林苡竹 金杰 王暉 丁輝蓉 余松軒 劉雅娟

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科;骨科;資源整合;管理體系

加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）是臨床外科治療的新模式，即基于循證醫(yī)學(xué)，通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑，以達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)[1]。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均在科室范圍內(nèi)實施ERAS，少有從醫(yī)院整體層面系統(tǒng)性實施ERAS的經(jīng)驗。由管理部門牽頭，從醫(yī)院層面系統(tǒng)部署，對于落實ERAS至關(guān)重要[2]。對此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院從頂層設(shè)計著手，基于全院資源整合，構(gòu)建了ERAS管理體系。本研究對該體系進(jìn)行了闡述，并以骨科重點病種為例探討了其實施效果，以期為醫(yī)院推進(jìn)ERAS管理提供參考。

1 ERAS實施問題分析

通過對文獻(xiàn)及醫(yī)院ERAS實施經(jīng)驗進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前實施ERAS面臨以下問題：首先，醫(yī)務(wù)人員理念認(rèn)知不足，受傳統(tǒng)思想觀念束縛。＼多數(shù)醫(yī)務(wù)人員尤其是手術(shù)醫(yī)生對ERAS理念不熟悉或存在認(rèn)知局限，認(rèn)為大多數(shù)優(yōu)化措施只是圍繞胃腸功能展開且僅由護(hù)理人員完成，不適合在其他?？茟?yīng)用。例如，術(shù)前無需長時間禁食禁水等優(yōu)化舉措顛覆了傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗，短時間內(nèi)難以迅速被更多醫(yī)生接受。其次，無牽頭部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，醫(yī)、技、護(hù)之間協(xié)同不暢。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥師、心理輔導(dǎo)師、中醫(yī)調(diào)理師等在臨床診療過程中各司其職，對獲得良好的治療效果來說均不可或缺，但對于實施ERAS而言，缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與多學(xué)科協(xié)作工作機制。再次，單一科室經(jīng)驗難以推廣至全院。該院普外科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科有著相對豐富的ERAS實施經(jīng)驗，但僅局限于科室內(nèi)運用，未形成路徑化的實施流程和標(biāo)準(zhǔn)化的組織方案，難以復(fù)制并推廣。最后，單一科室無法實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。麻醉、護(hù)理、疼痛管理、營養(yǎng)、康復(fù)、中醫(yī)、心理輔導(dǎo)等往往服務(wù)于全院臨床科室，資源合理配置和高效運轉(zhuǎn)無法在單一科室達(dá)到最佳狀態(tài)。由此可見，需通過系統(tǒng)化的管理手段來統(tǒng)一部署、整合資源、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、聯(lián)動多學(xué)科以推動ERAS實施。

2 全院資源整合型ERAS管理體系構(gòu)建

2.1 明確組織架構(gòu)

設(shè)計縝密、架構(gòu)完善且執(zhí)行力強的組織體系是實施全院ERAS系統(tǒng)化管理的基礎(chǔ)[3]。對此，建立“醫(yī)院—職能部門—科室”三級組織架構(gòu)，以分管院領(lǐng)導(dǎo)為組織領(lǐng)導(dǎo)者，以醫(yī)務(wù)部為牽頭部門，聯(lián)動各職能科室成立ERAS項目管理委員會，以主要職能科室及外科、麻醉、疼痛、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、醫(yī)技等臨床科室為核心成員成立ERAS項目工作小組，以?？浦魅?、ERAS專員、各病區(qū)護(hù)士長為核心成員組成各臨床?？艵RAS專項工作小組，并明確各崗位職責(zé)，建立項目推進(jìn)工作例會制度，將ERAS項目納入醫(yī)務(wù)部專項工作，為ERAS實施提供組織保障。全院ERAS管理組織架構(gòu)如圖1所示。

2.2 優(yōu)化診療流程

在組織框架下，ERAS項目工作小組根據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識與臨床路徑管理指南（2018 版）》《日間醫(yī)療麻醉與加速術(shù)后康復(fù)》等，結(jié)合臨床實際，制訂專科病種ERAS規(guī)范化操作流程（圖2）和各病種診療路徑，使臨床工作有章可循。

2.3 完善重點環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

梳理病種ERAS圍手術(shù)期重點質(zhì)控環(huán)節(jié)（表1），加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后重要節(jié)點質(zhì)控。ERAS項目管理委員會制定質(zhì)控評估與標(biāo)準(zhǔn)，對重點環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤，以PDCA 循環(huán)落實持續(xù)改進(jìn)。

2.4 建立系統(tǒng)化管理體系

ERAS實施是一項系統(tǒng)工程，需要多部門配合，協(xié)同推進(jìn)。由醫(yī)務(wù)部牽頭，ERAS項目工作小組整合全院醫(yī)療資源，建立從術(shù)前指導(dǎo)到術(shù)后隨訪的ERAS模式。ERAS系統(tǒng)化管理體系架構(gòu)見圖3。

3 骨科ERAS實踐

與其他外科手術(shù)相比，骨科手術(shù)具有出血量大、疼痛程度重、血栓栓塞事件發(fā)生率高、術(shù)后感染與并發(fā)癥發(fā)生率高、患者壓力大等特點，這是骨科ERAS實施的難點，需要多學(xué)科協(xié)作形成系統(tǒng)化醫(yī)療服務(wù)模式[4]。

3.1 組織層面

由骨科主任、骨科ERAS專員、骨科護(hù)士長為核心成員，組成骨科ERAS專項工作小組，在ERAS 項目管理委員會組織下召開專項啟動會，部署實施計劃、工作進(jìn)度與專項工作任務(wù)。

3.2 設(shè)計層面

骨科ERAS專項工作小組進(jìn)行骨科相關(guān)病案首頁編碼匹配，確定“初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”為ERAS實施病種，規(guī)范臨床標(biāo)準(zhǔn)化路徑，并明確各方工作職責(zé)。

3.3 應(yīng)用層面

基于國際髖關(guān)節(jié)ERAS指南共識[5]、中國骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識[6]、中國骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識[7]等，骨科ERAS專項工作小組對術(shù)前宣教、術(shù)前評估、麻醉方式、鎮(zhèn)痛、維持體溫、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等重點環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。

（1）術(shù)前管理。骨科ERAS專員做好患者術(shù)前談話及科室協(xié)調(diào)溝通工作。營養(yǎng)師術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況。醫(yī)技科室開通ERAS檢查檢驗綠色通道。

（2）術(shù)中管理。骨科醫(yī)生加強術(shù)中精細(xì)操作（微創(chuàng)、無管、皮內(nèi)縫合等）。護(hù)理團(tuán)隊建立疼痛關(guān)愛病房，采用綜合疼痛干預(yù)方案緩解患者疼痛。開設(shè)專用術(shù)前麻醉準(zhǔn)備室，麻醉科團(tuán)隊使用可視喉鏡、溫毯機、輸液加溫儀等改善患者術(shù)中就醫(yī)體驗。

（3）術(shù)后管理。骨科醫(yī)生關(guān)注術(shù)后合理用藥、血栓預(yù)防及器械康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。護(hù)理團(tuán)隊建立可量化的康復(fù)園地，便于患者進(jìn)行每日活動量對比。購置肩梯、肩關(guān)節(jié)術(shù)后訓(xùn)練儀器，輔助患者加速康復(fù)?？祻?fù)科開展下肢持續(xù)被動鍛煉儀功能鍛煉。中醫(yī)科開展針灸治療，加速患者胃腸功能恢復(fù)。營養(yǎng)師及時調(diào)整患者飲食。心理科提供全程心理疏導(dǎo)和情緒舒緩治療。

3.4 評價層面

選取該院2021年全年骨科初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（422例）為試驗組，以2020年全年骨科初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（368例）為對照組，以符合病案首頁診斷（國家臨床版2.0ICD-10）、手術(shù)操作代碼（國家臨床版2.0ICD-9-CM-3）為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并剔除缺失與異常數(shù)據(jù)。所得數(shù)據(jù)采用Excel2019、SAS9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量指標(biāo)采用t 檢驗，定性指標(biāo)采用Fisher精確檢驗，檢驗水準(zhǔn)α 設(shè)為0.05。本研究共選取業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用、運營效率、患者滿意度5個維度12個指標(biāo)作為分析指標(biāo)。

結(jié)果顯示，2021年和2020年初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病種的臨床關(guān)鍵療效指標(biāo)在7個指標(biāo)上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中：并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后感染率顯著下降（P<0.05）;次均費用上漲（P=0.0049），但藥占比與耗材占比均下降（P<0.05）;床位周轉(zhuǎn)率上升（P=0.0017）;健康調(diào)查SF-36量表評分上升（P<0.0001）。見表2。

4 思考與體會

ERAS的實施不僅是臨床技術(shù)性問題，也與醫(yī)院管理效能密不可分，是對醫(yī)院管理模式的一場革新。與歐美等發(fā)達(dá)國家相比，我國實施ERAS的差距已不在于技術(shù)與設(shè)備方面，而更需要在管理方式和思維理念上實現(xiàn)顛覆[8]。通過構(gòu)建系統(tǒng)化管理體系模型助推ERAS全面實施，對于各方利益相關(guān)者來說均具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。本研究通過實踐得出以下四方面體會：

首先，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)整體部署、多學(xué)科協(xié)作齊心推進(jìn)是落地各項醫(yī)療服務(wù)改善項目的核心要素與內(nèi)生動力。在ERAS實施過程中，高層重視、中層推進(jìn)、基層執(zhí)行是成功的關(guān)鍵。除管理者的組織和部署外，只有臨床科室強化了自身的整體觀念和團(tuán)隊意識，才能形成醫(yī)、技、護(hù)、管多方協(xié)同工作機制。多學(xué)科團(tuán)隊發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，打破學(xué)科壁壘，朝著共同的目標(biāo)齊心推進(jìn)，才是確保項目獲得預(yù)期成效的內(nèi)生驅(qū)動力。

其次，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程與路徑、關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控是減少醫(yī)療安全風(fēng)險和優(yōu)化資源配置的重要保障。根據(jù)專家共識制訂各重點病種診療標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，讓醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理師等有標(biāo)準(zhǔn)可遵循，對于后續(xù)醫(yī)療工作具有較強的指導(dǎo)性和參考意義;加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，能在優(yōu)化和完善流程的基礎(chǔ)上把控決定成敗的重點內(nèi)容，為取得最終成效提供堅實保障。

再次，駐守質(zhì)量安全底線、改善患者就醫(yī)體驗是保障醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的堅定基石。ERAS是降低患者醫(yī)療風(fēng)險、加快患者術(shù)后康復(fù)、改善就醫(yī)滿意度的有效手段。能否全面普及應(yīng)用ERAS，需要全體醫(yī)務(wù)人員保持初心，始終以服務(wù)患者為宗旨。只有醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量安全意識不斷被強化，時刻駐守安全底線，堅持安全第一、質(zhì)量第一、患者第一，才能持續(xù)為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)[9]。

最后，系統(tǒng)化的醫(yī)療管理體系的構(gòu)建與運用是醫(yī)院管理者推行服務(wù)改善與質(zhì)量提升項目，助推醫(yī)院高質(zhì)量、高效率、可持續(xù)發(fā)展的強有力抓手。臨床診療環(huán)節(jié)通暢與質(zhì)量提升依賴于醫(yī)院管理者的后方保障。而廣泛適用的系統(tǒng)化管理方法需要各醫(yī)務(wù)管理者基于國內(nèi)外成熟的管理工具開展持續(xù)不斷地創(chuàng)新和實踐，精益求精地探索適合本院學(xué)科發(fā)展特色且能最大限度調(diào)動與優(yōu)化資源配置的管理體系，以彌補管理不統(tǒng)一、無標(biāo)準(zhǔn)、缺執(zhí)行、無整改、未長效等缺陷，進(jìn)而更好地為臨床服務(wù)、為患者服務(wù)。