王曉娜,尹健,趙艷春

(1.張家口市第一醫(yī)院 手術(shù)室,河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院 麻醉科,河北 張家口 075000)

腦腫瘤是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腫瘤周圍腦組織在受到腫瘤的壓迫后顱內(nèi)壓明顯升高，最終導(dǎo)致腦組織缺氧[1]。目前，臨床主要通過手術(shù)對腦部腫瘤進行切除，并在手術(shù)中使用適宜的麻醉藥有效改善腦組織缺氧情況[2]。因此選擇理想的麻醉方式對改善患者腦組織氧代謝，對患者的預(yù)后具有重要意義[3]。研究表明，采用合適的麻醉藥物可以產(chǎn)生一定的腦保護作用[4]。右美托咪定在臨床手術(shù)中均為常用麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且對血流動力學(xué)影響小，能夠在一定程度上減輕手術(shù)及麻醉藥物對腦組織的損傷。研究認為右美托咪定可與突觸后膜上的受體結(jié)合，使交感神經(jīng)活性減弱，去甲腎上腺素的釋放受到抑制，在血管擴張及降低腦組織氧代謝方面發(fā)揮作用；還可減少谷氨酸鹽分泌、促進其代謝，從而降低其神經(jīng)毒性[5]。利多卡因是一種酰胺類麻醉藥，對腦組織分泌兒茶酚胺、內(nèi)皮素等能夠產(chǎn)生抑制作用，并減輕應(yīng)激反應(yīng)，進一步發(fā)揮神經(jīng)保護作用[6]。目前兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，本研究探討右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)ι窠?jīng)外科手術(shù)患者腦保護機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月神經(jīng)外科首次進行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者80例，按照隨機數(shù)字表法均分為對照組(CON組)、利多卡因組(LIDO組)、右美托咪定組(DEX組)和右美托咪定聯(lián)合利多卡因組(DEX+LIDO組)。研究對象納入標(biāo)準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級;(2)18～60歲;(3)BMI在20～30 kg/m2;(4)患者及家屬知情并自愿;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前心動過緩;(2)存在利多卡因過敏史;(3)合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病;(4)肝腎功能障礙;(5)術(shù)前曾服用阿片藥物或抗精神病藥物;(6)術(shù)中出現(xiàn)嚴重心動過緩或低血壓。

1.2 方法

靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后，機械通氣，完成麻醉誘導(dǎo)。CON組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予等容量的生理鹽水，LIDO組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予利多卡因1.5 mg/kg，維持輸注利多卡因2.0 mg/(kg·h)；DEX組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.5 μg/kg，維持輸注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)；DEX+LIDO組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.5 μg/kg和利多卡因1.5 mg/kg，維持輸注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)和利多卡因2.0 mg/(kg·h)，輸注至手術(shù)結(jié)束時停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1生命體征 記錄4組患者給藥前(T1)及給藥后1 h(T2)、2 h(T3)、3 h(T4)和術(shù)畢(T5)時平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.3.2腦氧代謝指標(biāo) 于T1、T2、T3、T4、及T5時點4組患者的頸靜脈球和外周動脈血5 mL，使用葡萄糖/乳酸分析儀(型號Biosen C_line Sport 20，深圳市格林斯儀器有限公司)進行血氣分析，記錄動脈含氧量、頸內(nèi)靜脈血含氧量、動脈血血糖、頸靜脈球部血血糖、動脈血乳酸、腦頸靜脈球部血乳酸，采用Fick公式計算患者T1、T2、T3、T4、T5的腦氧攝取率(cerebral extraction of oxygen，CERO2)、葡萄糖攝取率(glucose uptake rate，CERGlu)及腦頸靜脈球-動脈血乳酸差值(lactic acid difference between cerebral jugular bulb and arterial blood，Djv-alac)。CERO2=[(動脈含氧量 -頸內(nèi)靜脈血含氧量)/動脈含氧量]×100%，CERGlu=[(動脈血血糖-頸靜脈球部血血糖)/動脈血血糖]×100%，Djv-alac=[(動脈血乳酸-腦頸靜脈球部血乳酸)/動脈血乳酸]×100%，其中CERO2及Djv-alac與患者腦組織缺氧情況呈正相關(guān)，而CERGlu呈負相關(guān)。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)情況 記錄4組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間等術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3.4術(shù)后不良反應(yīng) 觀察4組患者嗆咳、躁動、驚厥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

4組首次進行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者在性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of the patients with intracranial tumor resection in 4 groups

2.2 MAP、HR

4組患者T1時點的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2～T5時點，DEX組和DEX+LIDO組患者的MAP和HR均低于CON組和LIDO組、且DEX+LIDO組低于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者T1、T2、T3、T4及T5時點的MAP、HR比較Tab.2 Comparison of MAP and HR at T1,T2,T3,T4，and T5 in each

2.3 腦氧代謝指標(biāo)

T1時點各組患者的CERO2、CERGlu、Djv-alac比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2～T5時點，DEX組和DEX+LIDO組的CERO2、Djv-alac均低于CON組和LIDO組、且DEX+LIDO組均低于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而T2～T5時點，DEX+LIDO組的CERGlu高于CON組、LIDO組、DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組腦腫瘤切除術(shù)患者T1、T2、T3、T4及T5時點的CERO2、CERGlu及Djv-alac比較Tab.3 Comparison of CERO2,CERGlu,and Djv-alac at T1,T2,T3,T4 ,and T5 in each

2.4 恢復(fù)情況

各組腦腫瘤切除患者術(shù)后麻醉時間、蘇醒時間及氣管拔管時間比較，麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后CON組患者蘇醒時間和氣管拔管時間最短，DEX+LIDO組最長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組腦腫瘤切除患者術(shù)后麻醉時間、蘇醒時間及氣管拔管時間比較Tab.4 Comparison of duration of anesthesia,the time to awaking,and tracheal extubation time of the patients after brain tumor resection in

2.5 不良反應(yīng)

各組腦腫瘤切除患者術(shù)后發(fā)生嗆咳、驚厥及躁動等不良情況比較，CON組不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，其次是LIDO組、DEX組，最低的為DEX+LIDO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組腦腫瘤切除患者術(shù)后發(fā)生嗆咳、驚厥及躁動等不良反應(yīng)比較[n(%)]Tab.5 Comparison of choking cough,convulsion,and agitation of patients after brain tumor resection in each group[n(%)]

3 討論

由于顱腦腫瘤會對腦組織造成直接壓迫，或者手術(shù)操作等因素引起顱內(nèi)壓力升高，從而導(dǎo)致腦組織缺氧、壞死，因此患者的致死率極高[7-10]。在手術(shù)過程中選擇適宜的麻醉藥物可以使腦氧代謝降低，血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，降低腦組織的受損程度[11-13]。右美托咪定是臨床上的一種新型麻醉藥物，對興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生抑制作用，使交感神經(jīng)活性出現(xiàn)降低[14-16]。右美托咪定在手術(shù)過程中發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，同時也有研究表明其對腦組織具有一定的保護作用[17-19]。利多卡因是常見的臨床麻醉藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)靜等作用，但往往單獨使用的效果并不理想，并且經(jīng)常伴隨不良反應(yīng)發(fā)生[20-21]。在本研究中，將右美托咪定與利多卡因聯(lián)合使用，根據(jù)4組患者T1、T2、T3、T4、T5時的MAP和HR比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DEX+LIDO組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4時的生命體征指標(biāo)MAP和HR均明顯低于另外3組，說明在降低手術(shù)對患者心率及呼吸造成的影響這一方面，右美托咪定和利多卡因聯(lián)合使用是最有效的。

在本研究中，比較了四組腦腫瘤切除患者T1、T2、T3、T4、T5時點的CERO2、CERGlu及Djv-alac，該3個指標(biāo)可用于評估腦組織的血流及耗氧情況，通過抽取頸靜脈血進行檢測，該部位血液為腦組織直接回流，且該部位的乳酸濃度也更能直接反映細胞內(nèi)的乳酸變化。研究表明，CERO2能夠反映腦腫瘤切除患者腦組織對氧的消耗和攝取，當(dāng)該表達水平下降時，說明腦血流通暢充足[22]。本研究中，DEX+LIDO組患者術(shù)后的CERO2水平明顯低于另外3組，表明右美托咪定聯(lián)合利多卡因可以有效降低患者的腦氧代謝。CERGlu是指葡萄糖攝取率，本研究中DEX+LIDO組患者術(shù)后的CERGlu明顯高于另外3組，說明兩種藥物聯(lián)合使用也可以保持患者術(shù)后進行正常的葡萄糖代謝。因為患者術(shù)后機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗、糖利用障礙等情況，將兩種藥物聯(lián)合使用時，能夠通過抑制交感神經(jīng)活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血糖[23]。乳酸是葡萄糖的無氧代謝產(chǎn)物，腦乳酸在腦代謝中發(fā)揮重要作用。當(dāng)腦組織缺氧時，患者腦中的乳酸出現(xiàn)大量堆積，因此腦頸靜脈球-動脈血乳酸差值可以有效反映腦腫瘤切除患者腦組織中的無氧代謝情況[24]。本研究中，DEX+LIDO組患者術(shù)后的Djv-alac明顯低于另外3組患者，說明兩種藥物的聯(lián)合使用能夠有效減少腦組織中的無氧代謝。通過比較4組腦腫瘤切除患者術(shù)后麻醉時間、蘇醒時間及氣管拔管時間發(fā)現(xiàn)，DEX+LIDO組患者蘇醒時間和氣管拔管時間最長，表明聯(lián)合使用會延長患者的蘇醒時間；但比較4組腦腫瘤切除患者術(shù)后的不良反應(yīng)情況，DEX+LIDO組患者的發(fā)生率是最低的，說明右美托咪定可以有效減少利多卡因的不良反應(yīng)。

綜上所述，在顱腦手術(shù)中將右美托咪定和利多卡因聯(lián)合使用，可以有效保護腦組織，改善患者腦氧代謝，雖然延長患者術(shù)后的蘇醒時間，但能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率。