李小敏，徐 磊，蔡永亮

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

近年來(lái)隨著人們生活節(jié)奏加快及工作壓力增大，失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)[1]，我國(guó)過(guò)去8年間失眠患病率已由10%～20%升至38%[2]，且有研究發(fā)現(xiàn)失眠患者出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的概率約80%[3]。長(zhǎng)期臨床工作發(fā)現(xiàn)該疾病不僅損害患者的心理健康，而且嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[4]。對(duì)于該疾病的治療西醫(yī)通常以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物等治療，但其存在成癮性和停藥反跳等弊端，甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能下降等不良反應(yīng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法對(duì)于治療失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)能產(chǎn)生可靠且持久的療效，減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用[6]。中醫(yī)在治療失眠伴抑郁焦慮方面經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著，副作用少，被臨床廣泛運(yùn)用[7]。因此，本研究采用解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，取得良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月1日—2021年10月1日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科門診的60例肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組中，男14例，女16例；年齡18～55歲，平均年齡為(43.83±5.88)歲；病程3～60個(gè)月，平均病程(34.50±15.45)個(gè)月。觀察組男17例，女13例；年齡22～60歲，平均年齡為(43.73±6.86)歲；病程6～48個(gè)月，平均病程為(35.20±14.68)個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較，本項(xiàng)研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥：多夢(mèng)健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青；次癥：神疲乏力，筋脈拘攣，食少納呆，大便結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷符合《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。長(zhǎng)期入睡困難，通常超過(guò) 30 min，睡眠維持障礙，早醒，睡眠質(zhì)量下降，總體睡眠時(shí)間小于6h，患者主觀感到持續(xù)性不安、緊張，乏力，情緒低落，興趣下降或缺乏，心理不平衡，總是為未發(fā)生的事情發(fā)愁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ISI評(píng)分>7 分；PSQI評(píng)分>7 分；73 個(gè)月；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。(2)孕婦及哺乳期女性。(3)其他軀體疾病引起失眠者。(4)具有精神類疾病且溝通有障礙者。

1.5 治療方法 2組患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度，均于睡前予以口服鹽酸曲唑酮片(美時(shí)化學(xué)制藥股份有限公司南投廠，批準(zhǔn)文號(hào)HC20171014)25～50 mg/次，一天1次，一般服用 8 周。

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用認(rèn)知行為療法進(jìn)行治療，方案：(1)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，講解認(rèn)知行為療法實(shí)施步驟，發(fā)放《睡眠衛(wèi)生教育指南》手冊(cè)。(2)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)記錄睡眠日記，并計(jì)算睡眠效率，根據(jù)記錄結(jié)果制定睡眠限制療法。(3)增加肌肉松弛療法和刺激控制療法，規(guī)律堅(jiān)持訓(xùn)練。(4)評(píng)估治療效果，找出治療過(guò)程中患者遇到的難題，尋求解決辦法，鞏固前期治療。治療8周后進(jìn)行隨訪。

1.5.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加解郁方治療，組方：柴胡 25 g，白芍 20 g，酸棗仁 30 g，當(dāng)歸 12 g，石菖蒲 15 g，龍骨 30 g，川芎 12 g，炙甘草 5 g，水煎服，日 1 劑，早晚各服1次，持續(xù)治療8周后對(duì)比2組治療效果。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(ISI)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮評(píng)定量表(HAMA)、中醫(yī)證候積分評(píng)分變化情況。PSQI 總分0～21分，得分越高，說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。ISI 總分 0～28分，評(píng)分越高，代表失眠越嚴(yán)重。同時(shí)采用 HAMA(包括 14 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重)及 HAMD-17 評(píng)估患者抑郁狀態(tài)(包 括 17 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重)；中醫(yī)證候積分：主癥包括多夢(mèng)健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng) 0、2、4、6 分；次癥及舌苔脈象，根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)0～3 分，癥狀越嚴(yán)重評(píng)分越高。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估療效根據(jù) PSQI 評(píng)分減分率，痊愈：治療后，PSQI 評(píng)分減少率≥70%；顯效：治療后，PSQI 評(píng)分減少率≥50%～<70%；有效：治療后，PSQI 評(píng)分減少率范圍為≥25%～<50%；無(wú)效：治療后，PSQI 評(píng)分減少率<25%[10-12]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較 總有效率表現(xiàn)為觀察組93.3%明顯高于對(duì)照組70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 n(%)

2.2 2組失眠、焦慮、抑郁評(píng)分治療前后比較 2組患者治療前ISI、PSQI、HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后2組ISI、PSQI、HAMD、HAMA各項(xiàng)評(píng)分均降低，且觀察組患者各項(xiàng)分?jǐn)?shù)降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組失眠、焦慮、抑郁評(píng)分治療前后比較分)

2.3 2組治療后中醫(yī)證候積分比較 觀察組患者治療后的多夢(mèng)健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評(píng)分中位數(shù)分別為2(1.25，2.75)、2(1，3)2(1，2)、1.5(1，2)，對(duì)照組患者治療后的多夢(mèng)健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評(píng)分中位數(shù)分別為 2.5(2，3)、3(2，3)、2(2，3)、2(2，3)；2組患者4個(gè)中醫(yī)癥狀積分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分治療后比較

2.4 肝郁血虛型中醫(yī)證候與睡眠質(zhì)量、失眠程度評(píng)分關(guān)聯(lián)結(jié)果分析 通過(guò)繪制ROC曲線，關(guān)聯(lián)結(jié)果分析結(jié)果顯示PSQI方面，中醫(yī)證候評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ISI方面多夢(mèng)健忘評(píng)分 AUC=0.676(P=0.019)、情志抑郁評(píng)分AUC=0.352(P=0.048)敏感性、特異性高于兩脅作脹評(píng)分、頭暈眼花評(píng)分。(見(jiàn)圖1，圖2。)

圖1 PSQI

圖2 ISI

3 小結(jié)

失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)是以頻繁出現(xiàn)入睡及睡眠維持困難、早醒多夢(mèng)、醒后很難再睡常導(dǎo)致日間功能損害，同時(shí)伴有抑郁、焦慮、恐懼等主要表現(xiàn)的精神性疾病，與生活節(jié)奏加快、學(xué)習(xí)壓力增加、就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)環(huán)境有關(guān)。西醫(yī)常用新型非苯二氮卓類、苯二氮卓類、抗焦慮抑郁等藥物治療，但長(zhǎng)期服藥可產(chǎn)生成癮性和依賴性，且停藥后有戒斷反應(yīng)，病情容易反復(fù)[13]。本人在跟診江淮名醫(yī)蔡永亮教授學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者非常多，蔡永亮教授，安徽省首屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，精于臨床，專于科研工作40余年，對(duì)失眠伴焦慮抑郁頗有研究。中醫(yī)認(rèn)為，此病主要由七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、心虛膽怯、先天稟賦不足等引起。病位在心，與肝、脾、腎、腦關(guān)系密切，病機(jī)多為情志失調(diào)、氣血不和、陽(yáng)盛陰衰。蔡永亮教授則認(rèn)為此病與肝、心、腦關(guān)系最為密切，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不遂則郁怒傷肝，肝主藏血，情志過(guò)及，暗耗陰血，心腦失養(yǎng)，神魂不寧則入眠困難，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝藏血，血舍魂，心藏脈，脈舍神”，肝為藏血之臟，若肝血得養(yǎng)，則魂有所安，神安則入寐；若肝失疏泄、氣機(jī)郁滯則可導(dǎo)致肝血運(yùn)行不暢，郁久化熱，肝血暗耗，虛熱內(nèi)生，進(jìn)而上擾心神、虛煩不眠?；诖瞬逃懒两淌谧詳M“解郁方”進(jìn)行治療該病，解郁方以柴胡、白芍、當(dāng)歸、石菖蒲、龍骨、酸棗仁、川芎、炙甘草組成，方中柴胡調(diào)暢氣機(jī)，疏泄肝氣而和肝用，白芍柔肝以緩急，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽(yáng)，柴胡與白芍相配，一散一收以疏肝養(yǎng)肝，滋養(yǎng)肝血而補(bǔ)肝體，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示柴胡-白芍藥對(duì)能明顯上調(diào)海馬和皮質(zhì)組織中 5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，從而緩解抑郁癥狀[14]；酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，伍以辛散之川芎，以調(diào)養(yǎng)肝血，疏暢肝氣，此配伍基于酸棗仁湯，川芎與酸棗仁相伍，寓散于收，補(bǔ)中有行，共奏養(yǎng)血調(diào)肝之功；藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁所含有的皂苷、黃酮、酸棗仁A堿等成分，具有催眠、鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮的作用[15]；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；龍骨益陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；菖蒲祛痰安神；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。全方以疏肝養(yǎng)血，解郁安神為主要功效，在治療該病中取得良好的療效。

隨著社會(huì)快速發(fā)展，生活水平提高，患者對(duì)生存質(zhì)量也有了新的要求，為了適應(yīng)這一要求出現(xiàn)了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，現(xiàn)在越來(lái)越多的人開(kāi)始從該模式上理解人的生命、健康和疾病[16]。為了提高失眠伴抑郁焦慮患者的治療滿意度，很多學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為治療與藥物聯(lián)合治療是該病治療的新方案。2020年推出的《中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)》推薦認(rèn)知行為療法作為失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者的初始治療手段，同時(shí)指出改療法不僅能減少服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，還可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)睡眠，重建良好的睡眠習(xí)慣和正常的睡眠模式，對(duì)一些睡眠指標(biāo)的改善，如：入睡時(shí)間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時(shí)長(zhǎng)等，認(rèn)知行為療法可產(chǎn)生中到高度的效應(yīng)，對(duì)于失眠伴焦慮抑郁的患者，接受該療法治療可使焦慮抑郁緩解率顯著升高[17]。本研究采用解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，結(jié)果顯示，2組患者治療后各項(xiàng)研究指標(biāo)的評(píng)分較治療前均降低，且改善程度觀察組優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P<0.05)，觀察組總有效率較對(duì)照組高(P<0.05)，表明解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效顯著，同時(shí)電話、微信隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組于停止治療后較對(duì)照組出現(xiàn)癥狀反彈人數(shù)少，遠(yuǎn)期療效好；且2組于治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。說(shuō)明，解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效確切，安全可靠，而且病情不易復(fù)發(fā)。

綜上所述，解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)，睡眠質(zhì)量可明顯提高，焦慮抑郁情緒可明顯改善，療效優(yōu)于單獨(dú)使用曲唑酮聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。本研究有一定局限性，如樣本量較少、研究時(shí)間較短，影響結(jié)果的一般性、普遍性。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)解郁方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的臨床療效，在后期的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)行深入研究。