趙文倩，萬 紅，胥 瑩，曹金奎，王 莉，冷 琴，李德華

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 618000)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是指：排除腸道局部及全身的器質(zhì)性變化和藥物或其他因素引起的以排便過程困難、排便次數(shù)減少或伴排便不盡感為主要表現(xiàn)，且并不符合便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)診斷的一類功能性腸病，是一類全身性、多因素、涉及多器官的綜合性疾病，屬臨床實(shí)踐中較為常見的胃腸道疾病之一[1-3]。其發(fā)病機(jī)制與排便不規(guī)律、纖維素攝入少等不良生活習(xí)慣、精神壓力大、結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂、腹肌張力不足、藥物依賴、遺傳等因素有關(guān)[4-5]。據(jù)2011年的一項回顧性數(shù)據(jù)分析報告稱：全世界一般人口中FC的患病率16%[6]，中國大陸常住人口中FC的現(xiàn)患率約為6%[7]。研究顯示，F(xiàn)C 患者趨于年輕化[8]，且除便秘外還伴有[9]：腹脹、腹痛、大便失禁、痤瘡、焦慮抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及精神健康[10]，當(dāng)前針刺治療FC療效確切[11-12]，并且逐漸成為西方國家功能性胃腸病的補(bǔ)充和替代療法[13]是世界衛(wèi)生組織推薦針灸治療的優(yōu)勢病種之一[14]，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺治療FC的選穴規(guī)律，為臨床治療功能性便秘提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 (1)以“功能性便秘”+“針灸”or“功能性便秘”+“針刺”or“功能性便秘”+“電針”or“便秘”+“針灸”or“出口梗阻型便秘”+“針刺”or“慢傳輸型便秘”+“電針”or“混合型便秘”+“針灸”or“functional constipation”and“acupuncture”為主題詞模糊檢索CNKI、VIP、萬方、PubMed的針刺治療FC臨床研究文獻(xiàn)，檢索時限為：2010年1月—2020年9月。(2)以“大便不利”、“大便不通”、“大便秘澀”、“便結(jié)”等檢索《中華醫(yī)典》(第五版 針灸推拿類)中關(guān)于針刺治療FC相關(guān)條文，檢索時限為：全部時間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型：臨床研究，包括臨床療效觀察、隨機(jī)對照試驗和非隨機(jī)對照試驗。(2)研究對象：依據(jù)明確的診斷為FC，并有國內(nèi)外公認(rèn)的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。(3)干預(yù)措施與對照措施：觀察組以針刺為主要干預(yù)手段，可合并其他中西醫(yī)療法，腧穴選擇包括經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，不限制針具規(guī)格及廠商；對照組可為空白對照、安慰劑對照、中藥、不同針刺處理因素或西醫(yī)治療方法等。(4)《中華醫(yī)典》(第五版 針灸推拿類)中以便秘為主癥，且有明確的針灸選穴。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代：(1)基礎(chǔ)理論研究或動物實(shí)驗、文獻(xiàn)綜述、臨床體會、個案報道以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)只針對FC中某一證型的研究。(3)研究對象為其他疾病合并FC者。(4)未記載或描述不清具體用穴的文獻(xiàn)。

古代：(1)后世醫(yī)家對前代論述進(jìn)行注解的條文。(2)重復(fù)出現(xiàn)的針灸歌賦條文及其他疾病中兼見便秘癥狀的條文。(3)無明確用穴的條文。(4)論述腧穴主治的條文。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理及數(shù)據(jù)庫建立 腧穴及歸經(jīng)均根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》及《腧穴名稱與定位》GB/T 12346-2006中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。建立 Excel數(shù)據(jù)庫，將入文獻(xiàn)按序號、作者、題目、主要癥狀、穴位名稱、歸經(jīng)、穴位計數(shù)等項目逐條錄入數(shù)據(jù)庫，對古今文獻(xiàn)使用腧穴、歸經(jīng)和部位分布進(jìn)行描述性分析；采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行Ward聚類法并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(apriori分析)并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 最終納入古今文獻(xiàn)166篇，包含166個針刺處方、涉及87個腧穴、腧穴使用總頻次581次。

2.2 腧穴使用頻次分析 天樞、上巨虛、大腸俞使用頻次居于前三位，占比分別為：15.66%、11.53%、7.06%。見圖1。

圖1 古今針刺治療功能性便秘穴位頻次分布

2.3 腧穴歸經(jīng)分析 經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴使用占比分別為：97.25%、2.75%。胃經(jīng)使用頻次最高，為214次，占36.83%。其次為：膀胱經(jīng)、任脈、腎經(jīng)，見表1。

表1 針灸治療FC納入文獻(xiàn)使用腧穴歸經(jīng)情況

2.4 特定穴運(yùn)用分析 古今文獻(xiàn)中針刺治療FC選用特定穴使用率為83.3%(495/581)，明顯高于非特定穴。募穴頻率最高占27.47%，其次為五輸穴、下合穴占比為：25.54%、21.86%。前5名特定穴為：天樞、上巨虛、大腸俞、足三里、支溝。見表2。

表2 針灸治療FC納入文獻(xiàn)使用特定穴情況

2.5 腧穴分布分析 古今針灸治療FC選用穴位分布頻次最高部位為腹部37.35%，其次為下肢部(37.18)，腰背部(14.62%)、上肢部(8.26%)、頭面部(2.58%)。見表3。

表3 針灸治療FC納入文獻(xiàn)使用穴位部位分布(前5位)

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將古今針刺治療功能性便秘腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可得出針刺治療FC核心腧穴組合為“天樞-上巨虛”，見圖2。采用支持度(前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)與置信度(前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率)表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，符合條件的20組。分別是：天樞-上巨虛、天樞-大腸俞、天樞-足三里等，見表4。

表4 針刺治療FC高頻主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 針刺治療FC的核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類分析 運(yùn)用Ward聚類法對頻次居于前20次的穴位進(jìn)行聚類分析，針刺治療功能性便秘高頻選穴可以分為四大類：第一大類：天樞、上巨虛、大腸俞、足三里、大橫、中髎、氣海、中脘、關(guān)元、三陰交、豐隆；第二大類：支溝、照海、太白；第三大類：承山、太溪、太沖、大鐘、石關(guān)；第四大類：腹結(jié)，如圖3。

圖3 針刺治療功能性便秘腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

功能性便秘(FC)屬中醫(yī)范疇中的“便秘”、“秘結(jié)”、“大便秘澀”等范疇，其發(fā)生與各種病因所致大腸傳導(dǎo)功能失常密切相關(guān)，涉及到多個臟腑，治療以調(diào)理腸胃，行滯通便為主，合理的選穴、諸穴合用以期達(dá)到最佳療效。本研究結(jié)果顯示：天樞、上巨虛為針灸治療FC的最常用腧穴組合，《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！彼仍闫?，全賴其疏導(dǎo)。胃經(jīng)與大腸經(jīng)同氣，腸腑泄而不藏，變化失司則泄瀉或便秘，天樞與上巨虛為大腸之募穴、下合穴，可使中焦氣機(jī)上通下達(dá)，升清降濁以復(fù)中焦氣機(jī)。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)[15]中天樞穴對應(yīng)胸10神經(jīng)節(jié)段位置，與大腸屬同神經(jīng)節(jié)段支配，故針刺此穴以刺激大腸。

古今針刺治療FC腧穴主要分布于腹部、下肢、腰背部，《難經(jīng)·六十七難》：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”。俞穴與募穴為臟腑之氣輸注轉(zhuǎn)輸之處，兩者一陰一陽，一前一后，相輔相成以調(diào)胃腸臟腑之氣。且大腸俞的傳入纖維投射到L3脊神經(jīng)節(jié)段，針刺此穴可刺激大腸神經(jīng)節(jié)段以治療腸病。下肢部取穴以下合穴為主，《靈樞-邪氣臟腑病形》中：“合治內(nèi)腑”，足三里、上巨虛合用以通降六腑之氣。特定穴使用中以募穴最多，調(diào)理脾胃腸腑功能以行滯通便。使用頻次最高的經(jīng)脈依次為：胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、腎經(jīng)。胃主受納腐熟水谷以通降，使大便通順；膀胱經(jīng)背俞穴為臟腑之氣輸注于體表之位，以調(diào)節(jié)各臟腑之氣；腎主二便，并主一身陰陽，選穴于腎，滋養(yǎng)腎陰，潤腸通便；任脈與脾胃二經(jīng)交會，可理胃調(diào)脾，通行三焦使大便通順，諸經(jīng)共用以奏調(diào)理胃腸，行滯通便之功。

本研究中腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示：相關(guān)性較高的穴位組合為天樞、上巨虛、大腸俞、足三里的相互組合?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，天樞位臨腸腑，與大腸俞俞募配穴，前后相配，培元以鼓舞胃腸蠕動，推動壅塞之氣以促大便外排，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃之下合穴，上巨虛為大腸下合穴，可健脾陽、補(bǔ)中氣、宣氣機(jī)，相關(guān)研究表明[16]，針刺足三里可改善便秘患者受抑的胃腸功能。諸穴合用，遠(yuǎn)近相配，協(xié)同以增效，有效調(diào)節(jié)脾胃大腸的臟腑功能。

聚類分析顯示所用腧穴分為四大類：第一大類中：天樞、上巨虛、大腸俞、足三里屬俞募、募合配穴，遠(yuǎn)近相合，《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“胃脹者，腹?jié)M胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難，取中脘”，氣海、關(guān)元、中脘居任脈具溫陽行氣，理焦通腑之功；大橫、三陰交、豐隆三穴共用可健脾、疏肝、益腎以通便。適用于臨床上的虛秘、冷秘。第二大類：支溝、照海、太白，《類經(jīng)圖翼》云：“凡三焦相火熾盛及大便不通，具宜瀉支溝”，支溝可通利三焦，清上利下以治療三焦火盛導(dǎo)致的大便秘結(jié)不通之證；照海穴屬足少陰腎經(jīng)，滋陰降火，潤腸通便以增水行舟，太白屬足太陰脾經(jīng)之輸穴、原穴，調(diào)脾胃后天之氣，三穴合用適用于熱秘。第三大類為承山、太溪、太沖、大鐘、石關(guān)，《馬丹陽歌》載：承山主“痔疾大便難”；太溪為腎經(jīng)原穴滋腎益陰，石關(guān)位沖脈、足少陰之會，為治療大便難之效穴?！断胭x》道：“太沖、治足寒大便難。”太沖穴居足背、脈氣盛大，具理關(guān)通腑之效，與諸穴合用適用于氣秘。如第四大類腹結(jié)穴屬足太陰脾經(jīng)下腹部穴位，經(jīng)脈所過，主治所及，相關(guān)研究證明[17]：針刺腹結(jié)穴能加強(qiáng)局部刺激，提高胃腸道平滑肌的緊張性，促進(jìn)腸道蠕動。

本研究結(jié)果可為針灸臨床和科研選穴處方提供一定的思路參考，例如古代治療便秘的經(jīng)外奇穴：腸遺、榮衛(wèi)、營沖、環(huán)岡，現(xiàn)代并不常用，臨床可試用以驗其效。但仍存在不足之處，(1)納入文獻(xiàn)辨證論治較少，故未進(jìn)行辨證論治分析；(2)按照現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)文章質(zhì)量評價，部分現(xiàn)有現(xiàn)代文獻(xiàn)質(zhì)量不高。今后應(yīng)進(jìn)一步研究高質(zhì)量文獻(xiàn)以提供更客觀、科學(xué)的針灸治療FC的方案。盡管如此，本研究依然可為臨床和進(jìn)一步高質(zhì)量臨床研究和機(jī)制研究提供一定的借鑒。