高華,黃群英

(桂林市第二人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,廣西 桂林 541001)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的腎功能急速下降而導(dǎo)致的臨床綜合征[1]，據(jù)報(bào)道AKI的發(fā)病率是終末期腎病的10倍左右[2]，嚴(yán)重的AKI在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)治療的病人中發(fā)生率高達(dá)20%[3-4]。針對(duì)AKI的治療，通常需要采取腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)[5]，RRT通過糾正液體平衡和清除毒素來取代一些重要的腎臟功能。在ICU病人的治療中，有兩種常見的RRT模式，即間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)和連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。IHD通過擴(kuò)散去除溶質(zhì)，能夠快速去除患者體內(nèi)的可透析物質(zhì)，但因其在短時(shí)間內(nèi)清除了大量液體，容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的人群出現(xiàn)低血壓，所以在ICU危重病癥患者中的應(yīng)用有限[6]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，CRRT也逐步被應(yīng)用于臨床，CRRT通過彌散、對(duì)流及吸附等方式來清除患者體內(nèi)的水和溶質(zhì)，由于它提供了緩慢、溫和、持續(xù)的腎臟支持，所以逐漸成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥AKI患者優(yōu)先使用的方法[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT可通過避免炎性因子介導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)、并激活機(jī)體免疫應(yīng)答，同時(shí)能夠清除血液中炎性介質(zhì)、減輕炎性反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[8]。本研究選取72例重癥AKI患者作為研究對(duì)象，比較CRRT與IHD治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年6月—2021年6月收治的72例重癥AKI患者為研究對(duì)象，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h血肌酐(serum creatinine，Scr) 增高≥26.5 μmol /L，或Scr 增高≥基礎(chǔ)值的1.5倍、且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)，或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)[9]；于治療前(入ICU內(nèi)第一個(gè)24 h內(nèi))和治療后1周時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)符合重癥AKI診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤;(2)慢性腎臟疾病;(3)近期使用過免疫抑制劑或激素。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將72例患者分為CRRT組和IHD組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2022)LW-01]，受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

IHD組患者采用IHD治療，選用費(fèi)森尤multiFiltrateCRRT機(jī)及AV600S透析器，每周做3次透析、每次6 h，速度設(shè)置為0.5 L/min；CRRT組患者采用CRRT治療,選用費(fèi)森尤multiFiltrateCRRT機(jī)及AV600S透析器，置換液速度20～25 mL/(kg·h)。將導(dǎo)管留置于患者的股靜脈中，速度設(shè)置為0.1～0.2 L/min，如果患者無出血趨勢(shì)，可以使用肝素抗凝，劑量為0.4 mg/kg，每4～6 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)；根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果調(diào)整普通肝素用量，維持 APTT 在正常值的1.5～2倍左右即可。MAGLUMI2000PLus化學(xué)發(fā)光分析儀購于深圳市新產(chǎn)業(yè)生物有限公司，BN-100自特異性蛋白質(zhì)分析儀購于天津德沃生物技術(shù)有限公司，Wellscan MK3自動(dòng)酶標(biāo)儀購于芬蘭Labsystems Dragon公司。放射免疫法試劑盒購于上海森雄科技公司，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定試劑盒(MPT-NAG法)購于上海太陽生物技術(shù)公司。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1PiCCO心肺容量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 采用PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管、經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，操作時(shí)注入0～4 ℃冰生理鹽水20 mL。于治療前及治療后1周時(shí)，檢測(cè)兩組患者血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、全心舒張末容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDVI)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心臟指數(shù)(cardiac index，CI)等。

1.3.2急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估(APACHEⅡ) 于治療前及治療1周時(shí)，采用急性生理學(xué)及APACHEⅡ評(píng)價(jià)兩組患者病情。評(píng)分系統(tǒng)主要是由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分與慢性康狀況評(píng)分3部分組成，滿分為71分，分值同病情嚴(yán)重程度呈正比，分值越高代表病情越嚴(yán)重[6]。記錄兩組患者在ICU的住院時(shí)間。

1.3.3腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 于治療后1周時(shí)，采用彩色多普勒超聲測(cè)深儀探頭頻率2.5 MHz、采樣體積3.4 mm3、血流聲束角≤60 °，將超聲探頭放置在兩組患者腋窩中心線和肋緣的交界處，分別檢查左腎和右腎。查看腎臟的長軸橫截面，以測(cè)量腎臟大小、實(shí)質(zhì)薄壁厚度和回聲；在腎竇內(nèi)動(dòng)脈(segmental renal artery，SRA)中心和腎盂小葉間動(dòng)脈(interlobular artery，IRA)中心收集脈沖多普勒血樣、獲取脈沖多普勒血流圖像，測(cè)量最大收縮期血流速度(systolic blood flow velocity，Vs)、最小舒張末期血流速度(end diastolic velocity，Vd)、峰值血流加速時(shí)間(acceleration time，AT)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)及脈沖指數(shù)(pulse index，PI)。

1.3.4腎功能指標(biāo)測(cè)定 治療后1周時(shí)抽取兩組患者外周血5 mL，采用放射免疫法測(cè)定胱抑素C(Cystatin C)和血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐(serum creatinine，Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)尿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)，乳膠顆粒比濁法檢測(cè)尿24 h微量白蛋白(microalbumin，mAlb)，酶標(biāo)記法測(cè)量尿α1-微球蛋白(α 1-microglobulin，α1-m)，終點(diǎn)法檢測(cè)NAG。TRF、mAlb、α1-m、NAG檢測(cè)結(jié)果用Scr消除尿液濃度的影響地位，分別通過公式TRF/Scr、mAlb/Scr、α1-m/Scr和NAG/Scr計(jì)算最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的AKI患者72例，分為CRRT組和IHD組各36例，IHD組男18例、女18例，28～80歲、平均(50.94±9.04)歲；CRRT組男17例、女19例，27～80歲、平均(50.93±9.02)歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 PiCCO心肺容量指標(biāo)

與治療前比較，治療后兩組EVLWI和GEDVI水平降低，MAP和CI水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與IHD組比較，CRRT組治療后EVLWI和GEDVI水平降低，而MAP和CI水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AKI患者PiCCO肺容量指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of PiCCO cardiopul monary capacity indicators of AKI patients between two

2.3 APACHEⅡ評(píng)分及住ICU時(shí)間

治療前兩組AKI患者APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與IHD組比較，CRRT組治療后1周時(shí)APACHEⅡ評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CRRT組ICU住院時(shí)間短于IHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AKI患者APACHEⅡ評(píng)分及入住ICU時(shí)間比較Tab.2 APACHEⅡ score and stay time in ICU of AKI

2.4 腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

治療1周時(shí)，與IHD組AKI患者比較，CRRT組SRA和IRA的Vs、Vd升高，而PI、RI、AT降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療1周時(shí)兩組AKI患者腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.3 Renal hemodynamic parameters of AKI

2.5 腎功能損傷指標(biāo)

治療1周時(shí)，與IHD組AKI患者比較，CRRT組Cystatin C、ET、Scr、BUN、mAlb/Cr、TRf/Cr、NAG/Cr、α1-m/Cr降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療1周時(shí)兩組AKI患者腎功能損傷相關(guān)指標(biāo)比較Tab.4 Relevant indicators of renal function damage detection of AKI patients between two

3 討論

AKI是一種由多因素共同誘發(fā)的急性腎功能損害的疾病[10]。對(duì)AKI患者臨床一般選擇采用IHD療法治療,在縮短病程方面取得了一定療效,通過清除機(jī)體內(nèi)水分及有毒有害物質(zhì)從而降低了死亡率,但易引起低血壓等并發(fā)癥,進(jìn)而會(huì)造成臟器形成進(jìn)一步損傷[11]。近年來,隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,臨床上選擇CRRT治療，能迅速清除小分子溶質(zhì),導(dǎo)致細(xì)胞外液的晶體滲透壓快速降低,細(xì)胞外液向胞內(nèi)移動(dòng),從而導(dǎo)致血容量降低,使交感神經(jīng)缺乏正常反應(yīng);同時(shí)血液透析的體外血流速度快,對(duì)體循環(huán)等影響較大,會(huì)使得許多患者自身的原發(fā)疾病,比如嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥的患者不能接受IHD,甚至?xí)共∏榧又豙12-13]。CRRT治療的優(yōu)點(diǎn)在于其具有較高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及溶質(zhì)清除率;同時(shí)還可預(yù)防患者發(fā)生糾正其機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥,防止其發(fā)生酸中毒,穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)的環(huán)境,因此該療法在臨床逐漸得到推廣和應(yīng)用。

CRRT作用機(jī)制是在動(dòng)靜脈之間存在壓差的條件下,體外循環(huán)啟動(dòng),并通過其專有的超濾設(shè)施,降低了人體內(nèi)多余的水分存在,采取對(duì)流的形式清除中小分子中的溶質(zhì)和吸附炎性介質(zhì),彌補(bǔ)了血液透析治療的不足[14]。CRRT治療可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因素主要是由于脫水過程比較緩慢,不易出現(xiàn)腎缺血等現(xiàn)象,在促進(jìn)腎功能恢復(fù)方面具有顯著的效果。此外,CRRT治療的過程中可為患者補(bǔ)充有效的藥物和水分,維持機(jī)體氮水平衡。本研究觀察采取間斷性血液凈化與CRRT治療重癥AKI的效果，結(jié)果顯示在各項(xiàng)指標(biāo)變化情況上CRRT組較IHD組更顯著，這表明采取CRRT治療重癥AKI具有更加滿意的治療效果，分析原因主要是CRRT治療可以清除血清溶質(zhì)及提供充足的營養(yǎng)支持，CRRT通過高容量血液濾過能夠使得血液循環(huán)中的炎性介質(zhì)得到高效的清除，使得機(jī)體尤其肺部炎癥反應(yīng)得到緩解，增加毛細(xì)血管的通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，讓通氣功能得到改變[15-16]。此外研究結(jié)果還顯示，在治療前后APACHEⅡ評(píng)分的改善幅度上CRRT組較IHD組更加顯著，在住ICU時(shí)間上CRRT組明顯短于IHD組，這也提示CRRT對(duì)于促進(jìn)患者生理及心理功能的改善及疾病康復(fù)有重要幫助。對(duì)重癥AKI，通過持續(xù)穩(wěn)定的血液透析幫助患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)，使得機(jī)體能夠正常的進(jìn)行物質(zhì)交換及代謝，讓患者生理及健康狀況得到改善，有助于縮短患者住ICU時(shí)間[17]。

有研究表示，ICU內(nèi)大部分患者重癥AKI發(fā)病與膿毒癥相關(guān)。膿毒癥發(fā)生重癥AKI與血流動(dòng)力學(xué)改變、體內(nèi)炎癥介質(zhì)影響密切相關(guān)[18]。目前臨床治療AKI在藥物治療情況下采用CRRT是必不可少的治療手段。與傳統(tǒng)血透相比，CRRT更有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、清除炎癥介質(zhì)、精確控制容量平衡、調(diào)節(jié)免疫功能，故更適用于ICU患者[19]。其原理是通過對(duì)流和吸附對(duì)促炎和抗炎介質(zhì)水平進(jìn)行非特異質(zhì)降低，改善炎癥反應(yīng)，維持免疫平衡，進(jìn)而改善患者預(yù)后，其是當(dāng)下重癥AKI患者重要治療手段，在輔助治療與營養(yǎng)支持方面占重要地位。本研究結(jié)果表示，36例重癥急性腎功能衰竭患者行CRRT后，有47.83%患者腎功能恢復(fù)；且CRRT組住院時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯短于IHD組。

AKI發(fā)病開始過程是由于MAP降低造成腎臟灌注壓不足，維持MAP水平穩(wěn)定有利于抑制AKI發(fā)生及改善重癥AKI患者預(yù)后。有研究表示，過高M(jìn)AP水平會(huì)加速膿毒癥與感染性休克患者心房顫動(dòng)、心功能不全或AKI發(fā)生率，基于此，患者一旦出現(xiàn)感染休克，每個(gè)指標(biāo)會(huì)受到多個(gè)因素威脅[20]。本研究結(jié)果表示，CRRT治療后，CRRT組MAP均高于IHD組，且多因素回歸分析顯示MAP是重癥AKI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，提示MAP水平升高有利于改善患者預(yù)后。Cys-C是一種低分子量非糖化蛋白，因其分子量小，由腎小球?yàn)V過率決定血清濃度，且不受年齡、性別、飲食等因素影響，適用于判斷內(nèi)環(huán)境失衡重癥急性AKI患者，有利于早期診斷AKI，對(duì)疾病預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。輕微腎損傷時(shí)，血清中Cys-C水平會(huì)隨病情發(fā)展逐漸升高。本結(jié)果顯示CRRT治療結(jié)束后，CRRT組Cys-C明顯低于IHD組，回歸分析提示血清中Cys-C水平升高是重癥AKI患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究一致。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)院ICU病房接收的重癥AKI患者，臨床治療中采取CRRT療法，可以取得滿意的效果，改善患者腎血流動(dòng)力學(xué)狀況，縮短患者住ICU時(shí)間，使患者可早日康復(fù)出院，因此值得在臨床中大力推廣使用。