王望 曹繼剛 王齊開 任毅軒 蔚文垚 王然 任方楠 姜興宇 顏強(qiáng)

勃起功能障礙又稱陽痿病，指病程持續(xù)3個(gè)月以上、陰莖硬度欠佳或不能維持以達(dá)到滿意性生活的一種疾病[1]。陽痿病類型可分為精神心理性、器質(zhì)性兩大類，器質(zhì)性陽痿病又包括神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌型、陰莖本身疾病以及長期服用某些藥物等導(dǎo)致的陽痿病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此疾病的治療手段主要分為心理治療、藥物治療(包括激素藥物和非激素藥物)，其中臨床上主要代表藥物為西地那非，為口服選擇性磷酸二酯酶5型抑制劑(PDE5i)，其通過抑制陰莖海綿體平滑肌的PDE-5來擴(kuò)張血管，幫助勃起[2]，其他的治療手段有真空縮窄裝置、海綿體注射、外科治療等。中醫(yī)在治療此病時(shí)多遵循臟腑辨證的原則，從肝、腎、心、脾入手，采取疏肝補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)心脾等方法治療本病。筆者在長期跟師臨床診治中發(fā)現(xiàn)陽痿病的病理因素?zé)o外乎氣、血、痰、火、濕、食，因此在臨床診治中運(yùn)用中醫(yī)“六郁”理論辨證施治，臨床療效確切?，F(xiàn)將從六郁論治勃起功能障礙的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 六郁皆能致痿

“郁”字概念始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其言五郁，即木、火、土、金、水五運(yùn)之氣各被所勝之氣克制而遏郁[3]，針對(duì)此五郁，治療則從之在木以暢，在火發(fā)越，在土予奪，在金疏利，在水則折。后陸續(xù)有醫(yī)家對(duì)“郁”之含義進(jìn)行外延和論述。朱丹溪所創(chuàng)“六郁”論，以內(nèi)因外因綜合立論，概括指出氣、血、痰、熱、濕、食之郁?！傲簟被ヒ?yàn)椴。ルs為機(jī)，以“氣郁”為首，氣郁水停濕郁，日久則為熱郁，煉濕為痰郁，阻血成瘀則為血郁，繼而饔飧不化即食郁[4]。六郁發(fā)展至明清，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》延釋的氣機(jī)不暢逐漸發(fā)展出虛郁相關(guān)、虛郁并重。陳士鐸以為七情所傷，久則中氣不足。葉天士承接《內(nèi)經(jīng)》的郁則氣滯，提出滯久則熱，郁熱必傷津，病發(fā)時(shí)，初在氣分，后在血分。陽痿的病位在宗筋，宗筋為精血所充，氣機(jī)所在之所，在臨床中將“六郁”理論應(yīng)用于論治男性勃起功能障礙，發(fā)現(xiàn)“六郁”既能致痿，也能用其對(duì)陽痿進(jìn)行辨證分型施治。

1.1 氣郁、血郁致痿

氣郁為六郁之首。情失疏暢，志有不達(dá)則不通生氣郁，《顧松園醫(yī)鏡》有云“陽痿有因志意不遂所致者”，肝體藏血，其用為疏泄，生活工作壓力、憂郁思慮過度等，可使其疏泄失職，氣機(jī)不暢而成郁，宗筋受血而養(yǎng)，充血而勃，血阻則無以充養(yǎng)，痿軟失用，臨事之時(shí)陽事不舉，而病陽痿[5]。臨床可見為陽事不興、心情抑郁、煩躁易怒、脅肋疼痛等癥。

“氣為血之帥”，其充助生血，其暢輔血行，氣滯則心血無以化生，脈內(nèi)之血?jiǎng)t鼓動(dòng)無力。另一方面，勞傷心脾，心主行血和脾主統(tǒng)血功能受損，心脾虛弱，則氣血生化不足?！毒霸廊珪芬詾檫^憂過思抑損心脾，沖脈并陽明經(jīng)行散于胸中，陽明沖脈受病，則氣血化生乏源，脈道虧虛，宗筋失養(yǎng)陽道不振。氣郁血滯，或病久不愈，心脾受損致氣血生化不旺，或外傷損及經(jīng)絡(luò)致氣血滯緩等，最終導(dǎo)致血液運(yùn)行艱澀不暢，宗筋受血不足而發(fā)為陽痿，其最終病理趨勢(shì)則是血瘀[6]。精索靜脈曲張是指男性精索脈道阻滯，或血液出現(xiàn)反流，致使血液通行受阻產(chǎn)生瘀滯，從而引起靜脈叢迂曲擴(kuò)張的病癥，其最重要的發(fā)病機(jī)制就是“瘀阻脈絡(luò)”，臨床上其常與勃起功能障礙并見[7]。

1.2 痰郁、濕郁、食郁致痿

脾胃者，人體之升降樞紐，升清降濁也，津液代謝的場(chǎng)所，丹溪翁強(qiáng)調(diào)脾胃與郁關(guān)系，說“凡郁皆在中焦”。葉桂提出脾胃與陽痿關(guān)系，說“陽明虛則宗筋縱”。脾，生痰之源，失健運(yùn)則積液成痰，則為痰郁、濕郁。痰、濕，性黏膩、重濁，為陰邪，阻遏氣機(jī)，氣不行則血不暢，則陰莖難以正常勃起?！兜は姆ā吩啤疤怠S氣升降，無處不到”，其在陽痿病中多體現(xiàn)為肢體困重不適、胸悶泛惡、苔膩脈滑等。

飲食入胃，需要首先依靠胃的腐熟消化功能，再由脾的傳輸運(yùn)化將精微物質(zhì)運(yùn)于周身，氣機(jī)郁滯不暢，脾運(yùn)化不能，水谷積滯中焦。精微無脾之運(yùn)化，宗筋不得精微濡養(yǎng)，痿軟不舉，臨床可見食欲不振、納差痞滿、周身乏力等癥。

1.3 熱郁致痿

熱郁致痿在此處可分為實(shí)熱致痿和虛熱致痿兩部分。

實(shí)熱致痿指在臨床上見平素由于飲食不加以節(jié)制，嗜辛辣油膩重味之品，脾胃功能受損，運(yùn)化失能，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，導(dǎo)致濕熱郁阻肝膽，形成肝膽濕熱證，或外受濕熱郁滯肝膽，濕熱下注壅滯宗筋，炙烤陰器，則陰莖萎弱不用。《素問·生氣通天論篇》言：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，縱短為拘，馳長為痿?！逼渲赋鰸駸嶙铚?jīng)絡(luò)，氣血不暢，筋失于濡養(yǎng)，大筋表現(xiàn)為拘攣收縮即軟短狀態(tài)，而小筋即陰莖表現(xiàn)為失于濡養(yǎng)而松弛，呈萎軟無力狀態(tài)?！额愖C治裁·陽痿》云“亦有濕熱下注，宗筋遲緩而致陽痿者”，其亦指出濕熱下注直致陽痿之論。

虛熱致痿指由于體質(zhì)因素，腎陰素虧，或虛勞日久，久病未愈，耗傷腎陰，或情欲妄動(dòng)，房事失于節(jié)制，或久服溫燥性質(zhì)之品耗傷真陰，或手淫頻作損傷真陰，均可致內(nèi)熱蒸生，虛熱內(nèi)繞。而腎陰耗損，陰陽失衡，對(duì)立消長，相火相對(duì)偏亢，引起火熱內(nèi)生，宗筋者，血之充，津之濡養(yǎng)，陰液虧枯，虛熱炙烤，陰莖如枯旱禾苗，枯萎不能，臨床見陽事易舉、軟而不堅(jiān)、燥煩不眠等癥。

2 從六郁論治勃起功能障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 疏肝行氣以解郁，活血通脈筋自興

氣郁為六郁之首，《丹溪心法》有云：“人以氣為主……陰陽之所以升降者，氣也。血脈以流行者，亦氣也……五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也?！睔庥糁?，即氣機(jī)郁而不暢，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，變化失常，其主要由于情志失調(diào)，或痰、濕積聚不化，致臟腑或經(jīng)絡(luò)功能發(fā)生障礙。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“情志之郁，由于隱情曲益不伸，故氣之升降開闔樞機(jī)不利?！爆F(xiàn)在一般多將情志為郁，責(zé)之于肝氣。秦國政等[8]認(rèn)為情志因素在陽痿病病因中占主要部分且呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)肝腎兩臟呈主導(dǎo)作用，徐福松教授亦認(rèn)為情志異常為陽痿的主要病因[9]。王勇[10]指出陽痿多由于肝郁所致，應(yīng)以疏肝為治療重心。故不舉見之于氣郁，治療宜從肝論治。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝失調(diào)達(dá)，則氣機(jī)郁結(jié)或橫逆。肝體藏血而使宗筋血涌灌注有源為陰，疏泄而行氣行血為陽，此之謂體陰用陽。可以局方逍遙散加減，疏肝展郁，調(diào)情助興，原方基于四逆散、當(dāng)歸芍藥湯化裁。方中主要包括柴胡、白芍疏肝平肝，川楝子、延胡索大行行氣之功，當(dāng)歸補(bǔ)血活血以補(bǔ)行并見，炙甘草以調(diào)和諸藥，從而肝郁得疏，氣機(jī)得以暢通，從而解郁助興，宗筋氣血循環(huán)得充，陽痿自解。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言“人之所有者，血與氣耳”，亦云“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。血郁與氣郁緊密相連，其地位亦占諸郁前列。朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，人體的正常生理活動(dòng)有賴于氣血功能的協(xié)調(diào)來維持，人身之氣血貴在流通，氣與血相互依存，氣為血帥，血為氣母，氣血協(xié)調(diào)，則運(yùn)動(dòng)通常。血郁在陽痿病中表現(xiàn)為血瘀、瘀血，瘀血既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，且貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。成海生等[11]對(duì)陽痿發(fā)生發(fā)展進(jìn)行了基本概括，其認(rèn)為腎虛血瘀即為陽痿最終病理狀態(tài)，提出了活血的重要性。王浩等[12]在其文章中指出陽痿之治療，應(yīng)以通補(bǔ)為主，加以活血藥物以通陽道。陰莖勃起賴血脈之充盈，血郁之不舉，在治療上應(yīng)以活血為總則，采用行氣活血、通脈振陽的治法，方藥宜選用王清任之方血府逐瘀湯加減。方中重在治血，祛除實(shí)邪，桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，牛膝通血脈而引瘀下行，川芎、枳殼、桔梗理氣行氣升降氣機(jī)，使瘀去氣行而血暢，借蜈蚣搜絡(luò)之功與蛇床子共奏通絡(luò)活血、溫補(bǔ)腎陽，陰莖正常受血振奮、陽興用事[13]。

2.2 補(bǔ)脾益胃濕俱化，濡養(yǎng)宗筋痿自除

氣郁日久，肝氣橫逆，疏泄太過，肝木乘脾土，損傷脾胃。脾主運(yùn)化，其氣主升；胃主受納，其氣主降。《素問·至真要大論篇》說“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化水液，運(yùn)化失司則水液在體內(nèi)停滯，痰濕內(nèi)生，產(chǎn)生痰郁、濕郁。脾胃同居中焦屬土，《素問·經(jīng)脈別論篇》云“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾失健運(yùn)，水谷精微不得傳輸運(yùn)化，則生腹脹、便溏等病變，呈食郁之候?！端貑枴ゐ粽撈酚醒浴瓣柮髡摺鳚欁诮睢薄瓣柮魈搫t宗筋縱”。脾胃虧虛可使陰莖失濡而不舉。王傳航認(rèn)為，健脾補(bǔ)腎應(yīng)貫穿陽痿治療始終，并擬定健脾補(bǔ)腎、益氣起痿之法，臨床頗有良效[14]。李培治療陽痿病強(qiáng)調(diào)脾健則腎精自充養(yǎng)，補(bǔ)脾以養(yǎng)先天。痰、濕、食郁所致陽痿均宜從健脾著手，治療選用《太平惠民和劑局方》中健脾妙方參苓白術(shù)散加減[15]。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，茯苓、白術(shù)燥濕利水、利化痰濕，薏苡仁、蓮子、扁豆健脾滲濕，砂仁、桔梗升降相合，脾胃氣機(jī)和暢，食郁自解。陰莖正常勃起有賴于海綿體內(nèi)血液充分供應(yīng)，脾胃納運(yùn)水谷之所，后天之本化生氣血，健脾益胃，可使精微得以正常輸布，痰郁、濕郁、食郁自消，宗筋得以濡養(yǎng)，陽道則興。

2.3 清熱利濕祛實(shí)邪，滋陰瀉火以堅(jiān)陰

實(shí)熱之郁，在陽痿病主要指濕熱之邪郁滯肝膽。清代唐容川《血證論》云“肝屬木，木氣沖和條達(dá)”，其性亦喜舒展順達(dá)，諸般抑郁皆可阻遏肝氣使之不舒而失疏泄條達(dá)。如感受外來濕熱之邪，下注肝經(jīng)或偏嗜肥甘厚膩，體內(nèi)釀濕生熱，或肝失疏泄無以調(diào)暢氣機(jī)，脾升胃降失調(diào)，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成，導(dǎo)致濕熱郁阻肝經(jīng)，形成肝經(jīng)濕熱證。《景岳全書》言“凡男子陽痿……亦有因濕熱熾盛，以致宗筋弛縱而為痿弱者”，葉天士云“更有濕熱為患，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉”，都道出了若有濕熱之郁，宗筋必痿弱不起之意。孫自學(xué)等[16]提出陽痿肝經(jīng)濕熱之證，應(yīng)清利濕熱。衛(wèi)闖等[17]在對(duì)濕熱型陽痿病辨治現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中指出，濕熱型陽痿發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，在治療用方上以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。因濕熱所致的陽痿病癥，以龍膽瀉肝湯加減，治以清熱化濕為法。方中龍膽草大苦大寒清利濕熱，黃芪、梔子、通草、澤瀉燥濕泄熱，生地滋陰，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，加以柴胡疏達(dá)肝氣，疏藏有秩。清補(bǔ)并用，補(bǔ)瀉益彰，驅(qū)邪而不傷正，瀉火而不劫陰。諸藥合用，利濕清熱，濕熱之郁已除，則宗筋自興。

虛熱之郁，在陽痿病主要指腎陰虧虛，火熱內(nèi)郁。腎陰乃一身陰氣之源，所謂“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎陰與腎陽協(xié)調(diào)共濟(jì)，則合化為沖和之腎氣，推動(dòng)和調(diào)控腎的各種機(jī)能活動(dòng)。《素問·六節(jié)臟象論篇》言“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。先、后天之精相互資助，相互為用，同歸于腎。腎失封藏，則影響腎的生殖機(jī)能。清代陳士鐸所著《石室秘錄》云：“至于痿而不振者，乃過于琢削，日泄其腎中之水，而腎中之火亦日消亡?！蹦I陰以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)各臟腑組織起著滋養(yǎng)和濡潤的作用，與腎陽相互為用，共為人體生命活動(dòng)之本。若腎陰不足，不能制陽，則相火偏亢，火熱內(nèi)郁，灼傷陰精，人體全身各部均不得濡養(yǎng)，萎弱不能。徐福松[18]認(rèn)為陽痿陰虛者十有八九，陽虛者僅一二。薛建國等[19]在其研究中得出結(jié)論，腎中陰精為性功能的基礎(chǔ)，腎陰虛在陽痿病中占主要比例。因虛火所致的陽痿病癥，在治療上可選用左歸丸加減。方中熟地、枸杞補(bǔ)腎陰益精髓，龜膠、鹿膠峻補(bǔ)之品，滋陰補(bǔ)腎，山茱萸、菟絲子、川牛膝補(bǔ)腎益精，生地、丹皮清熱滋陰；旱蓮草、女貞子瀉火堅(jiān)陰，郁熱已除，陽痿自解。

3 驗(yàn)案舉隅

時(shí)值小雪，患者，四旬強(qiáng)壯之年，脈左沉右遲，沉澀在左，血郁不暢瘀滯，氣郁阻滯。陽痿一載，房事難舉，時(shí)短易疲，晨勃近無，焦思憂郁，會(huì)陰墜脹，睪丸刺痛夜間尤甚，自用枸櫞酸西地那非、西地那非通補(bǔ)未效，夜間難寐，納可，溺黃，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，邊有瘀點(diǎn)。此乃焦思憂郁所致，氣郁血郁并見，精氣阻滯不養(yǎng)宗筋，血液不充陰莖。治當(dāng)化郁開瘀、調(diào)暢氣血郁。輔助檢查：前列腺液常規(guī)：紅細(xì)胞 少許，卵磷脂+++，白細(xì)胞 3個(gè)/HP。彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張并反流，右側(cè)精索靜脈稍寬并少許反流(左、右精索靜脈較寬處內(nèi)徑分別約2.1 mm、1.9 mm)。取方血府逐瘀湯，具體用藥組成：桃仁20 g、川芎15 g、赤芍15 g、紅花15 g、當(dāng)歸20 g、丹參20 g、牛膝15 g、柴胡10 g、生地黃20 g、桔梗12 g、枳殼15 g、甘草10 g、蜈蚣2 g、蛇床子20 g，7劑，代煎，水煎服，忌煙酒茶，早晚分服。

復(fù)診，脈兼數(shù)澀，氣余火升，多發(fā)心煩易怒，陽事有堅(jiān)舉象，余癥減輕。上方基礎(chǔ)上加用郁金20 g、佛手20 g、白芍20 g，易柴胡為15 g，7劑，代煎，水煎服，忌煙酒茶，早晚分服。三診，脈小細(xì)澀，邪去正空，尚有血郁未去，房事漸可，余癥諸減。續(xù)用上方，加用黃芪30 g、黨參20 g，7劑，代煎，水煎服，忌煙酒茶，早晚分服。四診，脈平滑從容，諸癥俱消。復(fù)查彩超示：雙側(cè)精索靜脈未見曲張及反流。效不更方，7劑，代煎，水煎服，忌煙酒茶，早晚分服。囑患者，節(jié)制房事，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勿妄過勞。

按 本案患者陽痿日久，有明顯情志改變，舌脈可見瘀血象，當(dāng)著眼于氣郁、血郁?；颊咂剿貕毫Υ?，情志不遂，易于焦慮，情緒調(diào)控失司，而致氣機(jī)不暢。《難經(jīng)·二十二難》有言：“氣留而不行者，為氣先病也；血滯而不濡者，為血后病也。”患者會(huì)陰部墜脹實(shí)為氣機(jī)郁滯即氣郁。氣能行血，氣滯則血液運(yùn)行不暢，血府內(nèi)血液失于流利，而成血郁，故而患者夜間睪丸刺痛感明顯，舌色呈紫黯，舌面有瘀斑，邊有瘀點(diǎn)，脈沉，偏澀，此皆為血郁。宗筋賴氣養(yǎng)血充，氣滯則氣化失常陰莖失濡，血郁則作強(qiáng)時(shí)無血可充，遂予患者血府逐瘀湯口服，并在原方基礎(chǔ)上加用蜈蚣、丹參、蛇床子。蜈蚣性走竄，其性辛溫，善破血行瘀；丹參歸心肝，能舒筋活絡(luò)，活瘀行血；蛇床子溫腎壯陽之品，辛苦溫。全方共奏活瘀行血，通脈振陽之效。二診，氣郁明顯好轉(zhuǎn)，血郁較前改善，患者原應(yīng)情志舒暢，心志調(diào)達(dá)，而瘀滯日久，化熱灼傷陰津，《丹溪心法》言“凡氣有余便是火”，“火”便是虛火，此之謂陰不斂陽，故可見明顯的煩躁易怒，性急暴躁。肝喜調(diào)達(dá)，以疏為暢，遂加柴胡用量，酌以白芍、郁金。大劑量柴胡取其退熱之功，能疏解肝經(jīng)之熱；借白芍酸寒之性，斂陰柔肝；以郁金活血行氣之品，疏達(dá)肝氣，清心降火。三者合用，既能疏肝柔肝，消散郁滯，又能清熱滋陰，疏解郁熱。三診患者瘀滯大散，郁熱已除，故諸癥俱減。唯會(huì)陰部墜脹不適，考慮為熱久耗氣傷陰，予上方加用黃芪、黨參。患者氣郁日久，忽逢大散，肝氣難免不足，黃芪甘溫，歸脾肺，補(bǔ)氣固表，具有升提之功；張錫純有言“肝氣虛弱……不能條達(dá)重用黃芪”，黨參甘平，歸脾肺，補(bǔ)中益氣。四診時(shí)，患者藥到病除，諸癥俱消，予前方7劑鞏固療效。

4 結(jié)語

“郁”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁，其本質(zhì)是自然存在的滯郁狀態(tài)，后張仲景將郁延釋至人體精氣不通的病理狀態(tài)。部分醫(yī)家秉持治郁補(bǔ)虛的思想，其中可見葉天士重視固護(hù)自身正氣，陳士鐸將補(bǔ)虛視為治療六郁的根本。臨床診療中可以發(fā)現(xiàn)陽痿與情志因素密切相關(guān)，而陰莖勃起功能障礙的本質(zhì)就是血液無法充盈或持續(xù)充盈陰莖海綿體，無論是滯郁不通，還是虛無以供，都毫無疑問的契合了六郁的理念，即情志氣郁為首，郁與虛相雜為病。本文從中醫(yī)“六郁”理論出發(fā)，以“氣、血、痰、熱、濕、食”六郁為中心點(diǎn)，采用六郁辨證，靈活運(yùn)用經(jīng)典名方，對(duì)臨床治療男性勃起功能障礙提供新思路。