李小敏，徐 磊，蔡永亮

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

近年來隨著人們生活節(jié)奏加快及工作壓力增大，失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢[1]，我國過去8年間失眠患病率已由10%～20%升至38%[2]，且有研究發(fā)現(xiàn)失眠患者出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的概率約80%[3]。長期臨床工作發(fā)現(xiàn)該疾病不僅損害患者的心理健康，而且嚴重影響患者的正常生活和工作[4]。對于該疾病的治療西醫(yī)通常以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物等治療，但其存在成癮性和停藥反跳等弊端，甚至出現(xiàn)認知功能下降等不良反應[5]。研究發(fā)現(xiàn)認知行為療法對于治療失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)能產(chǎn)生可靠且持久的療效，減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用[6]。中醫(yī)在治療失眠伴抑郁焦慮方面經(jīng)驗豐富，效果顯著，副作用少，被臨床廣泛運用[7]。因此，本研究采用解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，取得良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月1日—2021年10月1日就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科門診的60例肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者，隨機分成對照組和觀察組各30例，對照組中，男14例，女16例；年齡18～55歲，平均年齡為(43.83±5.88)歲；病程3～60個月，平均病程(34.50±15.45)個月。觀察組男17例，女13例；年齡22～60歲，平均年齡為(43.73±6.86)歲；病程6～48個月，平均病程為(35.20±14.68)個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行比較，本項研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》不寐的診斷標準[8]。主癥：多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青；次癥：神疲乏力，筋脈拘攣，食少納呆，大便結，舌質紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦細數(shù)。西醫(yī)診斷符合《中國失眠障礙診斷和治療指南》中失眠診斷標準[9]。長期入睡困難，通常超過 30 min，睡眠維持障礙，早醒，睡眠質量下降，總體睡眠時間小于6h，患者主觀感到持續(xù)性不安、緊張，乏力，情緒低落，興趣下降或缺乏，心理不平衡，總是為未發(fā)生的事情發(fā)愁。

1.3 納入標準 ISI評分>7 分；PSQI評分>7 分；73 個月；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)對相關藥物過敏者。(2)孕婦及哺乳期女性。(3)其他軀體疾病引起失眠者。(4)具有精神類疾病且溝通有障礙者。

1.5 治療方法 2組患者根據(jù)病情嚴重程度，均于睡前予以口服鹽酸曲唑酮片(美時化學制藥股份有限公司南投廠，批準文號HC20171014)25～50 mg/次，一天1次，一般服用 8 周。

1.5.1 對照組 對照組在基礎治療上加用認知行為療法進行治療，方案：(1)了解患者對疾病的認識，講解認知行為療法實施步驟，發(fā)放《睡眠衛(wèi)生教育指南》手冊。(2)指導患者學習記錄睡眠日記，并計算睡眠效率，根據(jù)記錄結果制定睡眠限制療法。(3)增加肌肉松弛療法和刺激控制療法，規(guī)律堅持訓練。(4)評估治療效果，找出治療過程中患者遇到的難題，尋求解決辦法，鞏固前期治療。治療8周后進行隨訪。

1.5.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上加解郁方治療，組方：柴胡 25 g，白芍 20 g，酸棗仁 30 g，當歸 12 g，石菖蒲 15 g，龍骨 30 g，川芎 12 g，炙甘草 5 g，水煎服，日 1 劑，早晚各服1次，持續(xù)治療8周后對比2組治療效果。

1.6 觀察指標 觀察2組治療前后失眠嚴重程度指數(shù)量表(ISI)、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓抑郁評定量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)、中醫(yī)證候積分評分變化情況。PSQI 總分0～21分，得分越高，說明睡眠質量越差。ISI 總分 0～28分，評分越高，代表失眠越嚴重。同時采用 HAMA(包括 14 個項目，分數(shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴重)及 HAMD-17 評估患者抑郁狀態(tài)(包 括 17 個項目，分數(shù)越高，抑郁狀態(tài)越嚴重)；中醫(yī)證候積分：主癥包括多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青，根據(jù)癥狀嚴重程度評 0、2、4、6 分；次癥及舌苔脈象，根據(jù)嚴重程度評0～3 分，癥狀越嚴重評分越高。

1.7 療效標準 評估療效根據(jù) PSQI 評分減分率，痊愈：治療后，PSQI 評分減少率≥70%；顯效：治療后，PSQI 評分減少率≥50%～<70%；有效：治療后，PSQI 評分減少率范圍為≥25%～<50%；無效：治療后，PSQI 評分減少率<25%[10-12]。

2 結果

2.1 2組治療后臨床療效比較 總有效率表現(xiàn)為觀察組93.3%明顯高于對照組70.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 n(%)

2.2 2組失眠、焦慮、抑郁評分治療前后比較 2組患者治療前ISI、PSQI、HAMD、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后2組ISI、PSQI、HAMD、HAMA各項評分均降低，且觀察組患者各項分數(shù)降低程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組失眠、焦慮、抑郁評分治療前后比較分)

2.3 2組治療后中醫(yī)證候積分比較 觀察組患者治療后的多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評分中位數(shù)分別為2(1.25，2.75)、2(1，3)2(1，2)、1.5(1，2)，對照組患者治療后的多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評分中位數(shù)分別為 2.5(2，3)、3(2，3)、2(2，3)、2(2，3)；2組患者4個中醫(yī)癥狀積分分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結果見表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分治療后比較

2.4 肝郁血虛型中醫(yī)證候與睡眠質量、失眠程度評分關聯(lián)結果分析 通過繪制ROC曲線，關聯(lián)結果分析結果顯示PSQI方面，中醫(yī)證候評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ISI方面多夢健忘評分 AUC=0.676(P=0.019)、情志抑郁評分AUC=0.352(P=0.048)敏感性、特異性高于兩脅作脹評分、頭暈眼花評分。(見圖1，圖2。)

圖1 PSQI

圖2 ISI

3 小結

失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)是以頻繁出現(xiàn)入睡及睡眠維持困難、早醒多夢、醒后很難再睡常導致日間功能損害，同時伴有抑郁、焦慮、恐懼等主要表現(xiàn)的精神性疾病，與生活節(jié)奏加快、學習壓力增加、就業(yè)競爭激烈的社會環(huán)境有關。西醫(yī)常用新型非苯二氮卓類、苯二氮卓類、抗焦慮抑郁等藥物治療，但長期服藥可產(chǎn)生成癮性和依賴性，且停藥后有戒斷反應，病情容易反復[13]。本人在跟診江淮名醫(yī)蔡永亮教授學習中發(fā)現(xiàn)肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者非常多，蔡永亮教授，安徽省首屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，精于臨床，專于科研工作40余年，對失眠伴焦慮抑郁頗有研究。中醫(yī)認為，此病主要由七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、心虛膽怯、先天稟賦不足等引起。病位在心，與肝、脾、腎、腦關系密切，病機多為情志失調(diào)、氣血不和、陽盛陰衰。蔡永亮教授則認為此病與肝、心、腦關系最為密切，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不遂則郁怒傷肝，肝主藏血，情志過及，暗耗陰血，心腦失養(yǎng)，神魂不寧則入眠困難，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝藏血，血舍魂，心藏脈，脈舍神”，肝為藏血之臟，若肝血得養(yǎng)，則魂有所安，神安則入寐；若肝失疏泄、氣機郁滯則可導致肝血運行不暢，郁久化熱，肝血暗耗，虛熱內(nèi)生，進而上擾心神、虛煩不眠?；诖瞬逃懒两淌谧詳M“解郁方”進行治療該病，解郁方以柴胡、白芍、當歸、石菖蒲、龍骨、酸棗仁、川芎、炙甘草組成，方中柴胡調(diào)暢氣機，疏泄肝氣而和肝用，白芍柔肝以緩急，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽，柴胡與白芍相配，一散一收以疏肝養(yǎng)肝，滋養(yǎng)肝血而補肝體，現(xiàn)代藥理學研究顯示柴胡-白芍藥對能明顯上調(diào)海馬和皮質組織中 5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質的濃度，從而緩解抑郁癥狀[14]；酸棗仁養(yǎng)血補肝，寧心安神，伍以辛散之川芎，以調(diào)養(yǎng)肝血，疏暢肝氣，此配伍基于酸棗仁湯，川芎與酸棗仁相伍，寓散于收，補中有行，共奏養(yǎng)血調(diào)肝之功；藥理學研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁所含有的皂苷、黃酮、酸棗仁A堿等成分，具有催眠、鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮的作用[15]；當歸補血養(yǎng)心；龍骨益陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神；菖蒲祛痰安神；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。全方以疏肝養(yǎng)血，解郁安神為主要功效，在治療該病中取得良好的療效。

隨著社會快速發(fā)展，生活水平提高，患者對生存質量也有了新的要求，為了適應這一要求出現(xiàn)了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，現(xiàn)在越來越多的人開始從該模式上理解人的生命、健康和疾病[16]。為了提高失眠伴抑郁焦慮患者的治療滿意度，很多學者認為認知行為治療與藥物聯(lián)合治療是該病治療的新方案。2020年推出的《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》推薦認知行為療法作為失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者的初始治療手段，同時指出改療法不僅能減少服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，還可以幫助患者正確認識睡眠，重建良好的睡眠習慣和正常的睡眠模式，對一些睡眠指標的改善，如：入睡時間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時長等，認知行為療法可產(chǎn)生中到高度的效應，對于失眠伴焦慮抑郁的患者，接受該療法治療可使焦慮抑郁緩解率顯著升高[17]。本研究采用解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，結果顯示，2組患者治療后各項研究指標的評分較治療前均降低，且改善程度觀察組優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學有顯著差異(P<0.05)，觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)，表明解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效顯著，同時電話、微信隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組于停止治療后較對照組出現(xiàn)癥狀反彈人數(shù)少，遠期療效好；且2組于治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應。說明，解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效確切，安全可靠，而且病情不易復發(fā)。

綜上所述，解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，睡眠質量可明顯提高，焦慮抑郁情緒可明顯改善，療效優(yōu)于單獨使用曲唑酮聯(lián)合認知行為療法治療，且無明顯不良反應。本研究有一定局限性，如樣本量較少、研究時間較短，影響結果的一般性、普遍性。為進一步評價解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的臨床療效，在后期的研究中將進一步擴大樣本量、延長研究時間進行深入研究。