董一凡 陳程 鄒蜜 陳雪琪 馬莉 張青 韋瑤 王紅燕 李建初

【關(guān)鍵詞】 超聲;門診;督導(dǎo)會診;超聲報(bào)告;超聲診斷符合率;質(zhì)量改進(jìn)

隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲診斷范圍不斷擴(kuò)充，超聲檢查在臨床診療中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。超聲醫(yī)療質(zhì)量與安全是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體質(zhì)量的重要因素[2]。超聲診斷質(zhì)量不高將直接影響疾病檢出率，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[2]。研究[3]顯示，超聲診斷質(zhì)量主要影響因素包括診斷儀器與操作者兩個(gè)方面。這對超聲醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)提出了更高要求[4]。我國超聲人才梯隊(duì)中青年醫(yī)師占比較高，其臨床經(jīng)驗(yàn)較為缺乏。原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號）將超聲醫(yī)學(xué)設(shè)置為獨(dú)立的規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科是全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心的診斷科室，也是國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。該院超聲醫(yī)學(xué)科出診醫(yī)師中住院醫(yī)師占比達(dá)50%，加之門診復(fù)雜疑難病例較多，漏診、誤診或定性不充分等風(fēng)險(xiǎn)較高，確保住院醫(yī)師超聲診斷質(zhì)量十分關(guān)鍵且面臨諸多挑戰(zhàn)?；谶@一現(xiàn)狀，該院超聲醫(yī)學(xué)科設(shè)立了門診專職督導(dǎo)崗位，負(fù)責(zé)會診工作，旨在提高門診超聲診斷質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源回顧性收集2021 年11 月-2022年10月該院超聲醫(yī)學(xué)科具有獨(dú)立出診資格的住院醫(yī)師申請督導(dǎo)會診的病例。根據(jù)獨(dú)立出診時(shí)間將申請會診的超聲住院醫(yī)師分為0個(gè)月～6個(gè)月、6個(gè)月～12個(gè)月、12個(gè)月～18個(gè)月、18個(gè)月～45個(gè)月共4組。會診病例超聲檢查部位分為腹部（肝膽胰脾等）、泌尿系、經(jīng)腹婦科、經(jīng)陰道婦科、早晚孕、甲狀腺及淋巴結(jié)、乳腺、其他淺表器官（肌骨、涎腺、體表腫物、男科等）、頭頸四肢血管、腹部血管。會診原因分為操作、圖像、病灶顯示（包括操作手法、圖像調(diào)節(jié)、病灶顯示及測量等）、報(bào)告描述（包括報(bào)告書寫、聲像圖描述、病灶定位）、定性需求（包括區(qū)分正常異常、判斷病變性質(zhì)、罕見病診斷）、診斷信心及溝通（完成超聲檢查后請督導(dǎo)醫(yī)師確認(rèn)并協(xié)助醫(yī)患溝通）。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)立督導(dǎo)崗位 超聲醫(yī)學(xué)科設(shè)立了門診督導(dǎo)崗位，由具有中級及以上職稱并經(jīng)能力考評合格后的超聲醫(yī)師擔(dān)任。每個(gè)門診單元安排1名督導(dǎo)醫(yī)師專職負(fù)責(zé)會診，任期半年。督導(dǎo)醫(yī)師崗位職責(zé)主要包括：（1）參與門急診一線會診;（2）對新上崗住院醫(yī)師進(jìn)行巡診，指導(dǎo)超聲規(guī)范操作和報(bào)告書寫等;（3）擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師臨床教學(xué)任務(wù)。

1.2.2 建立信息平臺 科室建立超聲報(bào)告工作站和超聲質(zhì)控工作站。門診超聲醫(yī)師可通過超聲報(bào)告工作站發(fā)起會診申請，督導(dǎo)醫(yī)師可登錄超聲報(bào)告工作站獲取申請會診病例的基本信息并填寫會診指導(dǎo)。若督導(dǎo)醫(yī)師離開會診診間或不能及時(shí)前往診間會診時(shí)，可通過超聲報(bào)告工作站實(shí)時(shí)查看需會診病例超聲圖像及報(bào)告情況，并可通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)查看醫(yī)師操作并通過語音進(jìn)行指導(dǎo)。超聲報(bào)告工作站中設(shè)有會診回訪模塊，支持查詢會診病例信息、填寫后續(xù)病理診斷結(jié)果和會診回訪信息等。此外，超聲報(bào)告工作站和超聲質(zhì)控工作站均可將會診病例信息集中導(dǎo)出，用于后續(xù)會診質(zhì)量評價(jià)與臨床教學(xué)等。

1.2.3 明確會診流程 超聲醫(yī)師在診間遇到操作、診斷等困難時(shí)，可通過超聲報(bào)告工作站申請督導(dǎo)會診，同時(shí)即時(shí)通訊系統(tǒng)將提醒督導(dǎo)醫(yī)師。督導(dǎo)醫(yī)師在超聲報(bào)告工作站中收到相應(yīng)會診提醒后，查看需會診病例臨床資料、影像資料等，并前往診間進(jìn)行現(xiàn)場會診。若遇到疑難病例需進(jìn)一步轉(zhuǎn)會診時(shí)，由督導(dǎo)醫(yī)師提請轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師組或提請相關(guān)專業(yè)組醫(yī)師進(jìn)行在線遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)。若遇到復(fù)雜疑難病例，在與患者溝通后，可擇日組織科室全體醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，醫(yī)師在會議室中實(shí)時(shí)觀看超聲檢查圖像、操作手法、探頭位置，并與操作醫(yī)師實(shí)時(shí)交流與討論。會診完成后，申請會診超聲醫(yī)師在超聲報(bào)告工作站中填寫申請會診原因、會診是否滿足需求等信息。督導(dǎo)醫(yī)師填寫會診指導(dǎo)意見，定期提醒超聲醫(yī)師對會診病例進(jìn)行隨訪，查詢患者后續(xù)病理及臨床診斷結(jié)果，并評價(jià)會診前后超聲報(bào)告描述、定位及定性結(jié)果準(zhǔn)確性。以督導(dǎo)醫(yī)師為中心的超聲門診會診流程見圖1。

1.2.4 會診后持續(xù)改進(jìn) 督導(dǎo)醫(yī)師統(tǒng)計(jì)會診病例及隨訪信息，定期向全科進(jìn)行匯報(bào)。針對會診過程中遇到的典型問題，督導(dǎo)醫(yī)師通過讀片會、住院醫(yī)師群內(nèi)交流等形式進(jìn)行教學(xué)。針對會診過程中反映出的共性問題，由督導(dǎo)醫(yī)師反饋至科室教學(xué)小組，以便住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 存圖規(guī)范性 以標(biāo)準(zhǔn)切面準(zhǔn)確全面、病灶部位顯示正確、圖像參數(shù)調(diào)節(jié)得當(dāng)、測量方法正確為超聲圖像規(guī)范的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對超聲報(bào)告工作站中會診病例的超聲圖像進(jìn)行分析，分別評價(jià)督導(dǎo)會診前后超聲圖像的規(guī)范性。

1.3.2 報(bào)告書寫準(zhǔn)確性 以超聲報(bào)告聲像圖描述和定位描述準(zhǔn)確為報(bào)告書寫準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)取超聲報(bào)告工作站中的會診記錄及超聲報(bào)告，分別評價(jià)督導(dǎo)會診前后超聲報(bào)告書寫準(zhǔn)確性。

1.3.3 診斷符合率 以超聲定位定性符合手術(shù)病理或臨床診斷結(jié)果為超聲診斷符合的判定標(biāo)準(zhǔn)。分別評估督導(dǎo)會診前后超聲診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）描述。

2 效果

2.1 會診病例基本情況

2021年11月-2022年10月，門診獨(dú)立出診超聲住院醫(yī)師共49名（各組住院醫(yī)師數(shù)量基本相同），完成250641例次超聲檢查，申請督導(dǎo)會診病例共2958例次。獨(dú)立出診時(shí)間為0個(gè)月～6個(gè)月、6個(gè)月～12個(gè)月、12個(gè)月～18個(gè)月、18個(gè)月～45個(gè)月的超聲住院醫(yī)師申請會診病例數(shù)分別為969例次、685例次、818例次、486例次。不同檢查部位中，以腹部、經(jīng)陰道婦科申請會診例數(shù)較多，見表1。

對于獨(dú)立出診時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)的超聲醫(yī)師，39.0%（378/969）會診與操作及圖像相關(guān)，這一比例隨著超聲醫(yī)師年資增高而降低，在出診時(shí)間6個(gè)月～12個(gè)月超聲醫(yī)師中占比為25.3%（173/685），在出診時(shí)間12個(gè)月～18個(gè)月超聲醫(yī)師中占比為19.4% （159/818），在出診時(shí)間18個(gè)月～45個(gè)月超聲醫(yī)師中占比為18.1%（88/486）。因報(bào)告描述與定位需求申請會診的病例占比隨超聲醫(yī)師年資增高略有降低，分別為25.6%（248/969）、25.1%（172/685）、20.5%（168/818）、14.6%（71/486）。因診斷信心與溝通申請會診的病例占比隨超聲醫(yī)師年資增高而明顯增加，分別為17.1%（166/969）、24.7%（169/685）、35.1%（287/818）、40.3%（196/486）。

督導(dǎo)會診滿足需求的病例數(shù)為2825例次（95.5%）。133例次病例督導(dǎo)會診無法滿足需求，涉及肌骨、產(chǎn)科、乳腺、甲狀腺、腸道、男科、婦科等專業(yè)，其中：65例次由督導(dǎo)醫(yī)師向相應(yīng)專業(yè)組醫(yī)師提請遠(yuǎn)程會診;48例次轉(zhuǎn)診至相關(guān)專業(yè)組;16例次由專業(yè)組醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場會診。

2.2 存圖規(guī)范性

因技術(shù)操作、規(guī)范化掃查、病灶顯示而申請會診的798 例次病例中，774例次病例會診后超聲圖像得以規(guī)范;因其他原因申請會診的病例中，553例次病例會診后超聲圖像得以規(guī)范，共計(jì)1327例次。獨(dú)立出診時(shí)間為0個(gè)月～6個(gè)月、6個(gè)月～12個(gè)月、12個(gè)月～18個(gè)月、18個(gè)月～45個(gè)月的超聲醫(yī)師申請會診病例中，分別有581例次、322例次、290例次、134例次超聲圖像得以規(guī)范。督導(dǎo)會診后超聲圖像規(guī)范病例申請會診醫(yī)師年資和檢查部位分布情況見表2。

2.3 報(bào)告書寫準(zhǔn)確性

督導(dǎo)會診后，1330例次病例超聲報(bào)告書寫準(zhǔn)確。獨(dú)立出診時(shí)間為0個(gè)月～6 個(gè)月、6 個(gè)月～12 個(gè)月、12個(gè)月～18 個(gè)月、18 個(gè)月～45 個(gè)月的超聲醫(yī)師申請會診病例中，分別有621例次（64.1% ）、310例次（45.3%）、284 例次（34.7%）、115例次（23.7%）超聲報(bào)告經(jīng)會診后書寫準(zhǔn)確。

2.4 超聲診斷符合率

會診出具的超聲報(bào)告中，776份（26.2%）因缺少病理或臨床診斷結(jié)果，無法評價(jià)超聲診斷符合率?？稍u價(jià)超聲診斷準(zhǔn)確性的2182例次會診病例中：督導(dǎo)會診前超聲診斷準(zhǔn)確的有930 例次，超聲診斷符合率為42.6%;督導(dǎo)會診后，有1081例次病例超聲診斷準(zhǔn)確，共有2011例次病例超聲診斷準(zhǔn)確，超聲診斷符合率為92.2%。督導(dǎo)會診后超聲診斷準(zhǔn)確病例申請會診醫(yī)師年資和檢查部位分布情況見表3。

3 討論

隨著超聲醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，超聲檢查部位和診斷疾病范圍擴(kuò)大，專業(yè)性增強(qiáng)，檢查難度加大，臨床科室對超聲報(bào)告準(zhǔn)確性要求不斷提高[5]。我國超聲人才相對短缺，且從業(yè)人員年輕化，25歲～35歲超聲醫(yī)師占全國超聲醫(yī)師的比例為41%，超聲住院醫(yī)師占全國超聲醫(yī)師的比例為35%[6]。青年超聲醫(yī)師由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，面對掃查難度大、聲像圖特征不典型、疾病表現(xiàn)復(fù)雜、疑難罕見病、解剖關(guān)系復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)變異等情況，容易出現(xiàn)掃查不全面、病灶遺漏、存圖不規(guī)范、聲像圖描述和定位困難等問題[7]，從而影響超聲報(bào)告的存圖規(guī)范性、書寫準(zhǔn)確性以及超聲診斷符合率。為提高住院醫(yī)師超聲診斷質(zhì)量，該院超聲醫(yī)學(xué)科設(shè)立了門診督導(dǎo)崗位，由專人負(fù)責(zé)超聲檢查會診指導(dǎo)。

設(shè)立專職督導(dǎo)崗位有助于及時(shí)識別門診超聲醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，制定改進(jìn)措施。一方面，針對超聲檢查出現(xiàn)問題，專職督導(dǎo)醫(yī)師通過現(xiàn)場指導(dǎo)操作、每周讀片會等方式，督促超聲醫(yī)師不斷改進(jìn)超聲診斷質(zhì)量;另一方面，專職督導(dǎo)醫(yī)師從門診工作流程、規(guī)范化教學(xué)等角度提出系統(tǒng)改進(jìn)意見。例如，針對會診中遇到的肝胰脾及婦科掃查范圍不充分、產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)切面顯示困難、淺表及血管操作手法及力度不適宜、血管彩色多普勒超聲參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、解剖結(jié)構(gòu)聲像圖及常見解剖變異不熟悉等共性問題，專職督導(dǎo)醫(yī)師提出了臨床教學(xué)改進(jìn)建議，以提高住院醫(yī)師超聲診斷水平，提升超聲診斷質(zhì)量。

超聲檢查具有較強(qiáng)的操作者依賴性，操作手法會影響病灶顯示、彩色多普勒血流顯示、聲像圖優(yōu)化以及病灶定位定性相關(guān)超聲征象判斷等[8]。與遠(yuǎn)程會診相比，現(xiàn)場會診更有利于醫(yī)師發(fā)揮督導(dǎo)作用。第一，現(xiàn)場會診時(shí)督導(dǎo)醫(yī)師能夠更好地關(guān)注超聲醫(yī)師的操作細(xì)節(jié)和病灶定位，必要時(shí)由督導(dǎo)醫(yī)師實(shí)施操作，可減少由于掃查手法等原因造成的漏診和誤診。第二，現(xiàn)場會診方便問診溝通和查看臨床資料，獨(dú)立出診時(shí)間較短的超聲醫(yī)師若遇到腹部血管、產(chǎn)科等對掃查手法和技巧要求較高的檢查部位，現(xiàn)場會診時(shí)督導(dǎo)醫(yī)師可以隨時(shí)糾正切面顯示、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、彩色多普勒取樣框位置選擇等，指導(dǎo)超聲醫(yī)師將圖像和測量值標(biāo)準(zhǔn)化。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)現(xiàn)場督導(dǎo)會診后，1327例次病例超聲圖像得以規(guī)范，1330例次病例超聲報(bào)告書寫更為準(zhǔn)確。

與多數(shù)醫(yī)院采用的向高年資超聲醫(yī)師診室轉(zhuǎn)診的會診模式不同，該院督導(dǎo)醫(yī)師會前往診間會診，無需患者轉(zhuǎn)換診間，不影響就診隊(duì)列順序和門診就診秩序。通常申請會診1min內(nèi)督導(dǎo)醫(yī)師便可到達(dá)診間，如遇到督導(dǎo)醫(yī)師正忙，需會診的患者可原地等候，該診間呼叫下一位患者進(jìn)行檢查，直至督導(dǎo)醫(yī)師前來，這對申請會診診間的患者等候時(shí)間和工作量影響較小。若遇到疑難病例，督導(dǎo)醫(yī)師會向相應(yīng)專業(yè)組專家提出會診或轉(zhuǎn)診，可充分提高會診效率。便捷的會診流程促使超聲醫(yī)師遇到疑惑時(shí)能夠積極尋求督導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)，避免由于擔(dān)心會診耽誤較長時(shí)間、會診影響后續(xù)患者檢查、復(fù)雜轉(zhuǎn)會診流程引發(fā)患者不滿以及畏懼與高年資超聲醫(yī)師溝通等原因而出具存疑或診斷不明確的超聲診斷報(bào)告，減少超聲圖像不規(guī)范、超聲報(bào)告書寫不準(zhǔn)確、漏診、未定性、定位定性錯誤等發(fā)生，從而提高超聲診斷質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷符合率由督導(dǎo)會診前的42.6%提升至92.2%。

該院超聲醫(yī)學(xué)科不斷優(yōu)化超聲報(bào)告工作站，設(shè)置了一鍵申請會診及即時(shí)提醒、會診病例圖像報(bào)告及病歷實(shí)時(shí)查看、會診各項(xiàng)相關(guān)信息填寫、會診病例調(diào)閱和統(tǒng)計(jì)等功能，在優(yōu)化會診流程、質(zhì)控評價(jià)會診病例等方面起到重要作用。目前，督導(dǎo)醫(yī)師僅可遠(yuǎn)程查看一個(gè)診間的醫(yī)師操作和超聲圖像，未來計(jì)劃進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，增設(shè)多個(gè)診間超聲圖像同時(shí)查看、多個(gè)診間同時(shí)遠(yuǎn)程會診和審核超聲報(bào)告等功能，以進(jìn)一步提高會診效率。