向?yàn)槊?，徐無忌

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

腰椎管狹窄癥的患者普遍年齡偏大，臨床表現(xiàn)主要為腰腿痛、下肢放射性疼痛、麻木不適和間歇性跛行[1]。椎體植骨融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的主要方法，其術(shù)式主要有腰椎后路椎體融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、后外側(cè)融合術(shù)(posterior lumbar fusion，PLF)和經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等術(shù)式[2]。相比另外兩種術(shù)式，PLIF是治療腰椎管狹窄癥的主要術(shù)式[3]。但目前腰椎管狹窄癥患者多為老年患者，機(jī)體代償能力普遍較低，術(shù)后常易繼發(fā)不同程度的貧血，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正貧血，可能導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥以及各類內(nèi)科疾病的發(fā)生[4-5]。術(shù)后患者貧血多受圍手術(shù)期間實(shí)際失血量的影響，實(shí)際失血量通常指顯性失血量與隱性失血量(hidden blood loss，HBL)之和。目前普遍認(rèn)為[6]隱性失血量多因溶血作用引起的紅細(xì)胞丟失、組織間隙外滲及手術(shù)部位積留的血液等原因所致，控制隱性失血量可有效預(yù)防并改善患者貧血癥狀。為此我們觀察了PLIF患者圍手術(shù)期應(yīng)用加味桃紅四物湯對隱性失血量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月湖南中醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PLIF手術(shù)患者68例作為研究對象，治療組與對照組各34例。治療組男19例，女15例；年齡(48.66±17.06)歲，BMI(24.06±3.24)。對照組男18例，女16例；年齡(51.54±12.37)歲，BMI為(24.78±2.10)。2組患者在性別、年齡及BMI方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨科學(xué)》[7]指定的腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部疼痛和(或)伴下肢放射痛、麻木，間歇性跛行。腰椎CT/MRI提示腰椎管狹窄。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2部分：證候》[8]，癥見因邪傷正氣，或氣虛無以運(yùn)血，血行瘀滯所致。臨床以局部刺痛，痛處不移，舌質(zhì)淡暗或紫，邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或澀，伴見面色暗淡，身倦、乏力，少氣、懶言等為特征的證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且單節(jié)段椎管狹窄者。(2)保守治療無效，且有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌者。(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。(4)病例資料完整者。(5)術(shù)后患者中醫(yī)證候符合“氣虛血瘀證”者。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在PLIF手術(shù)禁忌癥。(2)有嚴(yán)重的精神疾病無法配合治療。(3)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如肝腎功能嚴(yán)重異常者。(4)凝血功能異常、術(shù)前重度貧血患者。(5)近期或者正在服用抗凝藥物者。(6)伴有結(jié)核、腫瘤或有活動性感染的患者。(7)有其他手術(shù)禁忌癥的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)受試者應(yīng)用治療方案外治療。(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)術(shù)中大量輸血者。(4)患者因故自行退出實(shí)驗(yàn)者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法 2組患者由同一組醫(yī)生進(jìn)行單節(jié)段PLIF手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)用補(bǔ)液、抗感染、止痛、抗凝等常規(guī)治療?；颊哂谛g(shù)后第1 d加服加味桃紅四物湯(由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科提供。方劑組成：黃芪15 g，黨參15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁10 g，紅花6 g；將以上藥材用1000 mL清水浸泡30 min，然后用煎藥機(jī)煎煮出300 mL藥液，再用無菌真空袋分裝成2袋，每袋150 mL，用法：每日2袋，早晚溫服，連續(xù)服用1周)。比較2組患者的紅細(xì)胞比容的值、血紅蛋白水平，計(jì)算隱性失血量。對照組采用術(shù)后常規(guī)治療。

1.6.2 圍手術(shù)期常規(guī)治療方案 圍手術(shù)期常規(guī)補(bǔ)液、護(hù)胃及抗炎止痛等；術(shù)前及術(shù)中分別予以氨甲環(huán)酸臨時(shí)一次止血；術(shù)后予頭孢他啶抗感染治療，連續(xù)2周，術(shù)后1 d常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療，持續(xù)2周。

1.6.3 手術(shù)治療方案 手術(shù)方式采用單節(jié)段腰椎后路椎體融合術(shù)，均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科徐無忌主任醫(yī)師專家組實(shí)施。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者術(shù)后第1、3、5、7 d的紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)值、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)水平、總失血量、顯性失血量和術(shù)后隱性失血量，以及治療前后的VAS(visual analogue scale，VAS)評分[9]，JOA(japanese orthopaedic association scores，JOA)評分[10]。

1.7.1 失血量相關(guān)計(jì)算公式及方法[11]隱性失血量=總失血量-顯性失血量；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；術(shù)中失血量計(jì)算：將術(shù)中的血紗布放在容器中用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，擰干后吸盡容器內(nèi)清洗血紗布的血水(計(jì)算方法：吸引瓶內(nèi)的液體總量減去術(shù)中沖洗創(chuàng)口使用的生理鹽水總量，得到術(shù)中失血量)；術(shù)前血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3(其中常數(shù)項(xiàng)男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[12])；總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/平均HCT(術(shù)后HCT值取治療期間所測最低值)。

1.7.2 VAS評分方法 應(yīng)用VAS視覺模擬評分觀察用一條標(biāo)有刻度的尺子，標(biāo)為0～10，積分越高，疼痛越明顯，“0”表示無痛，“3”以下表示有輕微的疼痛，能忍受，“4～6”表示疼痛影響睡眠，“7～10”表示疼痛強(qiáng)烈難忍，影響食欲及睡眠。所有研究對象根據(jù)自己的疼痛程度劃定線段長度，醫(yī)生再根據(jù)其相應(yīng)的刻度計(jì)分，進(jìn)行評分比較。

1.7.3 JOA評分方法 日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛評分表：JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分))/(29分-治療前評分)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者組術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容比較 組內(nèi)比較：與術(shù)前相比，2組數(shù)據(jù)術(shù)后第1、3、5、7 d HCT水平均較術(shù)前降低(P<0.05)。組間比較，術(shù)后第7 d治療組HCT水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容(HCT)比較

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白比較 組內(nèi)比較，與術(shù)前相比，2組數(shù)據(jù)術(shù)后第1、3、5、7 d HGB水平均較術(shù)前降低(P<0.05)。組間比較，術(shù)后第7 d HGB水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前后HGB比較

2.3 2組患者術(shù)后隱性失血量對比 治療組與對照組治療前后隱性失血量采用重復(fù)測量方差分析顯示，術(shù)后用藥1、3、5 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后用藥第7 d與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后隱性失血量比較

2.4 2組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較 與對照組相比，術(shù)前及術(shù)后第1 d VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1月及術(shù)后3月VAS評分明顯改善(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前術(shù)后1、3月VAS評分比較

2.5 2組患者術(shù)前術(shù)后JOA評分比較 2組患者術(shù)前JOA評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月后2組患者JOA評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)前術(shù)后JOA評分比較

3 討論

腰椎椎管狹窄癥主要的臨床表現(xiàn)是間歇性跛行為主的腰腿部疼痛，引發(fā)癥狀的關(guān)鍵是各種原因引起的椎管、神經(jīng)管以及椎間孔的狹窄，壓迫到神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。由于腰椎管狹窄引發(fā)的間歇性跛行以及腰腿疼痛嚴(yán)重影響患者的正常工作及生活質(zhì)量，臨床多以手術(shù)方式治療。目前PLIF為治療腰椎管狹窄癥的主要方式，且療效顯著。但多數(shù)腰椎椎管狹窄患者因年齡較大，術(shù)后常常繼發(fā)貧血，容易導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥甚至影響傷口愈合，誘導(dǎo)心腦血管疾病的發(fā)生[13]。而術(shù)后失血是引起繼發(fā)貧血的主要原因。對于術(shù)后失血中的隱性失血量指的是手術(shù)范圍相對大的開放手術(shù)后，除去術(shù)中丟失的血量、術(shù)后引流量等可見的顯性失血量之外，在患者體內(nèi)發(fā)生的無法實(shí)際計(jì)算出的“看不見的失血量”，最先由外國學(xué)者Sehat[14]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚未被明確。但有學(xué)者認(rèn)為[15-16]：隱性失血多因術(shù)后血液進(jìn)入組織間隙或創(chuàng)傷引起的溶血等導(dǎo)致。

術(shù)后失血的控制方式西醫(yī)以輸血補(bǔ)液為主。而在中醫(yī)看來，術(shù)后失血屬于“血證”范疇，PLIF患者術(shù)中術(shù)后出血較多，損傷氣血經(jīng)絡(luò)，因此中醫(yī)證屬氣虛血瘀證。而桃紅四物湯由清乾隆年間太醫(yī)吳謙負(fù)責(zé)編修的《醫(yī)宗金鑒》中記載，由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花組成，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加以化材，加味加以黃芪、黨參，取其補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)中益氣之功效，全方以補(bǔ)氣生血，活血化瘀為原則，方中黃芪甘溫，補(bǔ)氣健脾，為補(bǔ)虛之要藥，《本草經(jīng)解》記載黃芪能補(bǔ)形益精，黨參味甘、性平，歸脾肺經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣之功效，二者共為君藥，奠定全方補(bǔ)中益氣之功效，當(dāng)歸，補(bǔ)血兼活血生地黃，涼血補(bǔ)氣，滋陰補(bǔ)腎，川芎活血行氣，桃仁活血祛瘀，紅花活血通絡(luò)，祛瘀止痛，共同為臣藥，有涼血行氣、活血祛瘀止痛之功效，芍藥為使藥，方中緩急調(diào)和諸藥，兼有止痛的功效。組方配伍得當(dāng)，脾胃為生氣之源，肺為氣之主，黃芪黨參合用，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津，桃仁味苦、甘，性平，歸心、肝、大腸經(jīng)。具有活血祛瘀等功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其具有“主瘀血，血閉，瘕……”等作用。紅花味辛，性溫，歸心、肝經(jīng)，有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功效，主要治療因瘀血引起的跌打損傷、癥瘕積聚、痛經(jīng)、心腹瘀阻等證。桃仁、紅花二藥相許為用，一散一收，一升一降，活血祛瘀之效果倍增，并有活血生新，消腫止痛之功效，生地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎組成四物湯，因?yàn)檠a(bǔ)血養(yǎng)血之功效突出而被廣泛應(yīng)用，生地涼血補(bǔ)血，芍藥柔肝養(yǎng)血，緩急止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎理氣行血，二者合用使得全方補(bǔ)血不留瘀，補(bǔ)氣不留滯。諸藥合用補(bǔ)氣生血，活血化瘀，且術(shù)后患者多虛多瘀，此方對于改善術(shù)后氣虛血瘀證有不錯(cuò)的療效。

現(xiàn)代藥理研究表明：加味桃紅四物湯黃芪、黨參，補(bǔ)氣益氣，通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)愈合[17]，桃仁、紅花，活血破血，祛瘀生新，通過抑制血液抗凝作用，加快器官循環(huán)代謝，對于術(shù)后血栓形成有控制作用[18]，生地、芍藥、當(dāng)歸、川芎，行氣止痛，滋陰補(bǔ)血，還有止痛的功效，對于術(shù)后疼痛有療效，補(bǔ)氣生血促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[19]。

本研究結(jié)果證實(shí)：加味桃紅四物湯對于PLIF術(shù)后隱性失血量的調(diào)節(jié)作用較為顯著，其主要可能通過紅細(xì)胞比容、血紅蛋白的水平來實(shí)現(xiàn)的。且實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，加味桃紅四物湯發(fā)揮穩(wěn)定調(diào)節(jié)隱性失血量的作用需要連續(xù)服用7 d以上方可。因此控制術(shù)后失血可根據(jù)此結(jié)論為參考提前予以加味桃紅四物湯治療以預(yù)防術(shù)后貧血。其次，服用加味桃紅四物湯后患者術(shù)后VAS評分及JOA療效評分改善，說明加味桃紅四物湯可能促進(jìn)術(shù)后愈合，提高免疫，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)達(dá)到一定改善術(shù)后疼痛的作用。本研究目前通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察加味桃紅四物湯的療效，但因人體實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)限制，許多實(shí)驗(yàn)設(shè)想尚不能完全實(shí)現(xiàn)，未來研究中擬通過動物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探究加味桃紅四物湯治療PLIF術(shù)后貧血的作用機(jī)制及藥理分子機(jī)制，為臨床實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)。