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        “肝為主體,脾腎為側翼,疏調人體氣機”論治肺結節(jié)經(jīng)驗

        2023-03-21 12:24:29王英何榮平朱建平郭利華
        環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
        關鍵詞:溫煦兩翼肝氣

        王英 何榮平 朱建平 郭利華

        肺結節(jié)(pulmonary nodule, PN)可分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和磨玻璃密度結節(jié)。其中部分實性結節(jié)的惡性概率最高[1]。在中醫(yī)學中,肺結節(jié)歸于輕癥的積聚范疇,古代醫(yī)家多認為機體正虛邪實,氣不通,為痰、為血,流滯不去等為積聚?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤敖Y者散之”,靈活選用化痰散結、化瘀散結、行氣散結、解毒散結等法以祛邪。朱震亨在《丹溪心法》中云“凡人身上中下有塊者多是痰”,認為痰濕凝聚是肺結節(jié)形成過程中不可忽視的病理產(chǎn)物。劉偉等[2]認為肺結節(jié)發(fā)病總因正虛邪實,治療上以補益肺脾扶其正,祛痰化瘀攻其邪。宮曉燕教授認為肺結節(jié)的病因為疏肝不疏,治療上應以開郁為先[3]。姜良鐸教授認為認為正氣虧虛、氣滯濕阻、痰瘀積聚不通為肺結節(jié)基本病機,治療上需“從通從毒”入手[4]??偨Y可知,肺結節(jié)發(fā)病總屬在肝,責之脾、肺等臟。

        1 淺析“一體兩翼”疏調氣機學說

        氣機,為氣的出入、升降、變化,其核心為氣的動態(tài)運動形式。中醫(yī)學認為人體是一個有機整體,其生理活動功能、病理變化均與臟腑氣機運動變化密切相關。

        “一體兩翼”疏調氣機學說是國醫(yī)大師張震研究員根據(jù)多年臨床行醫(yī)經(jīng)驗提出的一種疏調人體氣機新思想,即以疏肝為主體,健脾補腎為兩翼的架構辨治疾病,其治療理念涉及范圍甚廣。肝作為人體氣之大臟,為氣之中軸核心,司疏泄,總調人體氣機,但總調人體氣機不是肝的專屬名詞,也非僅肝一臟工作運行,需脾、腎兩臟共同營養(yǎng)溫煦、溝通氣化,相互配合、生生不息。脾作為后天之本,運化人體水谷精微,化生氣血,運化中焦氣機,時刻為人體各臟腑機能維持、以及精、氣、血、津液的輸布、運轉提供動力支持;腎為先天之本,主溫煦、封藏,為下焦氣化、與中上焦交互提供原動力,先后天交相呼映運轉,泛如車之雙輪。肝與脾、腎相互為用,三臟共同運作,在氣機、機能運行方面相互協(xié)調形成動態(tài)關系,猶如動態(tài)馬車,以中軸為核心,車輪帶動,馬車滾滾向前,氣機循環(huán)往復,此為人體氣機運動之臟腑功能的表現(xiàn)形式。

        張震研究員認為氣機失調是人體諸多病疾發(fā)病的重要內(nèi)在因素,強調疏調人體氣機并不是單純的疏肝理氣,必須以疏理肝氣與調護脾腎相結合的治療原則為基礎,既可促進肝之疏泄條達的生理功能,又能固護先后天之本的脾腎機能;從五臟出發(fā),整體調達人體氣機的同時,顧護肝、脾、腎之特性而通調之[5]。再兼顧其他有關證候統(tǒng)籌處理,有所側重地靈活施治,增強治療的針對性,即為根據(jù)氣機失常的具體情況“矯枉偏糾”“撥亂反正”“削其有余,補其不足”,助歸其原[6],臨床運用廣泛且收效甚可。

        2 “一體兩翼”之肺結節(jié)具體辨析

        對于氣機的運動,總體而言,首與肝肺相關。肝色青,應春之令,位歸東方以為木,乃萬物生發(fā)生長之首,故生機之氣始于左;肺,屬金色白,與秋季相呼應,位歸西方,主沉降收斂之性,氣降于右。肝、肺兩臟生、肅春秋,春秋交替輪回,故肝氣左升而肺氣右降,肝氣疏泄,升發(fā)條達,有利于肺氣的肅降,肺氣肅降正常,又有利于肝氣的升發(fā),既相互制約又相互為用,構成“龍虎回環(huán)”運動,“龍虎”之勢即人體氣機升降運動之總表現(xiàn)。肝、脾、腎又相互作用影響,為一個整體,即以“肝為主體、脾腎為兩翼”的“動態(tài)馬車”與肺共同形成人體氣機動態(tài)循環(huán)之總圓環(huán),而非單純、單向的各自運動。人秉五行臟腑,總屬五行臟腑之病,皆運動不圓,作用分離,不能融合所致,以下為分段具體論述。

        2.1 “肝為主體”—肝氣不疏是肺結節(jié)發(fā)病的首因

        肝司疏泄,《禮記·樂記》記載:“感條暢之氣,具有疏調、暢達全身氣機之功。為剛臟,其性急而動,將軍之官,五行之首位,主生主升,通過啟迪他臟、帶動全身機能,進而調暢全身精氣血津液的輸布,人體諸氣血運皆需借助肝膽之氣而升發(fā)?!痹谖逍邢嗷ブ萍s關系上,肝木克脾土,肺金克肝木,時刻保持著平衡態(tài)勢。然,萬事萬物頗俱雙面之性,肝氣升發(fā)之力過于旺盛可為抑、為逆,恐生他變。一則肝郁氣滯而氣機不通引發(fā)氣機郁滯;二則本其過旺則傷及他臟,即厥陰肝一身上下,其氣無所不乘[7]。黃元御言:及其傳化乘除,千變不窮。故風木者,五臟之賊,百病之長,凡病起,無不因于木氣之郁。以肝木主生,而人之生氣不足者,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也[8]。當木氣升發(fā)旺盛,肺金肅降不及失于斂降而至肝氣郁滯,氣機不達,致金不克木,木反伐肺金,形成肝氣過犯于肺,氣停則血停,肺氣郁滯引發(fā)血液局部運行障礙,精微不達,濁氣、痰飲無以向上布散排除體外,團積于肺,產(chǎn)生微小病灶,久之即為炎癥,為肺結節(jié)發(fā)病之隱患。故肝郁氣滯、氣機不調為肺結節(jié)發(fā)病之首因。

        2.2 “脾腎為兩翼”—脾、腎失護是肺結節(jié)發(fā)病的助推器

        脾者,五行己土,色金,主稼穡,治以中央,醞釀化生。其氣以太陰而主升,水谷的運行與精微的布散均賴于脾氣的推動與激發(fā),脾臟是水谷精微轉化的直接臟器,故脾(胃)是生氣之源。五行中土,脾土生肺金,脾氣轉輸?shù)木⒖缮瞎┬姆?,通過心肺布散全身?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言:“中央以灌四傍?!憋嬍秤稳胗谖?,化水谷輸送至小腸,期間,脾氣將食糜化生精微、霧露,向四布周散、上輸于肺,充養(yǎng)臟腑百骸,為氣機升降、物質代謝等提供動力源泉。故人體氣機功能正常與否,與脾氣的功能是否正常密切相關,脾是人體氣機的動力源泉。

        腎者,為先天之本充養(yǎng),主臟腑氣化,推動和調控機體津液代謝。屬冬,接秋肅之斂藏,腎精(氣)充足能為人體之氣的化生、轉化提供營養(yǎng)基礎,也是氣機正常升降出入的動力與源泉保障;肝之疏泄與腎之封藏制約互用,肝氣疏泄可使腎氣開合有度,腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過,相反相成。又因腎陽為諸陽之本,能資助肺陽,推動津液輸布,其用在于升騰,司氣化,將本陽輸送于上,上下互助,痰飲不生,咳喘不做。同時,肺的呼吸升降與腎氣的納攝緊密相關,腎氣納攝,將吸入的清氣下納于腎,以維持呼吸深度。吐故納新、表里交換、溫煦納攝是肺腎生理功能的直接表現(xiàn)。

        脾腎是聯(lián)通人體上下氣機的紐帶。脾腎先后天互資,是脾氣與脾陰陽相互作用的結果,同時也依賴于腎氣及腎陰、腎陽的資助和協(xié)調,脾運化水飲的機能,必須依賴腎氣的蒸騰、溫煦推動,腎主水,又賴于脾氣以及脾陽的協(xié)助,所謂“土能治水”。先后天相互滋生、激發(fā)、充養(yǎng)、培補,相互促進,維持氣機的生理機能。脾腎二者密不可分,在生理機能上相互補充、相互為用,馬之車輪兩兩不可互分。

        然,“木以發(fā)達為性,己土濕陷,抑遏乙木發(fā)達之氣,生意不遂,故郁怒而克脾土”[9]。肝木失于疏泄,最易犯脾土,當“脾氣散精”的生理功能受到破壞時,脾失健運,脾土虛弱,脾陽不升,脾氣虛使得水谷精微無以生化,津液無以輸布[10];轉化失常,成為內(nèi)生之邪氣,脾虛濕困郁而發(fā)為痰濁、水飲等病理產(chǎn)物,成為生痰之源;肝旺腎虛,則見藏泄失用,氣失溝通,下不可藏,上不可瀉,當屬氣機逆亂。腎水下寒而病,腎失納攝、溫煦,津液、水飲無以布散蒸發(fā),聚集于肺,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言:“誠本在腎,末在肺,皆積水也?!狈沃鳉猓竞粑?,而通調水道,肺與機體所需精微、氣血、津液的充養(yǎng)、化生、轉化皆賴于脾腎二臟。痰、濕、瘀、濁停聚于肺,阻礙臟腑氣機的正常運行,故脾腎失護是肺結節(jié)發(fā)生的助推器。

        2.3 肝、脾、腎、肺諸臟失調終致肺結節(jié)發(fā)生

        肺為華蓋,位居至高,主持諸氣,主呼吸,氣體內(nèi)外之交換,體之至清至輕者也。肺主一身之氣的運行,體現(xiàn)在對全身氣機的調節(jié),以及全身的血的運行、津液的輸送,氣行則水行,其溫養(yǎng)布散有如霧露之灌溉。肺的生理機能正常運行多由肝之疏泄升發(fā)、脾輸送供養(yǎng)激發(fā)、腎之命門溫煦推動協(xié)同。

        當肝氣郁滯不舒,氣機阻滯,肝木反伐肺金,肺氣閉塞失于布散,即肝升太過,肺降不及,以致肺氣升降出入失常,肺氣郁亂不通合并肝氣壓制,久則導致肺氣郁滯,失于宣發(fā)布散,致呼吸內(nèi)外不能溝通。氣為血之帥,肺朝百脈,全身血脈皆過往于肺流通全身,氣機不暢則血液難行,血停于脈,形成瘀血。同時,瘀血內(nèi)停阻礙氣機運行,氣血互結膠著聚集日久儲肺;另一方面,升降金木之權,總在于土,脾土虛弱,土不生金,又使肺氣虧虛,氣不行津,聚津成痰;痰濁質稠黏膩,流動性極差,易附難除,痰濁長期內(nèi)停凝聚,阻傷肺絡,絡網(wǎng)失約,化為頑痰、痰核。痰濁阻肺加劇氣機失行,致病理產(chǎn)物凝聚不散、停滯于肺,為結節(jié)的發(fā)展提供可復制條件,以致內(nèi)毒泛濫滋生;腎失溫煦以致濁陰、水飲等郁積無以運化,機體上下吐納不交,無以氣化升散,上下失于聯(lián)動,肺失動力;蓋因傷郁于肝氣、動于脾濕,失于固腎溫煦,終傷于肺氣,形成有形的病理產(chǎn)物,其病理物質加速濁毒痹阻肺絡,肺絡不通。主軸之郁,車輪兩翼失轉,左右升降循環(huán)受阻,諸臟錯節(jié)盤亂。是多個臟腑長期功能失調,總致人體氣機阻滯、氣血津液運行失常,產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物膠著與肺,惡性循環(huán),終發(fā)為結節(jié)。

        3 “一體兩翼”,疏調氣機辨治肺結節(jié)

        基于上述認識,肺結節(jié)發(fā)病在肺,病性虛實夾雜,形成肝郁、脾腎兩虛,氣機閉阻,氣滯血瘀的證候類型。在臨床癥狀表現(xiàn)上患者可表現(xiàn):肝區(qū)、兩脅脹痛,生氣后尤甚,情緒緊張,易抑郁,偶有咳嗽、咳痰,初期時無胸悶、氣短、乏力,口苦,脘腹脹痛,腰部寒涼不適,酸軟,納眠可,大便溏,或大便次數(shù)增多,便前腹痛,或如廁時便質先干后稀,小便大致正常,舌質黯淡,舌底靜脈略青,苔薄白,脈弦細。故治療應以疏肝、健脾、補腎為主,佐行氣活血、軟堅散結為思路,主治肝失疏泄、脾腎不足、氣機失常、血行不暢等證。

        3.1 調“一體”之疏肝,為治療肺結節(jié)之總則

        對于肺結節(jié)的治療,應以調“一體”為總則,即以疏肝為主?!夺t(yī)方論·卷二》費伯雄云:“肝具有生發(fā)長養(yǎng)之機?!备螝馐杞饪芍梭w氣機之舒展暢行;故疏肝行氣解郁之品乃治療肺結節(jié)之首藥。鑒于肺結節(jié)之發(fā)病與氣滯血瘀相關,然氣為血之帥,肝體柔而用剛,體陰而用陽,其陰與血關系縝密,故疏肝解郁的同時需與活血、酸甘柔肝養(yǎng)陰之藥相配,一則增強行氣活血之功,氣行則血行,鞏固氣的推動之力,暢調氣機;二則防止疏肝、升發(fā)之品過于香燥,辛溫,導致肝之體陰耗傷,引發(fā)疼痛等不適。即加強以肝為主體的“一體”疏調之力,此乃調“一體”為主。

        3.2 補“兩翼”之脾腎,為治療肺結節(jié)之要點

        肝氣過旺恐致脾氣虛衰而脾運不及,故需輔以健脾之品,防止因脾氣虛弱,痰飲、水濕無以布散,成為生痰之源,脾病日久,化生不足,無以滋養(yǎng)先天;脾氣生化,布散、灌溉水谷精于肺、心等,充養(yǎng)四肢、百骸、臟腑。腎做為先天之本始,與脾相互參用,與肺封藏納攝。溫補腎陽,乃固護、溫煦先天,先天充足,與后天之脾相互作用,聯(lián)通上下,于肺納攝呼吸,培補互資,加強固護脾腎之力,即“兩翼”之機互參,肝脾腎共調,初見疏調之雛形;治療理念總體散中有收,速中有緩,有升有降[11],肝脾腎同調,總作用于肺,氣之臟腑通而不滯,盡顯疏調之意。(具體選方配伍可參照國醫(yī)大師張震的疏調湯。)

        3.3 觀其微,同配抗腫瘤、護胃之品

        疾病有輕重緩急,肺結節(jié)一定程度上為肺癌的前身,針對久積難化之結節(jié),筆者認為在辨證的基礎上,覽其宏,疏調之余,觀其微,應適當加入解毒散結、軟堅消癥等廣譜祛邪之品,促進癌細胞凋亡、調節(jié)人體免疫力;對于久積難化之頑疾,祛邪藥物可直達病所,攻其巢穴。雖屬氣滯血瘀,但立方選藥時可無需考慮額外添加散瘀之品,本著過用血藥恐耗散傷正的原則,故以行氣藥為主,旨在氣行則血行。若考慮患者服用抗腫瘤之品寒涼,藥性過強而格拒,敗壞脾胃,傷及中焦,影響脾胃功能以及消化,則配以通行溫中、固本護力、促消化之品。

        總以審證求因疏調氣機為本,兼顧整體為綱,緊密圍繞“一體兩翼”的疏調思想,以疏調為圓心,肝脾腎臟腑辨治為主線,疏肝、健脾、補腎,活化氣機運動。人體氣機順調,主軸旋轉,車輪兩翼互參,氣機左右升降循環(huán),有序往復,諸臟協(xié)同配合,從根本上阻斷結節(jié)的發(fā)生與發(fā)展,結節(jié)難復。肺結節(jié)雖在某種程度上與肺癌相似,但仍有諸多不同,故在治療上不可一味攻伐、急功近利,用藥不可過猛,過猛恐傷正氣,引邪深聚,應緩而圖之,使人體氣機調達,則結節(jié)可散,正所謂“五臟元真通暢,人即安和”也。

        4 小結

        肺結節(jié)因發(fā)病隱匿,且多數(shù)患者無明顯臨床癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學處理肺結節(jié)多以隨訪為主。中醫(yī)認為,人是一個有機整體,肺結節(jié)發(fā)病雖在肺,但與肝、脾、腎生理病理關系縝密,以國醫(yī)大師張震研究員“一體兩翼”疏調學術思想為核心,發(fā)散分析肝、脾、腎與肺臟的生理病理關系與相互作用因素,通過疏肝、健脾、補腎合并解毒散結、軟堅消癥等祛邪之法,加以護胃,探討肺結節(jié)臨床經(jīng)驗,擴大肺結節(jié)中醫(yī)臨床診治范圍。

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