張玉娜 孫增濤

“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“帝曰：善。論言熱無(wú)犯熱，寒無(wú)犯寒。余欲不遠(yuǎn)寒，不遠(yuǎn)熱，奈何? 岐伯曰：悉乎哉問(wèn)也! 發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒?！痹恼撌隽擞盟幣c時(shí)令的關(guān)系，即一般情況下藥物的寒熱屬性不要觸犯時(shí)令之寒熱，但發(fā)表時(shí)可以不避主時(shí)之熱應(yīng)用溫性藥物，強(qiáng)調(diào)了辛溫劑在治療外感熱病中的重要性。外感熱病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)寒熱病機(jī)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，辨證應(yīng)抓住寒熱轉(zhuǎn)化之機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)。特別是在外感熱病初期，以“邪自外受，困遏陽(yáng)氣”為核心病機(jī)，故在這一階段用藥應(yīng)不吝辛溫。筆者特選取陽(yáng)虛外感案和丹毒案一寒一熱兩則驗(yàn)案，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的用藥原則，略附芻議，整理如下。

1 扶正助陽(yáng)治陽(yáng)虛外感案

1.1 病案摘要

患者，男，26歲，工人，2014年8月21日主因“自覺(jué)發(fā)熱、畏寒伴乏力1周”來(lái)診。患者長(zhǎng)期工作于冷庫(kù)環(huán)境中，近1周常自覺(jué)周身緊束，時(shí)有發(fā)熱，但熱勢(shì)不高，最高體溫不超過(guò)38℃，伴四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼，乏力明顯，自汗出?？滔掳Y見(jiàn)：精神倦怠，嗜臥，面色白，語(yǔ)聲低微，體溫：37.5℃，渴喜熱飲且飲水不多，時(shí)咳嗽，少痰，納少，寐可，二便尚調(diào)。舌黯紅苔薄膩，脈沉緊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：8.03×109/L，N%：66.70%，L%：22.30%，余未見(jiàn)明異常；C反應(yīng)蛋白：7.98 mg/L。診斷為陽(yáng)虛感冒，處方：附子先煎10 g、麻黃6 g、細(xì)辛3 g、羌活10 g、知母20 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。并囑：注意保暖，但不可令大汗淋漓。

2014年8月24日二診：服藥3劑后，患者訴畏寒緩解，四肢關(guān)節(jié)酸痛減，未再發(fā)熱，咳嗽咳痰減輕，仍有自汗出，乏力，舌淡黯、苔薄，脈弦滑小浮。此時(shí)患者陽(yáng)氣得復(fù)，但氣虛仍在，故在前方基礎(chǔ)上增加益氣固表之力，處方：前方加黃芪20 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。隨訪(fǎng)患者，服藥4劑后癥狀明顯減輕，四肢乏力消失，可正常工作。

1.2 案例分析

本案患者就診時(shí)為夏季，正值少陰君火當(dāng)令，但因其久居寒冷，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，故外感癥狀表現(xiàn)出一派陽(yáng)虛之象。乏力、嗜臥、精神倦怠、語(yǔ)聲低微均提示陽(yáng)氣耗損；周身緊束、發(fā)熱但熱勢(shì)不揚(yáng)、四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼等均為衛(wèi)陽(yáng)被遏的表現(xiàn)?！秱摗返?81條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！甭?lián)系本案，此即尤在涇《傷寒貫珠集》中所言“此寒中少陰之經(jīng)，而復(fù)外連太陽(yáng)之證……附子、細(xì)辛專(zhuān)溫少陰之經(jīng)，麻黃兼發(fā)太陽(yáng)之表，乃少陰溫經(jīng)散寒，表里兼治之法也”[1]，故治以麻黃附子細(xì)辛湯加味。同時(shí)加入羌活散寒祛風(fēng)、除濕止痛，《本經(jīng)逢原》言羌活“發(fā)汗散表，透關(guān)利節(jié)，非時(shí)感冒之仙藥也”[2]；桔梗、前胡與杏仁相伍，宣肺與降氣結(jié)合，以恢復(fù)肺氣之升降；知母甘寒，可佐制大隊(duì)溫燥之品，又兼清里熱。全方重用溫?zé)嵝辽?，同時(shí)輔以溫補(bǔ)，既可祛寒邪從表而散，又可補(bǔ)助自身之陽(yáng)氣。二診時(shí)患者癥狀減輕，仍有乏力、自汗出。外感熱病初期“邪自外受，困遏陽(yáng)氣”，一旦扶正助陽(yáng)使表寒得解、陽(yáng)氣得復(fù)，此時(shí)汗出的癥狀可能會(huì)更明顯，故陽(yáng)虛者用發(fā)汗藥必須同時(shí)兼顧發(fā)汗太過(guò)的情況。故原方加入玉屏風(fēng)散、桂枝，既可通陽(yáng)益氣固表以防發(fā)汗太過(guò)，又使之祛邪不傷正，扶正不礙邪。

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛感冒病機(jī)的認(rèn)識(shí)較統(tǒng)一，即陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)外不固，加上感受風(fēng)寒邪氣。而感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時(shí)低下是決定因素[3]。太陽(yáng)為“一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)”，寒邪趁虛襲表，太陽(yáng)首當(dāng)其沖；而太陽(yáng)與少陰相表里，又互為“中見(jiàn)之氣”，太陽(yáng)寒水與少陰君火既濟(jì)，相互影響，所謂“實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”[4]。故外感熱病用藥，一方面要祛邪外出，“其在表者，汗而發(fā)之”，一方面需恰當(dāng)?shù)販匮a(bǔ)正氣以助陽(yáng)解表。本案中麻黃外解表寒；附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；細(xì)辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表里兩治之功[5]。這也充分體現(xiàn)了“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的用藥原則。

2 辛溫解表并涼血解毒治丹毒案

2.1 病案摘要

患者，男，62歲，2021年5月11日主因“發(fā)熱伴左下肢紅腫熱痛5天”來(lái)診。患者幾日前外出涉水受涼后突發(fā)高熱，最高體溫達(dá)40℃，伴惡寒、喜溫，乏力，肌肉酸痛，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，若不服用退燒藥則無(wú)汗出。隨后左側(cè)小腿部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，局部皮色鮮紅如丹，邊界清晰，不高于皮膚，皮溫升高，伴緊繃感、燒灼感，無(wú)波動(dòng)感。無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹痛及泌尿系癥狀。納差，寐可，大便干。唇色暗紅，舌紅，苔薄黃燥，脈浮數(shù)有力。診斷為丹毒風(fēng)熱毒蘊(yùn)證，處方：荊芥6 g、防風(fēng)6 g、柴胡15 g、羌活10 g、川芎10 g、赤芍20 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻10 g、黃芩15 g、蘆根30 g、生地黃20 g、陳皮10 g、大黃10 g、土茯苓20 g、太子參15 g、甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。

2021年5月14日二診：藥后熱退，無(wú)惡寒，肌肉酸痛及乏力較前緩解，食欲較前稍恢復(fù)。但下肢仍有明顯紅赤，局部捫之發(fā)熱，遂改用清熱涼血、化瘀解毒。處方：金銀花20 g、連翹15 g、紫花地丁10 g、丹參20 g、當(dāng)歸10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、土茯苓20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、砂仁6 g、黃連6 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、蘆根20 g、甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。隨訪(fǎng)患者，服藥5劑后疼痛癥狀明顯減輕，左下肢紅腫逐漸消退。囑繼服前方，逐漸減量至停藥。

2.2 案例分析

“丹毒者，為肌表忽然變赤如丹涂之狀也”[6]。中醫(yī)認(rèn)為丹毒多因熱毒郁于肌膚，如《圣濟(jì)總錄》概括其為“熱毒之氣，爆發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[7]。丹毒雖非肺系疾病，但仍屬于外感熱病范疇；雖其主要病機(jī)為熱毒內(nèi)燔，但若在初期表證明顯時(shí)，恰當(dāng)辨證情況下仍可遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”予辛溫之品。本案患者初診時(shí)發(fā)病時(shí)間尚短，惡寒發(fā)熱明顯，無(wú)汗出，提示尚有表證未解，陽(yáng)氣困遏；同時(shí)考慮到丹毒的疾病特征屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)，故應(yīng)辛溫解表與涼血解毒并舉，予荊防敗毒散加減。荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》，原方遣藥以辛燥為主，主治外感風(fēng)寒濕邪，或瘡瘍初起有表證者。經(jīng)化裁后，方中荊芥、防風(fēng)、羌活辛溫解表，通治一身上下之風(fēng)寒濕邪，羌活兼能除痛；川芎行氣活血祛風(fēng)；柴胡解肌透邪，并黃芩可除半表半里之熱；茯苓改為土茯苓，利濕去熱，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。同時(shí)加入赤芍、生地清血分之熱；僵蠶、蟬蛻、大黃取升降散之意，升清降濁；大黃兼能通腑泄熱、涼血解毒；蘆根、太子參清熱生津，使熱去而不傷正。全方既能辛溫解表、發(fā)散風(fēng)寒，又能涼血解毒；既照顧到表證未解、陽(yáng)氣困遏的發(fā)病規(guī)律，又著眼于丹毒熱毒內(nèi)燔的核心病機(jī)，以一方救表里寒熱兩難之困頓。二診時(shí)患者表證已去，而里熱仍著，故去掉羌活、防風(fēng)等辛溫解表之品，轉(zhuǎn)而合五味消毒飲以增強(qiáng)清熱解毒、活血止痛之力，直接針對(duì)核心病機(jī)遣方用藥；并加入當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥等以增強(qiáng)活血止痛功效，同時(shí)加入砂仁溫中醒脾、顧護(hù)中焦，患者預(yù)后良好。

本案中辛溫劑與丹毒的病機(jī)看似相悖，實(shí)則體現(xiàn)了“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的深刻含義。案中患者熱毒內(nèi)燔的同時(shí)寒邪束表，陽(yáng)氣困遏不得暢，若單純投以清熱解毒恐有引表邪入里之患；但若投以辛溫又恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。明代張景岳在注釋《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”時(shí)，曾明確提出“有病則病受之”的觀(guān)點(diǎn)[8]。故以辛溫解表與清熱解毒并舉，使藥物各達(dá)其所，“藥以攻病，有是病則病受之”。正如陶弘景在《本草經(jīng)集注》[9]序中所說(shuō)：“若用得其宜，與病相會(huì)，入口必愈，身安壽延。”

3 討論

3.1 從“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”到“在表初用辛涼”

縱觀(guān)中醫(yī)外感熱病學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)，“辛溫與辛涼之爭(zhēng)”一直是一個(gè)熱門(mén)的辯題，自古紛爭(zhēng)、莫衷一是。從內(nèi)經(jīng)時(shí)期，“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”這一用藥原則就指導(dǎo)著外感熱病的治療。仲景《傷寒論》延續(xù)當(dāng)時(shí)“祥于寒而略于溫”的主流觀(guān)點(diǎn)，整理出一套詳盡、經(jīng)典的傷寒六經(jīng)辨證方法[10]，這使得相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)辛溫劑在外感熱病的治療中占據(jù)著主流的地位[11]。金元時(shí)期，“寒涼派”代表劉完素充分發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于熱病的論述，并開(kāi)始極力推崇寒涼藥物在外感熱病中的應(yīng)用。至明清時(shí)期溫病學(xué)說(shuō)漸趨成熟，尤其葉天士提出“在表初用辛涼輕劑”之原則，后吳鞠通又確定辛涼三劑(桑菊飲、銀翹散、白虎湯)之方藥，自此辛涼解表法對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了卓遠(yuǎn)的影響[12]。而以往的辛溫解表法若使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生“瘛疭、腳攣急、厥、煩躁吐逆”等嚴(yán)重的誤治癥狀，其表現(xiàn)相對(duì)劇烈[13]，令一些醫(yī)家望而生畏，故“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的原則逐漸被束之高閣。外感熱病的治療開(kāi)始走向另一個(gè)極端。

3.2 現(xiàn)代治療外感熱病過(guò)用寒涼

后世溫病學(xué)得到迅速發(fā)展。曹東義[13]發(fā)現(xiàn)溫病學(xué)逐漸“在發(fā)病季節(jié)、證候表現(xiàn)、涵蓋病種等幾方面都與廣義傷寒難以區(qū)分”，體現(xiàn)出“廣義溫病向古代廣義傷寒回歸”的特點(diǎn)。在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的潮流下，人們往往將外感引起的體溫升高歸咎于“溫?zé)岵⌒啊盵14]，將病毒、細(xì)菌等感染性疾病及其他傳染性疾簡(jiǎn)單地與中醫(yī)的熱毒相聯(lián)系。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，板蘭根、穿心蓮等中藥抗病毒作用的發(fā)現(xiàn)[15]，使得一些醫(yī)家理所當(dāng)然地將“清熱解毒藥”等同于“中藥抗生素”“中藥抗病毒藥”使用，加之許多清熱解毒藥確實(shí)有疏散風(fēng)熱的功效，如金銀花、連翹、牛蒡子等，逕用清熱解毒確能使熱退病衰[16]，故辛涼解表的治法逐漸被更多人接受。董正平等[17]認(rèn)為，“溫病概念的泛化”徹底改變了中醫(yī)對(duì)外感病的診治思路，使外感病用藥普遍偏于寒涼。如宋華[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)感冒患者，初期誤用“清熱解毒藥”和“苦寒藥”的情況非常普遍。然而，外感熱病在治療初期過(guò)用寒涼藥有許多弊端，如造成表寒閉郁，“引邪入里”，加重病情；或苦寒傷陽(yáng)，損傷正氣，致使感冒、咳嗽遷延不愈。同時(shí)，這種治法也使外感熱病的辨證論治逐漸“模糊化”，促使中醫(yī)脫離自身的辨治體系，對(duì)學(xué)科發(fā)展帶來(lái)不良影響[17]。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為，“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”與“初用辛涼”兩種觀(guān)點(diǎn)本身并沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣之分。在不同的時(shí)代背景及疾病譜影響下，辛溫與辛涼之爭(zhēng)曾不同程度上促進(jìn)了中醫(yī)理論和治則治法的不斷豐富。但當(dāng)前外感熱病濫用寒涼的問(wèn)題在于，過(guò)度依賴(lài)現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果，關(guān)注藥物對(duì)細(xì)菌、病毒等病原體的抑制作用，盲目使用清熱解毒藥物，從而忽略了中藥對(duì)機(jī)體正氣狀態(tài)的調(diào)平調(diào)衡作用，弱化了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)家中，肖相如教授提出“中醫(yī)表證辨治思路”，將“惡寒”這一表證局限于外感寒邪的病因，倡導(dǎo)初期辛溫解表的應(yīng)用[19]；劉啟延教授提出“感冒病因無(wú)熱論”，治以扶正祛邪[20]；陳津生教授[21]認(rèn)為感冒初期均存惡寒之表證，應(yīng)選用辛溫解表；這都是“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的臨床發(fā)揮?！鞍l(fā)表不遠(yuǎn)熱”的原則倡導(dǎo)助陽(yáng)扶正或者扶正與解毒并舉，這樣不僅不礙邪氣外出，反可增強(qiáng)祛邪之力，充分調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，以利于疾病向愈。故在外感熱病的治療中，應(yīng)不吝于辛溫劑的使用，深刻體會(huì)“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的指導(dǎo)意義。