武鵬宇，劉俊，王瓊

(1.成都市第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 610031；2.四川省林業(yè)中心醫(yī)院 消化科，四川 成都 610084)

體內(nèi)胰腺組織中的胰蛋白酶被激活后可誘發(fā)機(jī)體進(jìn)行自我消化進(jìn)而出現(xiàn)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，該病是一種危重急腹癥，臨床表現(xiàn)主要以惡心嘔吐、上腹部劇烈疼痛等為主[1-2]。據(jù)報(bào)道，AP總體死亡率約為5%，非重癥急性胰腺炎(non-severe acute pancreatitis，NSAP)因臨床癥狀不嚴(yán)重常被忽視、進(jìn)而發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，而SAP死亡率高達(dá)30%～50%，因此對(duì)NSAP患者盡早進(jìn)行干預(yù)具有重要意義[3-4]。NSAP患者在炎癥反應(yīng)的作用下，血管中大量液體流出滯留于肺實(shí)質(zhì)、后腹膜腔及其他疏松軟組織間隙中；該類患者在禁食、嘔吐等因素影響下，極易出現(xiàn)血容量不足，進(jìn)而出現(xiàn)多器官衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥，甚至死亡[5]。液體復(fù)蘇治療有利于改善組織低灌注狀態(tài)，改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)乳酸恢復(fù)正常，從而預(yù)防MODS等并發(fā)癥[6]。目前，有關(guān)SAP液體復(fù)蘇治療已成為共識(shí)，但有關(guān)NSAP早期液體復(fù)蘇治療的時(shí)機(jī)、地點(diǎn)對(duì)疾病預(yù)后影響的研究報(bào)道較少[7]。鑒于此，本研究回顧性分析117例NSAP患者臨床資料，旨在探討超早期液體復(fù)蘇治療在NSAP患者中的應(yīng)用效果，為NSAP液體復(fù)蘇治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2020年6月117例NSAP患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足NSAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)18～70歲;(3)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒;(4)入院后需要血液凈化、機(jī)械通氣等高級(jí)生命支持治療;(5)妊娠、哺乳期婦女;(6)入院后7 d內(nèi)死亡的患者。依據(jù)液體復(fù)蘇治療時(shí)間分為對(duì)照組(腹痛開始12 h后)69例，觀察組(腹痛開始8 h內(nèi))48例。收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、入院前腹痛時(shí)間、吸煙、飲酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h補(bǔ)液量、病因等一般資料。

1.2 方法

1.2.1治療藥物 兩組患者入院后經(jīng)評(píng)估均確診為NSAP后，均予以乳酸鈉林格注射液[(河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020707，規(guī)格500 mL)10～15 mL/(kg·h)]進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；同時(shí)均予以抗感染[注射用頭孢哌酮鈉(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045186，1.0 g)、注射用奧美拉唑40 mg抑酸(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083717，規(guī)格40 mg)、注射用生長抑素4 mg靜滴(深圳瀚宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045465，0.75 mg)]基礎(chǔ)治療。生命體征達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：心率<120次/min；平均動(dòng)脈壓65～85 mmHg，尿量≥1 mL/(kg·h)，紅細(xì)胞比容≤35%，至少滿足兩項(xiàng)為達(dá)標(biāo)[2]。

1.2.2液體復(fù)蘇治療 對(duì)照組于患者腹痛開始12 h內(nèi)評(píng)估患者所需液體量，按照250～500 mL/h靜脈輸注乳酸鈉林格注射液，直至生命體征達(dá)標(biāo)后結(jié)束治療。觀察組于患者入院后腹痛開始至8 h內(nèi)進(jìn)行即時(shí)液體復(fù)蘇治療，按照250～500 mL/h靜脈輸注乳酸鈉林格注射液，每6 h評(píng)估1次液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)狀況，直至達(dá)標(biāo)后結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo) 記錄兩組NSAP患者生命體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3.2臨床轉(zhuǎn)歸情況 評(píng)估液體復(fù)蘇治療期間兩組NSAP患者M(jìn)ODS、SAP、全身炎癥反應(yīng)(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、轉(zhuǎn)入ICU、死亡、介入操作及接受機(jī)械通氣等事件發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.3.3生化指標(biāo) 分別于液體復(fù)蘇治療前、治療后7 d時(shí)采集兩組NSAP患者外周靜脈血3.0 mL，采用比色法檢測兩組血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、淀粉酶(amylase，AMY)水平，使用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平。各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參考區(qū)間：SCr為41～111 μmol/L，BUN為3.1～9.5 mmol/L；AMY為32～135 U/dL；CRP為5～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組NSAP患者性別、年齡、BMI、入院前腹痛時(shí)間、吸煙、飲酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h補(bǔ)液量、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組NSAP患者一般資料比較Tab.1 General data of NSAP patients between two groups

2.2 生命體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間

觀察組NSAP患者生命體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間均低于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NSAP患者生命體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間比較Tab.2 Recovery time of vital signs,length of hospital stay,and the time of fasting and water deprivation of NSAP patients between two

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸

觀察組NSAP患者M(jìn)ODS發(fā)生率低于對(duì)照組、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAP、SIRS、介入操作、接受機(jī)械通氣發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組NSAP患者轉(zhuǎn)入ICU及死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NSAP患者臨床轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]Tab.3 Clinical outcomes of NSAP patients between two groups[n(%)]

2.4 生化指標(biāo)

治療前，兩組NSAP患者SCr、BUN、AMY、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SCr、BUN均較治療前升高，AMY、CRP降低，觀察組SCr、BUN水平高于對(duì)照組，AMY、CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NSAP患者外周血生化指標(biāo)比較Tab.4 Biochemical indexes of NSAP patients between two

3 討論

AP作為一種多發(fā)性的急腹癥，主要在各種因素誘導(dǎo)下異常激活胰酶，使胰腺細(xì)胞溶解引發(fā)炎癥反應(yīng)，使毛細(xì)血管及胰腺炎性漏出進(jìn)而丟掉大量體液，然而AP除了可以破壞自身胰腺實(shí)質(zhì)，也可損害胰腺周圍組織甚至遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)，從而造成不同程度的損傷[9]。亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)將AP分為輕型、中型及重型，輕型AP臨床癥狀輕未伴隨器官功能障礙或并發(fā)癥，是自限性疾病，可在1～2周內(nèi)自行恢復(fù)，而中型AP可出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥、一過性(48 h內(nèi))MODS，若MODS時(shí)間大于48 h即可發(fā)展為SAP[8]。因此，盡早采取積極、有效的液體復(fù)蘇治療對(duì)患者疾病恢復(fù)意義重大。

研究表明，AP液體復(fù)蘇黃金治療時(shí)間為發(fā)病后24 h內(nèi)，早期液體復(fù)蘇最佳時(shí)間在12～24 h之間[10]。而這一建議針對(duì)?？贫裕痹\即時(shí)液體復(fù)蘇干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步提前，因此，本研究在腹痛開始8 h內(nèi)即展開液體復(fù)蘇治療。本研究顯示，觀察組生命體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間均低于對(duì)照組，住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，提示腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療復(fù)蘇效果好于腹痛開始12 h后液體復(fù)蘇治療，可以促進(jìn)患者的腸道功能恢復(fù)?；颊呒膊☆A(yù)后、住院時(shí)間與腸道功能密切相關(guān)，NSAP患者早期多存在腸道菌群移位，腸壁細(xì)胞可釋放大量炎性介質(zhì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，從而引起腸道功能障礙。腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療較腹痛開始12 h后液體復(fù)蘇治療更快速的排除機(jī)體組織間隙中積聚的液體，調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)，從而恢復(fù)胰腺組織循環(huán)，提升血管膠體滲透壓，改善腸道血流灌注，抑制腸道細(xì)菌移位，進(jìn)而改善腸道功能，縮短禁食禁水時(shí)間、住院時(shí)間，促進(jìn)生命體征恢復(fù)，減少住院費(fèi)用[11-12]。本研究還顯示，觀察組SAP、SIRS、介入操作、接受機(jī)械通氣發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。分析原因在于更早期液體復(fù)蘇治療可更快速恢復(fù)胰腺組織灌注，清除炎癥因子，而腹痛開始12 h后液體復(fù)蘇治療可使患者病情進(jìn)一步加重，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行液體復(fù)蘇治療極易增加肺、腹腔等組織間隙中的液體量加大并發(fā)癥發(fā)生率[13]。但本研究顯示兩組間患者臨床轉(zhuǎn)歸差異局均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量過少有關(guān)。NSAP的胰腺損傷可促進(jìn)機(jī)體釋放多種炎性介質(zhì)，CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)；AMY是一種由胰腺組織分泌的糖苷漣水解酶，在NSAP發(fā)病后可快速釋放[12]。Scr可反應(yīng)患者腎臟功能，BUN可反映腎小球?yàn)V過功能[14]。本研究中，觀察組SCr、BUN水平高于對(duì)照組，AMY、CRP水平低于對(duì)照組，提示腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療較腹痛開始12 h后液體復(fù)蘇治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病預(yù)后。腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療可促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制NSAP患者機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，更快清除炎癥因子，促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而穩(wěn)定生化指標(biāo)[15]。

綜上所述，腹痛開始8 h內(nèi)液體復(fù)蘇治療較腹痛開始12 h后液體復(fù)蘇治療更有利于減少NSAP患者M(jìn)ODS發(fā)生率，減少其住院時(shí)間、禁食禁水時(shí)間，促進(jìn)NSAP疾病恢復(fù)。