王英 何榮平 朱建平 郭利華

肺結節(jié)(pulmonary nodule, PN)可分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和磨玻璃密度結節(jié)。其中部分實性結節(jié)的惡性概率最高[1]。在中醫(yī)學中，肺結節(jié)歸于輕癥的積聚范疇，古代醫(yī)家多認為機體正虛邪實，氣不通，為痰、為血，流滯不去等為積聚?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤敖Y者散之”，靈活選用化痰散結、化瘀散結、行氣散結、解毒散結等法以祛邪。朱震亨在《丹溪心法》中云“凡人身上中下有塊者多是痰”，認為痰濕凝聚是肺結節(jié)形成過程中不可忽視的病理產(chǎn)物。劉偉等[2]認為肺結節(jié)發(fā)病總因正虛邪實，治療上以補益肺脾扶其正，祛痰化瘀攻其邪。宮曉燕教授認為肺結節(jié)的病因為疏肝不疏，治療上應以開郁為先[3]。姜良鐸教授認為認為正氣虧虛、氣滯濕阻、痰瘀積聚不通為肺結節(jié)基本病機，治療上需“從通從毒”入手[4]?？偨Y可知，肺結節(jié)發(fā)病總屬在肝，責之脾、肺等臟。

1 淺析“一體兩翼”疏調氣機學說

氣機，為氣的出入、升降、變化，其核心為氣的動態(tài)運動形式。中醫(yī)學認為人體是一個有機整體，其生理活動功能、病理變化均與臟腑氣機運動變化密切相關。

“一體兩翼”疏調氣機學說是國醫(yī)大師張震研究員根據(jù)多年臨床行醫(yī)經(jīng)驗提出的一種疏調人體氣機新思想，即以疏肝為主體，健脾補腎為兩翼的架構辨治疾病，其治療理念涉及范圍甚廣。肝作為人體氣之大臟，為氣之中軸核心，司疏泄，總調人體氣機，但總調人體氣機不是肝的專屬名詞，也非僅肝一臟工作運行，需脾、腎兩臟共同營養(yǎng)溫煦、溝通氣化，相互配合、生生不息。脾作為后天之本，運化人體水谷精微，化生氣血，運化中焦氣機，時刻為人體各臟腑機能維持、以及精、氣、血、津液的輸布、運轉提供動力支持；腎為先天之本，主溫煦、封藏，為下焦氣化、與中上焦交互提供原動力，先后天交相呼映運轉，泛如車之雙輪。肝與脾、腎相互為用，三臟共同運作，在氣機、機能運行方面相互協(xié)調形成動態(tài)關系，猶如動態(tài)馬車，以中軸為核心，車輪帶動，馬車滾滾向前，氣機循環(huán)往復，此為人體氣機運動之臟腑功能的表現(xiàn)形式。

張震研究員認為氣機失調是人體諸多病疾發(fā)病的重要內(nèi)在因素，強調疏調人體氣機并不是單純的疏肝理氣，必須以疏理肝氣與調護脾腎相結合的治療原則為基礎，既可促進肝之疏泄條達的生理功能，又能固護先后天之本的脾腎機能；從五臟出發(fā)，整體調達人體氣機的同時，顧護肝、脾、腎之特性而通調之[5]。再兼顧其他有關證候統(tǒng)籌處理，有所側重地靈活施治，增強治療的針對性，即為根據(jù)氣機失常的具體情況“矯枉偏糾”“撥亂反正”“削其有余，補其不足”，助歸其原[6]，臨床運用廣泛且收效甚可。

2 “一體兩翼”之肺結節(jié)具體辨析

對于氣機的運動，總體而言，首與肝肺相關。肝色青，應春之令，位歸東方以為木，乃萬物生發(fā)生長之首，故生機之氣始于左；肺，屬金色白，與秋季相呼應，位歸西方，主沉降收斂之性，氣降于右。肝、肺兩臟生、肅春秋，春秋交替輪回，故肝氣左升而肺氣右降，肝氣疏泄，升發(fā)條達，有利于肺氣的肅降，肺氣肅降正常，又有利于肝氣的升發(fā)，既相互制約又相互為用，構成“龍虎回環(huán)”運動，“龍虎”之勢即人體氣機升降運動之總表現(xiàn)。肝、脾、腎又相互作用影響，為一個整體，即以“肝為主體、脾腎為兩翼”的“動態(tài)馬車”與肺共同形成人體氣機動態(tài)循環(huán)之總圓環(huán)，而非單純、單向的各自運動。人秉五行臟腑，總屬五行臟腑之病，皆運動不圓，作用分離，不能融合所致，以下為分段具體論述。

2.1 “肝為主體”—肝氣不疏是肺結節(jié)發(fā)病的首因

肝司疏泄，《禮記·樂記》記載：“感條暢之氣，具有疏調、暢達全身氣機之功。為剛臟，其性急而動，將軍之官，五行之首位，主生主升，通過啟迪他臟、帶動全身機能，進而調暢全身精氣血津液的輸布，人體諸氣血運皆需借助肝膽之氣而升發(fā)?！痹谖逍邢嗷ブ萍s關系上，肝木克脾土，肺金克肝木，時刻保持著平衡態(tài)勢。然，萬事萬物頗俱雙面之性，肝氣升發(fā)之力過于旺盛可為抑、為逆，恐生他變。一則肝郁氣滯而氣機不通引發(fā)氣機郁滯；二則本其過旺則傷及他臟，即厥陰肝一身上下，其氣無所不乘[7]。黃元御言：及其傳化乘除，千變不窮。故風木者，五臟之賊，百病之長，凡病起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也[8]。當木氣升發(fā)旺盛，肺金肅降不及失于斂降而至肝氣郁滯，氣機不達,致金不克木，木反伐肺金，形成肝氣過犯于肺,氣停則血停，肺氣郁滯引發(fā)血液局部運行障礙，精微不達，濁氣、痰飲無以向上布散排除體外，團積于肺，產(chǎn)生微小病灶，久之即為炎癥，為肺結節(jié)發(fā)病之隱患。故肝郁氣滯、氣機不調為肺結節(jié)發(fā)病之首因。

2.2 “脾腎為兩翼”—脾、腎失護是肺結節(jié)發(fā)病的助推器

脾者，五行己土，色金，主稼穡，治以中央，醞釀化生。其氣以太陰而主升，水谷的運行與精微的布散均賴于脾氣的推動與激發(fā)，脾臟是水谷精微轉化的直接臟器，故脾(胃)是生氣之源。五行中土，脾土生肺金，脾氣轉輸?shù)木⒖缮瞎┬姆?，通過心肺布散全身?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“中央以灌四傍?！憋嬍秤稳胗谖?，化水谷輸送至小腸，期間，脾氣將食糜化生精微、霧露，向四布周散、上輸于肺，充養(yǎng)臟腑百骸，為氣機升降、物質代謝等提供動力源泉。故人體氣機功能正常與否，與脾氣的功能是否正常密切相關，脾是人體氣機的動力源泉。

腎者，為先天之本充養(yǎng)，主臟腑氣化，推動和調控機體津液代謝。屬冬，接秋肅之斂藏，腎精(氣)充足能為人體之氣的化生、轉化提供營養(yǎng)基礎，也是氣機正常升降出入的動力與源泉保障；肝之疏泄與腎之封藏制約互用，肝氣疏泄可使腎氣開合有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過，相反相成。又因腎陽為諸陽之本，能資助肺陽，推動津液輸布，其用在于升騰，司氣化，將本陽輸送于上，上下互助，痰飲不生，咳喘不做。同時，肺的呼吸升降與腎氣的納攝緊密相關，腎氣納攝，將吸入的清氣下納于腎，以維持呼吸深度。吐故納新、表里交換、溫煦納攝是肺腎生理功能的直接表現(xiàn)。

脾腎是聯(lián)通人體上下氣機的紐帶。脾腎先后天互資，是脾氣與脾陰陽相互作用的結果，同時也依賴于腎氣及腎陰、腎陽的資助和協(xié)調，脾運化水飲的機能，必須依賴腎氣的蒸騰、溫煦推動，腎主水，又賴于脾氣以及脾陽的協(xié)助，所謂“土能治水”。先后天相互滋生、激發(fā)、充養(yǎng)、培補，相互促進，維持氣機的生理機能。脾腎二者密不可分，在生理機能上相互補充、相互為用，馬之車輪兩兩不可互分。

然，“木以發(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土”[9]。肝木失于疏泄，最易犯脾土，當“脾氣散精”的生理功能受到破壞時，脾失健運，脾土虛弱，脾陽不升，脾氣虛使得水谷精微無以生化，津液無以輸布[10]；轉化失常，成為內(nèi)生之邪氣，脾虛濕困郁而發(fā)為痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，成為生痰之源；肝旺腎虛，則見藏泄失用，氣失溝通，下不可藏，上不可瀉，當屬氣機逆亂。腎水下寒而病，腎失納攝、溫煦，津液、水飲無以布散蒸發(fā)，聚集于肺，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言：“誠本在腎，末在肺，皆積水也?！狈沃鳉猓竞粑?，而通調水道，肺與機體所需精微、氣血、津液的充養(yǎng)、化生、轉化皆賴于脾腎二臟。痰、濕、瘀、濁停聚于肺，阻礙臟腑氣機的正常運行，故脾腎失護是肺結節(jié)發(fā)生的助推器。

2.3 肝、脾、腎、肺諸臟失調終致肺結節(jié)發(fā)生

肺為華蓋，位居至高，主持諸氣，主呼吸，氣體內(nèi)外之交換，體之至清至輕者也。肺主一身之氣的運行，體現(xiàn)在對全身氣機的調節(jié)，以及全身的血的運行、津液的輸送，氣行則水行，其溫養(yǎng)布散有如霧露之灌溉。肺的生理機能正常運行多由肝之疏泄升發(fā)、脾輸送供養(yǎng)激發(fā)、腎之命門溫煦推動協(xié)同。

當肝氣郁滯不舒，氣機阻滯，肝木反伐肺金，肺氣閉塞失于布散，即肝升太過，肺降不及，以致肺氣升降出入失常，肺氣郁亂不通合并肝氣壓制，久則導致肺氣郁滯，失于宣發(fā)布散，致呼吸內(nèi)外不能溝通。氣為血之帥，肺朝百脈，全身血脈皆過往于肺流通全身，氣機不暢則血液難行，血停于脈，形成瘀血。同時，瘀血內(nèi)停阻礙氣機運行，氣血互結膠著聚集日久儲肺；另一方面，升降金木之權，總在于土，脾土虛弱，土不生金，又使肺氣虧虛，氣不行津，聚津成痰；痰濁質稠黏膩，流動性極差，易附難除，痰濁長期內(nèi)停凝聚，阻傷肺絡，絡網(wǎng)失約，化為頑痰、痰核。痰濁阻肺加劇氣機失行，致病理產(chǎn)物凝聚不散、停滯于肺，為結節(jié)的發(fā)展提供可復制條件，以致內(nèi)毒泛濫滋生；腎失溫煦以致濁陰、水飲等郁積無以運化，機體上下吐納不交，無以氣化升散，上下失于聯(lián)動，肺失動力；蓋因傷郁于肝氣、動于脾濕，失于固腎溫煦，終傷于肺氣，形成有形的病理產(chǎn)物，其病理物質加速濁毒痹阻肺絡，肺絡不通。主軸之郁，車輪兩翼失轉，左右升降循環(huán)受阻，諸臟錯節(jié)盤亂。是多個臟腑長期功能失調，總致人體氣機阻滯、氣血津液運行失常，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物膠著與肺，惡性循環(huán)，終發(fā)為結節(jié)。

3 “一體兩翼”，疏調氣機辨治肺結節(jié)

基于上述認識，肺結節(jié)發(fā)病在肺，病性虛實夾雜，形成肝郁、脾腎兩虛，氣機閉阻，氣滯血瘀的證候類型。在臨床癥狀表現(xiàn)上患者可表現(xiàn)：肝區(qū)、兩脅脹痛，生氣后尤甚，情緒緊張，易抑郁，偶有咳嗽、咳痰，初期時無胸悶、氣短、乏力，口苦，脘腹脹痛，腰部寒涼不適，酸軟，納眠可，大便溏，或大便次數(shù)增多，便前腹痛，或如廁時便質先干后稀，小便大致正常，舌質黯淡，舌底靜脈略青，苔薄白，脈弦細。故治療應以疏肝、健脾、補腎為主，佐行氣活血、軟堅散結為思路，主治肝失疏泄、脾腎不足、氣機失常、血行不暢等證。

3.1 調“一體”之疏肝，為治療肺結節(jié)之總則

對于肺結節(jié)的治療，應以調“一體”為總則，即以疏肝為主?！夺t(yī)方論·卷二》費伯雄云：“肝具有生發(fā)長養(yǎng)之機?！备螝馐杞饪芍梭w氣機之舒展暢行；故疏肝行氣解郁之品乃治療肺結節(jié)之首藥。鑒于肺結節(jié)之發(fā)病與氣滯血瘀相關，然氣為血之帥，肝體柔而用剛，體陰而用陽，其陰與血關系縝密，故疏肝解郁的同時需與活血、酸甘柔肝養(yǎng)陰之藥相配，一則增強行氣活血之功，氣行則血行，鞏固氣的推動之力，暢調氣機；二則防止疏肝、升發(fā)之品過于香燥，辛溫，導致肝之體陰耗傷，引發(fā)疼痛等不適。即加強以肝為主體的“一體”疏調之力，此乃調“一體”為主。

3.2 補“兩翼”之脾腎，為治療肺結節(jié)之要點

肝氣過旺恐致脾氣虛衰而脾運不及，故需輔以健脾之品，防止因脾氣虛弱，痰飲、水濕無以布散，成為生痰之源，脾病日久，化生不足，無以滋養(yǎng)先天；脾氣生化，布散、灌溉水谷精于肺、心等，充養(yǎng)四肢、百骸、臟腑。腎做為先天之本始，與脾相互參用，與肺封藏納攝。溫補腎陽，乃固護、溫煦先天，先天充足，與后天之脾相互作用，聯(lián)通上下，于肺納攝呼吸，培補互資，加強固護脾腎之力，即“兩翼”之機互參，肝脾腎共調，初見疏調之雛形；治療理念總體散中有收，速中有緩，有升有降[11]，肝脾腎同調，總作用于肺，氣之臟腑通而不滯，盡顯疏調之意。(具體選方配伍可參照國醫(yī)大師張震的疏調湯。)

3.3 觀其微，同配抗腫瘤、護胃之品

疾病有輕重緩急，肺結節(jié)一定程度上為肺癌的前身，針對久積難化之結節(jié)，筆者認為在辨證的基礎上，覽其宏，疏調之余，觀其微，應適當加入解毒散結、軟堅消癥等廣譜祛邪之品，促進癌細胞凋亡、調節(jié)人體免疫力；對于久積難化之頑疾，祛邪藥物可直達病所，攻其巢穴。雖屬氣滯血瘀，但立方選藥時可無需考慮額外添加散瘀之品，本著過用血藥恐耗散傷正的原則，故以行氣藥為主，旨在氣行則血行。若考慮患者服用抗腫瘤之品寒涼，藥性過強而格拒，敗壞脾胃，傷及中焦，影響脾胃功能以及消化，則配以通行溫中、固本護力、促消化之品。

總以審證求因疏調氣機為本，兼顧整體為綱，緊密圍繞“一體兩翼”的疏調思想，以疏調為圓心，肝脾腎臟腑辨治為主線，疏肝、健脾、補腎，活化氣機運動。人體氣機順調，主軸旋轉，車輪兩翼互參，氣機左右升降循環(huán)，有序往復，諸臟協(xié)同配合，從根本上阻斷結節(jié)的發(fā)生與發(fā)展，結節(jié)難復。肺結節(jié)雖在某種程度上與肺癌相似，但仍有諸多不同，故在治療上不可一味攻伐、急功近利，用藥不可過猛，過猛恐傷正氣，引邪深聚，應緩而圖之，使人體氣機調達，則結節(jié)可散，正所謂“五臟元真通暢，人即安和”也。

4 小結

肺結節(jié)因發(fā)病隱匿，且多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學處理肺結節(jié)多以隨訪為主。中醫(yī)認為，人是一個有機整體，肺結節(jié)發(fā)病雖在肺，但與肝、脾、腎生理病理關系縝密，以國醫(yī)大師張震研究員“一體兩翼”疏調學術思想為核心，發(fā)散分析肝、脾、腎與肺臟的生理病理關系與相互作用因素，通過疏肝、健脾、補腎合并解毒散結、軟堅消癥等祛邪之法，加以護胃，探討肺結節(jié)臨床經(jīng)驗，擴大肺結節(jié)中醫(yī)臨床診治范圍。