼痛應(yīng)激指標PGE2、SP、CRP水平進行檢測，結(jié)果顯示心理狀態(tài)不良組血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好組。結(jié)果提示，血清PGE2、SP、CRP水平升高與術(shù)后患者心理狀態(tài)不好有關(guān)。PGE2是機體重要的細胞生長和調(diào)節(jié)因子[10]，在炎癥網(wǎng)絡(luò)中具有重要作用，可激活免疫細胞，引發(fā)免疫反應(yīng)[11]。謝浩亮等[12]研究顯示，與較術(shù)前比較，重度痔瘡患者術(shù)后3d、7d血清SP、PGE2水平較術(shù)前升高。PGE2水平升高導(dǎo)致患機體免疫功能紊亂，造成免疫失衡，亦或引發(fā)神經(jīng)炎性反應(yīng)，促進患者不良情緒的發(fā)生。SP是疼痛信息傳遞的神經(jīng)肽，分布極其廣泛，SP可通過抑制鉀離子、鈣離子通道的活性，從而改變神經(jīng)元的興奮性[13-14]。SP在調(diào)節(jié)情緒的腦組織區(qū)域含量較高，抑郁癥患者的血清SP水平明顯高于正常人群[15]，SP水平升高與患者不良情緒的發(fā)生存在明顯關(guān)系。CRP為機體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標正常情況下其濃度較低，但當(dāng)機體感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激時可顯著升高[16]。王湛輝等[17]研究顯示，Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者術(shù)后3d、7d血清CRP水平較術(shù)前升高。術(shù)后患者心理狀態(tài)與VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性相關(guān)性分析，結(jié)果證實了VAS評分、疼痛應(yīng)激水平、換藥依從性是術(shù)后患者心理狀態(tài)不良的危險因素。

綜上所述，混合痔患者術(shù)后心理不好狀態(tài)占比較高，值得臨床重視，存在這種現(xiàn)象可能與術(shù)后患者疼痛應(yīng)激強烈，換藥依從性差以及血清疼痛應(yīng)激指標PGE2、SP、CRP水平有關(guān)，臨床在治療混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的同時要盡量減輕患者疼痛，提高患者換藥依從性，預(yù)防患者術(shù)后心理不良狀態(tài)的發(fā)生。