肖莎

摘 要：黨的二十大提出“人民至上，健康至上”的口號，并向全國人民發(fā)出建設(shè)健康中國的號召?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為公益性事業(yè)單位，承擔(dān)著全民健康建設(shè)的主要職能，其固定資產(chǎn)屬國家所有。為凸顯出財務(wù)工作的重要性，促進基層醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，我國衛(wèi)生部高度重視基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性的建設(shè)，通過評價體系的不斷完善來推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，降低醫(yī)療機構(gòu)運營風(fēng)險。因此，從內(nèi)部控制評價的環(huán)境、體系和保障三個角度分析目前存在的不足，最后提出針對性的改進措施，來促進內(nèi)部控制評價體系的完善。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu)；內(nèi)部控制；評價體系

為了保障基層醫(yī)療機構(gòu)切實履行基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能、保障資產(chǎn)安全、降低管理風(fēng)險、提高財務(wù)管理水平，各級政府不斷加大財政投入，同時也加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)各方面的監(jiān)管力度。衛(wèi)生部出臺印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》、財政部制定《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》等一系列政策文件，以提升基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制效率。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)需要高度重視內(nèi)部管理和控制，立足于單位內(nèi)部管理現(xiàn)狀，營造內(nèi)部控制管理氛圍，將財務(wù)內(nèi)部控制納入日常管理工作中，踐行風(fēng)險管理理念，建立和完善制衡機制，充分運用現(xiàn)代信息技術(shù)，規(guī)范財務(wù)審核和審批流程，確保資金合理使用，預(yù)防舞弊和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的特點

基層醫(yī)療機構(gòu)具有公益性質(zhì)，大部分都由國家財政撥款來維持運營，因此，資產(chǎn)管理和控制是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)。資產(chǎn)管理與控制側(cè)重于實物資產(chǎn)，比如基礎(chǔ)建設(shè)投資、醫(yī)療器械采購、辦公設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、和“三公經(jīng)費”管理等。在管理體系建設(shè)上，需要建立資產(chǎn)分類、對口管理、銀行賬戶、崗位設(shè)置、績效考核等機制，對單位的各項具體業(yè)務(wù)流程加以規(guī)范，識別和分析其中存在的風(fēng)險并對其進行控制。面對服務(wù)對象的特殊性，病人診療、衛(wèi)生健康咨詢、入院、出院手續(xù)流程、收費窗口管理等都是基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，只有建立和完善內(nèi)部控制體系，才能充分體現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性，保證國有資產(chǎn)的完整性，確保財務(wù)報表的真實性與合法性，并最終確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。這意味著基層醫(yī)療機構(gòu)不可以隨意浪費國家資金，仍然需要構(gòu)建內(nèi)部控制體系，來管理好基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資金狀況，降低財務(wù)風(fēng)險和運營風(fēng)險在內(nèi)的各類風(fēng)險，從而確保基層醫(yī)療機構(gòu)的正常運行。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制發(fā)展情況

長期以來，黨和政府一直把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。在醫(yī)改重點領(lǐng)域強化實現(xiàn)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”“三醫(yī)聯(lián)動”，多舉措為基層人民群眾提供高質(zhì)量的衛(wèi)生健康服務(wù)。同時，通過人才隊伍建設(shè)、科學(xué)技術(shù)運用、服務(wù)職能優(yōu)化、便民措施改進等手段與措施，不斷提升了醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)和質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，國家也高度重視基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控制度與管理，相繼出臺了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》等規(guī)范性文件，所以各級醫(yī)療機構(gòu)在自身內(nèi)控方面取得了一定的成效。但是，由于市場經(jīng)濟的形成，各類經(jīng)濟主體不斷涌入醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，導(dǎo)致呈現(xiàn)行業(yè)競爭態(tài)勢，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的公益性職能受到巨大的沖擊。一些基層醫(yī)療機構(gòu)的管理意識出現(xiàn)偏差，對內(nèi)部控制不夠重視，監(jiān)督機制不健全，一度出現(xiàn)服務(wù)職能弱化、藥價虛高、收費不規(guī)范、醫(yī)患矛盾等問題。由于內(nèi)部組織機構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，使得內(nèi)控制度在運行方面存在諸多不合理之處，從而嚴重影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理水平和效果。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制評價體系存在的問題

（一）對內(nèi)部控制評價沒有達成規(guī)范性的共識

內(nèi)部控制評價是確保內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵因素。目前，很多基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏控制評價和監(jiān)督機制，內(nèi)部紀(jì)監(jiān)和審計部門形同虛設(shè)，甚至沒有建立相關(guān)的控制評價機構(gòu)，職責(zé)劃分不清晰，大多以財務(wù)部門實行監(jiān)督評價管理，這樣自己監(jiān)督自己的管理模式，導(dǎo)致管理混亂、內(nèi)部溝通困難，控制評價的積極作用難以發(fā)揮，在內(nèi)部控制評價工作缺乏責(zé)任部門牽頭和管理流程約束的情況下，很難確保內(nèi)部控制評價工作的有效性。

（二）缺乏良好的內(nèi)部控制評價環(huán)境

近些年為了促進我國基層醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生部加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制工作關(guān)注與指導(dǎo)力度，要求基層醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照會計準(zhǔn)則和相關(guān)法律做好內(nèi)部控制，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局做好基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制有效性評價工作，但是并未取得預(yù)期效果。主要是因為我國基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏良好的內(nèi)部控制有效性評價環(huán)境。一方面是法律沒有明確規(guī)定衛(wèi)生局作為基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價的部門，難以得到基層醫(yī)療機構(gòu)的信服，而且也沒有具體的法律法規(guī)來規(guī)范內(nèi)部控制有效性評價內(nèi)容、方法和指標(biāo)，導(dǎo)致評價權(quán)威性不足。再加上內(nèi)部控制有效性評價比較復(fù)雜，需要建立復(fù)雜完善的評價指標(biāo)體系，衛(wèi)生局不愿意耗費大量時間去做他們認為無太大價值與意義的事情，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價流于形式，難以真正指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)建立完善的內(nèi)部控制制度。

（三）缺乏完善的內(nèi)部控制評價指標(biāo)

要想做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價工作，一方面要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況制定相應(yīng)的內(nèi)部控制有效性評價指標(biāo)體系。另一方面是要組建專門的內(nèi)部控制有效性評價隊伍，確保內(nèi)部控制有效性評價具有權(quán)威性、獨立性和可靠性。但是目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏完善的內(nèi)部控制有效性評價指標(biāo)體系，很多有效性評價指標(biāo)不夠科學(xué)合理，存在指標(biāo)重復(fù)和矛盾等問題，影響內(nèi)部控制有效性評價的質(zhì)量。同時衛(wèi)生部也沒有建立獨立權(quán)威的內(nèi)部控制有效性評價機構(gòu)或部門，只是臨時抽調(diào)人員對基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制制度進行評價，評價結(jié)果不夠科學(xué)合理，難有參考價值。

（四）缺乏內(nèi)部控制評價的監(jiān)督管理

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價需要配套的保障機制才能進行，目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效監(jiān)管，尤其是在內(nèi)部控制工作方面，地方衛(wèi)生局主要負責(zé)對基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)的監(jiān)管，很少對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制進行監(jiān)管，并且也很少對內(nèi)部控制有效性進行評價。除此之外我國基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價缺乏外部社會團體的保障，也缺乏相應(yīng)的法律制度來對內(nèi)部控制有效性評價進行保障，沒有以法律形式確定基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價的保障機關(guān)和相應(yīng)的保障內(nèi)容，使得基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價難以高質(zhì)高效落實。

三、優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制評價體系對策

（一）增強全員上下對內(nèi)部控制評價的規(guī)范認識

內(nèi)部控制作為基層醫(yī)療機構(gòu)完善管理的重要手段，在單位全面管理中將起到極其重要的支撐作用。因此，需要增強基層醫(yī)療機構(gòu)全員上下對內(nèi)部控制評價的重要性認識。內(nèi)部控制承載著醫(yī)療機構(gòu)對人民群眾生命健康負責(zé)的重要職能，同時，也承載著對國家資產(chǎn)合理利用和保值增值的重要職責(zé)，需要每一個員工的積極參與。不但要提高認識，還要更新觀念、強化技能、認真履職、勇于擔(dān)當(dāng)。特別是財務(wù)人員，要不斷提高自身專業(yè)知識和管理水平，實時了解和掌握財務(wù)新動態(tài)，應(yīng)用新方法，提升自身財務(wù)管理的自律性?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)需要成立內(nèi)控體系專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，著力宣傳內(nèi)控建設(shè)的重要性，構(gòu)建內(nèi)部控制管理制度和措施，并加強對全員參與內(nèi)部控制理論、方法的教育和培訓(xùn)，擬定內(nèi)控績效考核工作方案，制定印發(fā)《內(nèi)部控制規(guī)范手冊》，使每一個內(nèi)部人員都能夠正確認識內(nèi)部控制，正確進行內(nèi)部控制，促進基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控的有效性發(fā)展。

（二）優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制環(huán)境

要想做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價工作，需要建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境。首先要營造有利于內(nèi)部控制有效性評價的文化氛圍，地方衛(wèi)生局以及上級主管部門要認識到基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價的重要，并將地方衛(wèi)生局對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價納入績效范疇，如果衛(wèi)生局不重視或沒有做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價工作，則會受到績效懲罰。通過內(nèi)部控制有效性評價納入績效考核的方式來督促衛(wèi)生局做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價工作。其次是建立專門的基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價機構(gòu)。為了便于衛(wèi)生局對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的監(jiān)督和管理，需要在衛(wèi)生局內(nèi)部建立獨立的具有權(quán)威性的內(nèi)部控制監(jiān)管機構(gòu)，設(shè)置專門人員對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度進行有效性評價。最后是基層醫(yī)療機構(gòu)要引進和培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)部控制人才，為了提高基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制水平，提高基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性，基層醫(yī)療機構(gòu)一方面要招聘專業(yè)的內(nèi)部控制人才，對醫(yī)療機構(gòu)進行內(nèi)部控制管理，在招聘過程中不僅要注重應(yīng)聘者的專業(yè)與學(xué)歷，更要考察其內(nèi)部控制實踐水平與能力，以便于為醫(yī)療機構(gòu)建立完善的內(nèi)部控制制度。

（三）完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制評價體系

要想做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制評價工作，衛(wèi)生部要建立完善的內(nèi)部控制評價體系，提高內(nèi)部控制評價結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和權(quán)威性。建立基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制評價體系要按照以下步驟進行：

第一，要確定內(nèi)部控制評價目標(biāo)和原則。衛(wèi)生局應(yīng)該根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展情況制定內(nèi)部控制有效性評價目標(biāo)，在制定目標(biāo)時要遵循科學(xué)性、合理性、全面性和獨立性原則。第二，建立內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系的構(gòu)建方向。針對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制風(fēng)險點從內(nèi)部控制制度的完善、內(nèi)部控制機構(gòu)的獨立性、內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)的完整性和內(nèi)部控制信息的暢通性四方面設(shè)計評價指標(biāo)，這四方面指標(biāo)涵蓋基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)、監(jiān)督評價、信息溝通三個層面的內(nèi)容。例如醫(yī)療業(yè)務(wù)中要將收支、預(yù)算、合同管理和資產(chǎn)管理等內(nèi)容納入評價體系中。也需要將監(jiān)督主體、監(jiān)督活動等監(jiān)督評價指標(biāo)納入評價指標(biāo)體系。也要將信息共享效率、信息反饋速度等信息溝通指標(biāo)納入評價體系中。第三，構(gòu)建三級評價指標(biāo)體系。一級指標(biāo)體系主要有醫(yī)療業(yè)務(wù)、監(jiān)督評價、溝通交流這三個維度的指標(biāo)組成，指標(biāo)內(nèi)容以內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險、信息溝通和評價等指標(biāo)為主。二級指標(biāo)和三級指標(biāo)不僅要滿足內(nèi)部控制評價的科學(xué)性、全面性、靈活性、可行性和經(jīng)濟性等要求，還要根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵醫(yī)療業(yè)務(wù)展開設(shè)計?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可以通過向各科室各部門發(fā)放調(diào)查問卷的形式來了解員工對內(nèi)部控制制度的認同度、執(zhí)行力以及建議意見，利用調(diào)查問卷結(jié)果來不斷優(yōu)化內(nèi)部控制有效性評價指標(biāo)體系。

（四）加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的多重監(jiān)督

要想做好基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價工作，需要完善的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制保障機制做基礎(chǔ)，不僅要完善內(nèi)部控制相關(guān)法律法規(guī)，還要加大內(nèi)部控制監(jiān)管力度。

首先，要完善針對基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制法律制度，通過立法明確規(guī)定基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有效性評價的機構(gòu)、權(quán)責(zé)和范圍，最好以法律的形式確定統(tǒng)一的內(nèi)部控制有效性評價指標(biāo)體系，以便于評價機構(gòu)對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制進行高效高質(zhì)的評價。而且要以法律的形式規(guī)定基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制要受到內(nèi)外監(jiān)管部門的多重監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)管機構(gòu)可以是醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計部門，外部監(jiān)管機構(gòu)是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局。其次，要加強基層醫(yī)療機構(gòu)的信息披露，通過定期向社會大眾進行醫(yī)療信息披露，來讓基層醫(yī)療機構(gòu)接受人民群眾的監(jiān)督。并且要大力宣傳基層人民群眾參與基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制監(jiān)督的好處，設(shè)置專門的監(jiān)督舉報熱線或電子郵箱，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局負責(zé)接受人民群眾的舉報，并及時對舉報事件進行審查處理，及時反饋給人民群眾，激勵人民群眾做好對基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督工作。最后，建立多元化內(nèi)部控制評價體系，可以采取問卷調(diào)查、溝通交流、專題研討會、座談等方式集思廣益，認識、分析解決內(nèi)部控制中存在的突出問題。同時，建立內(nèi)部控制績效考核機制，將內(nèi)部控制與獎懲制度直接掛鉤，通過自我評價、同級評價以及上級部門評價等方式，對內(nèi)部控制整體運行情況進行評價考核，并編制內(nèi)控評價報告。強化評價成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用，建立問責(zé)機制，落實“一崗雙責(zé)”制度，實行內(nèi)部控制動態(tài)管理。

結(jié)束語

目前基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系構(gòu)建主要從內(nèi)部環(huán)境、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等方面進行。為了確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的有效性，需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度進行評價，要想做好內(nèi)部控制有效性評價工作，需要優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，確立專門的內(nèi)部控制評價機構(gòu)或部門，設(shè)置專業(yè)性內(nèi)部控制評價人員對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制制度進行評價。

參考文獻：

[1]宋平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)風(fēng)險的預(yù)防與內(nèi)部控制分析[J].質(zhì)量與市場，2022（18）：37-39.

[2]鄧小儀.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)內(nèi)部控制存在的問題及改進策略[J].質(zhì)量與市場，2022（10）：76-78.

[3]徐佳欣，曾慧蘭，常媛.中概股企業(yè)財務(wù)風(fēng)險評價與控制分析—以邁瑞醫(yī)療為例[J].全國流通經(jīng)濟，2022（2）：76-80.