梁耘，張斌，李昌坤，楊先武，戴偉，周珊

(江油市人民醫(yī)院 下肢關(guān)節(jié)科，四川 江油 621000)

股骨粗隆間骨折是股骨小粗隆水平以上至股骨頸基底部以下骨質(zhì)連續(xù)性和完整性中斷的一種骨折，多見于老年人[1]，骨折多以粉碎或不穩(wěn)性為主；由于高齡患者骨量低、骨折愈合能力弱，較青中年人更易出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象[2]；此外，高齡患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，對手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)均存在挑戰(zhàn)。人工股骨頭置換術(shù)對于高齡老年股骨粗隆間骨折的治療效果已經(jīng)獲得臨床肯定，該方法不必考慮骨折愈合過程，可避免內(nèi)固定治療的各種并發(fā)癥，縮短康復(fù)期[3-4]。加速康復(fù)理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科共同協(xié)作實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，可更好的促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。部分學(xué)者認(rèn)為對于高齡股骨粗隆間骨折患者，在其身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)[7]；另有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)有足夠的時(shí)間治療高齡患者的內(nèi)科疾病以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。對于不同手術(shù)時(shí)機(jī)對于高齡股骨粗隆間骨折患者機(jī)體的影響鮮有研究?；诖耍狙芯繉Σ煌瑫r(shí)機(jī)行人工股骨頭置換術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念的高齡股骨粗隆間骨折患者的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2020年1月診治的高齡股骨粗隆間骨折患者104例，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，其中創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間≤24 h為A組(n=55)、>24 h為B組(n=49)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》[9]以及《外科學(xué)》[10]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折;(3)75～89歲;(4)患者及其家屬均對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并身體其他部位骨折;(2)貧血或凝血功能障礙者;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級≥3級;(4)病理性骨折或陳舊性骨折患者;(5)合并腫瘤、精神障礙、急慢性感染等疾病者。收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、患側(cè)、骨折分型、ASA分級、基礎(chǔ)疾病一般資料。

1.2 治療方法

1.2.1人工股骨頭置換術(shù) 患者入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等各項(xiàng)常規(guī)檢查，患肢以適宜重量持續(xù)皮牽引，術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素；患者靜-吸復(fù)合麻醉或腰麻后，取健側(cè)臥位，以大粗隆為中心取長約15 cm弧形切口，逐層分離皮下組織，鈍性分離闊筋膜張肌、臀中肌間隙，部分離斷外旋肌群，顯露骨折斷端；T形切開關(guān)節(jié)囊，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90 °，適度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使外側(cè)高于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在小粗隆上方1 cm～1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，并修剪髖臼附近軟組織、關(guān)節(jié)囊以及殘留韌帶。采用槽式骨刀對股骨端進(jìn)行骨髓腔開髓，復(fù)位骨折，重建大小粗隆。對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，復(fù)位股骨頭后，選擇適宜的假體股骨柄，采用骨水泥輔助固定，安置股骨頭并復(fù)位，確定合適后，采用多種抗病毒藥物進(jìn)行聯(lián)合局部注射以鎮(zhèn)痛，充分止血后置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗感染治療。

1.2.2加速康復(fù)鍛煉干預(yù) 術(shù)前結(jié)合視頻、宣傳手冊向患者及其家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)過程、術(shù)后治療、并發(fā)癥處理方法等。提前指導(dǎo)患者開始呼吸機(jī)及肢體力量的鍛煉，促使患者熟悉術(shù)后康復(fù)鍛煉具體操作方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌群鍛煉，術(shù)后7 d內(nèi)，患肢進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉；第8天開始進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 詢問并記錄兩組患者性別、年齡、BMI、患側(cè)、骨折分型、ASA分級及基礎(chǔ)疾病等一般資料。

1.3.2圍術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間；其中顯性失血量=術(shù)中紗布、手術(shù)單增加凈重+吸引器瓶增加重量-沖洗液重要+無菌紗布敷料增加凈重；隱性失血量=理論總失血量-顯性失血量。

1.3.3髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表評估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年門診隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能，該量表共包括關(guān)節(jié)功能、疼痛、急性以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，滿分為100分，80分以上可視為髖關(guān)節(jié)功能良好，其分值與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成正相關(guān)[11]。

1.3.4疼痛程度 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)于術(shù)前、術(shù)后12 h、1 d、3 d、7 d時(shí)進(jìn)行評估，根據(jù)患者疼痛程度從無至劇痛計(jì)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示痛疼越嚴(yán)重[12]。

1.3.5日常生活能力 采用Barthel指數(shù)于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診或者電話隨訪評估，包括進(jìn)食、步行、大小便控制、洗澡、上下樓梯等10個(gè)維度，滿分為100分，分值越高表示患者日常生活能力越好[13]。

1.3.6血清學(xué)指標(biāo) 兩組患者于術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)空腹采靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平。

1.3.7術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位等近期并發(fā)癥及術(shù)后2年關(guān)節(jié)松動(dòng)、假體周圍感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、BMI、患側(cè)、骨折分型、ASA分級、基礎(chǔ)疾病一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組隱性失血量高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較Tab.2 Comparison of operation time,obvious blood loss,post-operative first weight-bearing time,and hospital stay time between both

2.3 髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力

兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力比較Tab.3 Comparison of hip joint function and activities of daily living between both

2.4 疼痛程度

兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較Tab.4 Comparison of pain degree between both groups before and after

2.5 IL-6、IL-10及TNF-α水平

兩組患者術(shù)前IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d 時(shí)A組水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后IL-6、IL-10及TNF-α水平比較Tab.5 Comparison of levels of IL-6,IL-10,and TNF-α between both groups before and

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后2年均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=0.025,P=0.874)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.6 Comparison of postoperative complications between both groups[n(%)]

3 討論

人體股骨粗隆部有充足的血運(yùn)滋養(yǎng)，當(dāng)股骨粗隆間骨折發(fā)生后，愈合較快，若不采取有效的復(fù)位治療，可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻并發(fā)癥，導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能的減退或者喪失[13]。與青壯年相比，高齡老年患者的體質(zhì)較差，器官功能衰退明顯，經(jīng)過長時(shí)間的臥床休養(yǎng)容易出現(xiàn)各種疾病，故迅速控制疾病的惡化、有效預(yù)防臥床并發(fā)癥是高齡股骨粗隆間骨折治療成功的關(guān)鍵。人工股骨頭置換作為高齡老年股骨粗隆間骨折的常用治療方式，具有減少骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)、減少臥床時(shí)間、避免骨折局部塌陷等優(yōu)點(diǎn)[15]。

高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)目的在于使患者早日負(fù)重、盡快恢復(fù)肢體功能，減輕疼痛以及改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等[16]。而傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療存在關(guān)節(jié)松動(dòng)、斷裂發(fā)生率高的局限性，同時(shí)高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定術(shù)后需要一定的臥床時(shí)間獲得前期的穩(wěn)定性，對術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程有一定的影響。人工股骨頭置換術(shù)具有標(biāo)準(zhǔn)的骨水泥型股骨假體，可避免骨折塌陷、不愈合等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。既往研究認(rèn)為股骨粗隆間骨折患者入院后在無手術(shù)禁忌癥的前提下，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，并認(rèn)為24 h內(nèi)接受手術(shù)可減少老年患者術(shù)前疼痛以及臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，有利于術(shù)后早期康復(fù)[17-18]。但對于高齡老年患者，是否同樣適用，暫無統(tǒng)一結(jié)論。本研究對創(chuàng)傷后24 h內(nèi)接受手術(shù)以及24 h后接受手術(shù)患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組隱性失血量顯著高于B組，提示高齡老年患者24 h內(nèi)接受手術(shù)可能會(huì)增加隱性出血量，與既往研究結(jié)果[17-18]不一致。分析其原因，可能是在創(chuàng)傷早期，患者骨折端持續(xù)出血，骨折斷端周圍缺少有效限制出血的關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，從而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；同時(shí)創(chuàng)傷后即接受麻醉、手術(shù)擴(kuò)髓等外界刺激，綜合作用可能會(huì)增加隱性失血量。筆者認(rèn)為高齡股骨粗隆間骨折患者身體機(jī)能退化，基礎(chǔ)疾病多，需要根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊，選擇適合患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，若早期手術(shù)失血量較多，可通過嚴(yán)密檢測患者血常規(guī)，合理選擇輸血治療，對癥治療基礎(chǔ)疾病，為手術(shù)提供更好的身體條件，從而減少手術(shù)刺激，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還提示高齡老年患者盡早接受手術(shù)，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力的恢復(fù)，并能降低炎性因子水平。骨折發(fā)生后，周圍組織水腫雖發(fā)生，但可辨認(rèn)，且剛開始愈合，手術(shù)對骨折的干擾不大。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，骨折周圍血腫激化，同時(shí)會(huì)發(fā)生軟組織攣縮，增加手術(shù)難度，影響骨折愈合[19]。此外，高齡患者對機(jī)體變化的適應(yīng)能力差，骨折的發(fā)生對其心功能、呼吸功能、腎功能等更容易造成影響，導(dǎo)致老年患者應(yīng)激反應(yīng)能力降低，炎癥因子水平較高，從而影響手術(shù)預(yù)后；手術(shù)時(shí)機(jī)的延長，患者機(jī)體會(huì)因生理應(yīng)激出現(xiàn)較多病理性變化，從而影響術(shù)后康復(fù)[20-21]。但兩組遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力比較無明顯差異，推測可能與圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施有關(guān)，既往研究已經(jīng)證實(shí)良好的圍術(shù)期護(hù)理可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[22-23]。本研究中統(tǒng)計(jì)兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)對并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯影響?？紤]其原因，一方面可能與手術(shù)治療的優(yōu)勢有關(guān)，在手術(shù)治療后，人工股骨頭為患肢提供了有力支持，患者可盡早下地，減少肺炎、褥瘡以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。另一方面，本研究中術(shù)后采用加速康復(fù)護(hù)理，勤拍后背可促進(jìn)肺部痰液排除，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；下肢按摩可防止下肢血栓發(fā)生，等等諸如此類的術(shù)后護(hù)理均可將降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對于接受人工股骨頭置換術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念治療的高齡老年股骨粗隆間骨折患者，盡早接受手術(shù)可促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力的恢復(fù)，但在圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血常規(guī)，及時(shí)給予輸血治療。但本研究中因高齡老年人年老體弱，并發(fā)癥較多，增加了樣本量選擇的困難性，導(dǎo)致樣本量不夠充足，對結(jié)果可能存在一定的影響。