陳強 霍黎生 嚴寧娟

桂枝湯有群方之冠之譽，乃和法的代表方劑之一。調(diào)和營衛(wèi)旨在調(diào)和中州脾胃及氣血,桂枝湯實是強壯脾胃之劑[1]，《素問·痹論篇》謂：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！碧?、陽明只因脾胃陰陽盛衰而異，虛者補不足，盛者損有余，虛中夾實者多因中州運化無力，津液不足、水飲、積滯而成，脾胃氣機升降失常、腸腑失于濡潤，糟粕難以排出。桂枝湯及其類方具有調(diào)和脾胃、顧護津液、溫陽化飲、消積導滯之效，脾胃陰陽和合，升降有序，腸腑自通[2]。但是目前對于桂枝類方治療便秘的相關理論梳理不足，本文通過溯源《傷寒論》，探討桂枝湯、去桂加術湯類方、桂枝加芍藥類方、桂枝加生津類方治療便秘的相關理論以及臨床應用。

1 桂枝湯治療便秘的理論依據(jù)及臨床應用

1.1 桂枝湯治療便秘重在調(diào)和陰陽、顧護津液

《傷寒論》第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯?！薄秱摗返?81條“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，大便數(shù)日未行, 只有 “不更衣”形成“內(nèi)實”方可瀉熱通腑，若“不更衣”伴小便清亮、汗出、身體疼痛等表證或“脈遲、脈浮虛”等氣血不足者應以桂枝湯。

桂枝湯治療便秘[3]，一是與桂枝湯，表邪得解，里氣自合，“不大便”自然而解，如《傷寒論》第58條“陰陽自和者，必自愈”。二是太陽陽明合病，宜先表后里，如《傷寒論》第234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。《傷寒論》第240條“病人煩熱，汗出則解，復如瘧狀，日晡所熱者，屬陽明也，脈實者當下之；脈浮虛者，當發(fā)汗。下之宜大承氣湯；發(fā)汗宜桂枝湯”，里實兼有表證，伴“汗出多”“脈浮虛”者須顧及“陽浮而陰弱”的病機特點，以和營衛(wèi)、護津液的桂枝湯。三是太陽陽明合病，桂枝湯可顧護津液，防止傷津傳變，由于“亡津液”是太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的關鍵，如《傷寒論》第181條“太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，故太陽陽明合病，無表實證切不可以峻猛的麻黃發(fā)汗解表，以致傷津耗液，太陽轉(zhuǎn)化為陽明。四是從藥證分析，“芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰營……發(fā)汗中寓斂汗之旨”[4]，亦兼利水、通便之功，如《名醫(yī)別錄》載“緩中，利膀胱，大小腸”，《傷寒論》第280條“其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之”，《本經(jīng)疏證》謂“水氣不行用桂枝者多兼表證，及悸、上氣、振等候……以是知用桂枝者，仍用其和營通陽下氣，非用其利水也”；生姜、大棗培補中州，中州建則津液充足，四旁得以灌溉，如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大棗“安中養(yǎng)脾，平胃氣，補少氣，少津”；生姜溫中化飲，與桂枝相伍則化飲之效得增，如《傷寒論》第73條“不渴者，茯苓甘草湯主之”，飲化則腸腑得潤，糟粕自然排出。

1.2 病案舉隅

患者，男，73歲，大便1日7～8行，呈塊狀，質(zhì)地黏滯，排便不暢，腹脹滿，口干喜飲水，口不苦，汗出明顯，畏寒，夜尿頻數(shù)，舌淡紅、苔白厚，脈弦，納食可，寐可。證屬太陽陽明合病，以調(diào)和營衛(wèi)、瀉熱通腑，方以桂枝湯合小承氣湯，具體方藥如下：桂枝10 g、白芍10 g、生姜10 g、大棗12 g、炙甘草6 g、大黃后下8 g、枳實10 g、厚樸10 g，6劑，日1劑，每劑水煎400 mL，早晚分服。

二診，大便次數(shù)明顯減少，日2行，呈條狀，仍較黏滯，腹脹緩解，無疼痛，畏寒，口干，無晝夜差異，納寐可，舌淡紅、苔薄白，脈弦。證屬太陽太陰合病,方以桂枝加芍藥湯加減，具體方藥如下：桂枝10 g、白芍20 g、生姜10 g、大棗12 g、炙甘草6 g、枳實10 g、厚樸10 g、生白術20 g、瓜蔞子20 g，6劑，日1劑，每劑水煎400 mL，早晚分服。隨訪諸證緩解。

按 “汗出、腹脹、口干喜飲”頗似陽明，然陽明病何以“畏寒”？推測病邪尚未完全入里，乃太陽陽明合病，且七分表證，三分里證，宜表里分解，以桂枝湯合小承氣湯。合方法于仲景，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》謂：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”“舌淡紅苔白厚”即里實熱未成，且無“胸滿、心下痞滿”，故不去白芍。二診排便較前緩解，然“腹脹”不外太陰脾虛抑或陽明腑實，“口干”病在陽明，“舌淡紅苔白厚”已轉(zhuǎn)為“舌淡紅苔薄白”，里熱消退，太陰之端倪顯現(xiàn)，大便黏滯責于脾虛夾濕，乃太陽太陰合病，故以桂枝加芍藥湯，合生白術健脾化飲，瓜蔞子滌痰、潤腸通便，枳實、厚樸寬中行氣。可見陰陽虛實瞬息而變，應細究甄別，以犯虛虛實實之弊。

2 去桂加術湯類方治療便秘的理論依據(jù)及臨床應用

2.1 “去桂”實在“去芍”，與白術相伍，治療便秘重在化飲

“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”，“利”不囿于泄瀉下利，也可能是排便不盡。太陰虛寒，水谷津液運化無力，釀濕生痰，腸腑失于津潤，大便干結[5]，治療當遵“病痰飲者，當以溫藥和之”。關于“去桂”還是“去芍”爭議已久，太陰脾胃夾有水飲須去芍藥，如《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加白術茯苓湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》認為：“去桂當是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項強痛、發(fā)熱無汗之表乎？”合以白術、茯苓化飲。此方類方去桂加術湯常用于便秘論治，如《金匱要略·痙濕暍病篇》謂“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，此湯雖名為去桂，實則去芍?！靶貪M”亦須去芍，如《傷寒論》第21條“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，芍藥酸收，去之以避胸中之滿?！秱摗返?62條“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利；利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”，桂枝人參湯乃太陽太陰合病，兼有水飲，方中亦無芍藥，可以臆斷“心下痞滿”亦須“去芍”?？梢娞幩嬢^盛之便秘須重用生白術，可至90 g[6]，“白術專主健脾，能使?jié)窕蟊銓?，濕流而大便潤”[7]。

2.2 病案舉隅

患者，男，73歲，大便時干燥、一日一行、排便通暢，大便黏滯，小便暢，腹不脹，口中和，舌淡嫩苔白厚，脈弦滑。證屬太陰夾飲，以桂枝去桂枝加茯苓、白術湯加減，具體方藥如下：茯苓15 g、桂枝8 g、生白術20 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、火麻仁20 g，4劑，日1劑，每劑水煎400 mL，早晚分服。

按 太陰脾胃夾有水飲，水飲上犯，多見“心下逆滿、氣上沖胸，起則頭?！保颉八吣c間，瀝瀝有聲”，水飲不化，腸腑失于濡潤，大便時干或黏滯不爽。不可因大便干結而擅用瀉熱通腑或滋陰潤腸，須辨明病位病性及方證。此案僅有“大便時干燥、粘滯、舌淡嫩苔白厚”，無癥可辨時須重視舌診，淡嫩舌以里虛寒多見，苔白厚責于水飲停留，如《傷寒論》第162條“舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下”，飲停太陰脾胃則以溫陽健脾化飲。

3 桂枝加芍藥類方治療便秘的理論依據(jù)及臨床應用

3.1 桂枝加芍藥治療便秘重在緩急、補益

芍藥有“小大黃”之稱，麻子仁丸即以芍藥斂液輔潤，桂枝加芍藥類方證多伴有腹部脹滿或虛性疼痛，病位多在太陰，如《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！惫鹬由炙帨C乃“表證未罷而醫(yī)下之，邪乘里虛，當作結胸。今不作結胸，而作腹?jié)M時痛，是屬太陰里氣不和”[8]，“倍芍藥以益脾調(diào)中，而除腹?jié)M之時痛，此用陰和陽法也”[4]。若中州虛甚，伴有腹部疼痛、肛門下墜憋脹或“虛勞里急”，以小建中湯建立中氣，營衛(wèi)自和，津液乃生。若虛中夾實，兼有食積或濕滯，即七分太陰里虛，三分陽明里實者以桂枝加大黃湯，中州脾胃得建，大黃也不致于邪氣內(nèi)陷，與培補中土之劑相伍，頗有微微調(diào)胃之功。

3.2 病例舉隅

患者，女，15歲，大便7日一行，口干喜飲水，腹部時有疼痛，呈痙攣性，無發(fā)熱、汗出，小便暢，色清亮，無畏寒，矢氣如常，舌淡紅、苔黃厚，脈弦。1月前于外院診斷為“慢性闌尾炎”，間斷口服阿托品治療。證屬太陰虛寒，夾有實熱，以桂枝加大黃湯，具體方藥如下：桂枝8 g、白芍16 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、酒大黃8 g，4劑，日1劑，每劑水煎400 mL，早晚分服，二診大便排出如常，腹疼緩解。

按 “腹時痛、口干、大便7日未行”，陽明證已顯，但是“無發(fā)熱、小便清亮”，病位仍在太陽，里實熱尚未形成，腹痛乃芍藥證，故以桂枝湯倍芍藥小建中州，以酒大黃去其實?？梢娞幤⑽柑摵?，亦可因虛致實，急則從標，緩則從本。

4 桂枝加生津類方治療便秘的理論依據(jù)及臨床應用

4.1 桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯治療便秘重在養(yǎng)陰

汗多以致亡津液，表氣不固，邪氣乘虛而入而成“痙”。病在太陽，津液不足，腸腑失于濡潤，大便燥結難下，以調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)陰的桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯。如《傷寒論》第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”《神農(nóng)本草經(jīng)》謂葛根“主治消渴，身大熱，嘔吐”，《本草崇原》謂葛根“宣達陽明中土之氣，而外合于太陽經(jīng)脈之要也”，葛根升舉陽明胃氣，清氣得升，濁氣則降，脾胃升降如常，腸腑糟粕自然排出。《金匱要略·痙濕暍病》第11條：“太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之?！惫鲜V清肺化痰、寬胸散結、潤燥滑腸[9]，《本草崇原》謂瓜蔞“啟在下之水精上滋，此根之功能也。治煩滿大熱者，謂降在上之火熱下泄，此實之功能也”，津枯便秘多以瓜蔞子。同時“脈沉遲”乃里虛寒兼津液不足之脈象，《瀕湖脈學》謂“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”[10]，《傷寒論》第62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之”，生姜散寒，芍藥補榮血不足，人參補諸虛，“安中養(yǎng)胃以滋液”[11]，以藥測脈，沉遲脈亦兼津液不足。

4.2 病案舉隅

患者，女，36歲，大便2～3日一行，黏滯不爽，量少，腹脹滿，項強，后背脹痛，汗出正常，自感夜間發(fā)熱，小便暢，晨起口黏，心煩，眼睛干澀，月經(jīng)量少，夾有血塊，納食差，寐可，舌體胖大，水滑苔，苔薄白，脈沉。證屬太陽太陰合病,夾有痰飲、陰虛、血虛,以桂枝加葛根湯合瓜蔞桂枝湯、芍藥甘草湯加減，具體方藥如下：桂枝8 g、白芍16 g、生姜10 g、大棗12 g、炙甘草6 g、葛根12 g、天花粉15 g、茯苓10 g、生白術15 g、當歸15 g，4劑，日1劑，每劑水煎400 mL，早晚分服，4劑后大便自行排出，諸癥緩解，繼服4劑，隨訪諸證已愈。

按 “項強、汗出”乃太陽表虛證，“腹脹”乃太陰里虛，“口黏、舌體胖大，水滑苔”責于水飲，“夜間發(fā)熱、心煩、眼睛干澀”乃津液不足，“月經(jīng)量少、夾有血塊”乃血虛血瘀，此證乃太陽太陰合病，兼有水飲、津血不足。桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯“同病異治”主要基于藥證、方證，并非獨辟蹊徑。

5 小結

治療便秘桂枝類方病位多在太陰，同時多與太陽、陽明合病，由于陽明與太陰互為表里，太陰以里虛寒為主，陽明以里實熱為主，即使大便數(shù)日未行、口干欲飲、腹脹，仍須見微知著，伴有太陽表證者，宜先表后里，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、培補中土，顧護津液，防止轉(zhuǎn)屬陽明，如《傷寒論》第91條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！庇捎谏炙幩釘?，礙于化飲，兼有水飲以及“胸滿” “心下痞滿”者須“去芍”，而“腹?jié)M”并非芍藥禁忌癥，從桂枝加芍藥湯證“腹?jié)M時痛”亦可窺探一二。同時太陰陽明合病，宜應權衡輕重，七分陽明三分太陰者以厚樸七物湯，三分陽明七分太陰者以桂枝加大黃湯。可見桂枝類方治療便秘重在明確病位、病性以及方證，“觀其脈證，知犯何逆”。