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        解郁方聯(lián)合認知行為療法治療失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者的臨床觀察

        2023-03-20 08:11:02李小敏蔡永亮
        云南中醫(yī)中藥雜志 2023年2期
        關鍵詞:血虛肝郁情志

        李小敏,徐 磊,蔡永亮

        (1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

        近年來隨著人們生活節(jié)奏加快及工作壓力增大,失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢[1],我國過去8年間失眠患病率已由10%~20%升至38%[2],且有研究發(fā)現(xiàn)失眠患者出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的概率約80%[3]。長期臨床工作發(fā)現(xiàn)該疾病不僅損害患者的心理健康,而且嚴重影響患者的正常生活和工作[4]。對于該疾病的治療西醫(yī)通常以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物等治療,但其存在成癮性和停藥反跳等弊端,甚至出現(xiàn)認知功能下降等不良反應[5]。研究發(fā)現(xiàn)認知行為療法對于治療失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)能產(chǎn)生可靠且持久的療效,減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用[6]。中醫(yī)在治療失眠伴抑郁焦慮方面經(jīng)驗豐富,效果顯著,副作用少,被臨床廣泛運用[7]。因此,本研究采用解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài),取得良好臨床療效。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020年10月1日—2021年10月1日就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科門診的60例肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者,隨機分成對照組和觀察組各30例,對照組中,男14例,女16例;年齡18~55歲,平均年齡為(43.83±5.88)歲;病程3~60個月,平均病程(34.50±15.45)個月。觀察組男17例,女13例;年齡22~60歲,平均年齡為(43.73±6.86)歲;病程6~48個月,平均病程為(35.20±14.68)個月。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可進行比較,本項研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

        1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》不寐的診斷標準[8]。主癥:多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青;次癥:神疲乏力,筋脈拘攣,食少納呆,大便結,舌質紅,舌苔白或微黃,脈弦細或弦細數(shù)。西醫(yī)診斷符合《中國失眠障礙診斷和治療指南》中失眠診斷標準[9]。長期入睡困難,通常超過 30 min,睡眠維持障礙,早醒,睡眠質量下降,總體睡眠時間小于6h,患者主觀感到持續(xù)性不安、緊張,乏力,情緒低落,興趣下降或缺乏,心理不平衡,總是為未發(fā)生的事情發(fā)愁。

        1.3 納入標準 ISI評分>7 分;PSQI評分>7 分;73 個月;患者簽署知情同意書。

        1.4 排除標準 (1)對相關藥物過敏者。(2)孕婦及哺乳期女性。(3)其他軀體疾病引起失眠者。(4)具有精神類疾病且溝通有障礙者。

        1.5 治療方法 2組患者根據(jù)病情嚴重程度,均于睡前予以口服鹽酸曲唑酮片(美時化學制藥股份有限公司南投廠,批準文號HC20171014)25~50 mg/次,一天1次,一般服用 8 周。

        1.5.1 對照組 對照組在基礎治療上加用認知行為療法進行治療,方案:(1)了解患者對疾病的認識,講解認知行為療法實施步驟,發(fā)放《睡眠衛(wèi)生教育指南》手冊。(2)指導患者學習記錄睡眠日記,并計算睡眠效率,根據(jù)記錄結果制定睡眠限制療法。(3)增加肌肉松弛療法和刺激控制療法,規(guī)律堅持訓練。(4)評估治療效果,找出治療過程中患者遇到的難題,尋求解決辦法,鞏固前期治療。治療8周后進行隨訪。

        1.5.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上加解郁方治療,組方:柴胡 25 g,白芍 20 g,酸棗仁 30 g,當歸 12 g,石菖蒲 15 g,龍骨 30 g,川芎 12 g,炙甘草 5 g,水煎服,日 1 劑,早晚各服1次,持續(xù)治療8周后對比2組治療效果。

        1.6 觀察指標 觀察2組治療前后失眠嚴重程度指數(shù)量表(ISI)、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓抑郁評定量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)、中醫(yī)證候積分評分變化情況。PSQI 總分0~21分,得分越高,說明睡眠質量越差。ISI 總分 0~28分,評分越高,代表失眠越嚴重。同時采用 HAMA(包括 14 個項目,分數(shù)越高,焦慮狀態(tài)越嚴重)及 HAMD-17 評估患者抑郁狀態(tài)(包 括 17 個項目,分數(shù)越高,抑郁狀態(tài)越嚴重);中醫(yī)證候積分:主癥包括多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花、面色淡白或淡青,根據(jù)癥狀嚴重程度評 0、2、4、6 分;次癥及舌苔脈象,根據(jù)嚴重程度評0~3 分,癥狀越嚴重評分越高。

        1.7 療效標準 評估療效根據(jù) PSQI 評分減分率,痊愈:治療后,PSQI 評分減少率≥70%;顯效:治療后,PSQI 評分減少率≥50%~<70%;有效:治療后,PSQI 評分減少率范圍為≥25%~<50%;無效:治療后,PSQI 評分減少率<25%[10-12]。

        2 結果

        2.1 2組治療后臨床療效比較 總有效率表現(xiàn)為觀察組93.3%明顯高于對照組70.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 2組治療后臨床療效比較 n(%)

        2.2 2組失眠、焦慮、抑郁評分治療前后比較 2組患者治療前ISI、PSQI、HAMD、HAMA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后2組ISI、PSQI、HAMD、HAMA各項評分均降低,且觀察組患者各項分數(shù)降低程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 2組失眠、焦慮、抑郁評分治療前后比較分)

        2.3 2組治療后中醫(yī)證候積分比較 觀察組患者治療后的多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評分中位數(shù)分別為2(1.25,2.75)、2(1,3)2(1,2)、1.5(1,2),對照組患者治療后的多夢健忘、情志抑郁、兩脅作脹、頭暈眼花評分中位數(shù)分別為 2.5(2,3)、3(2,3)、2(2,3)、2(2,3);2組患者4個中醫(yī)癥狀積分分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結果見表3。

        表3 2組中醫(yī)證候積分治療后比較

        2.4 肝郁血虛型中醫(yī)證候與睡眠質量、失眠程度評分關聯(lián)結果分析 通過繪制ROC曲線,關聯(lián)結果分析結果顯示PSQI方面,中醫(yī)證候評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),ISI方面多夢健忘評分 AUC=0.676(P=0.019)、情志抑郁評分AUC=0.352(P=0.048)敏感性、特異性高于兩脅作脹評分、頭暈眼花評分。(見圖1,圖2。)

        圖1 PSQI

        圖2 ISI

        3 小結

        失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)是以頻繁出現(xiàn)入睡及睡眠維持困難、早醒多夢、醒后很難再睡常導致日間功能損害,同時伴有抑郁、焦慮、恐懼等主要表現(xiàn)的精神性疾病,與生活節(jié)奏加快、學習壓力增加、就業(yè)競爭激烈的社會環(huán)境有關。西醫(yī)常用新型非苯二氮卓類、苯二氮卓類、抗焦慮抑郁等藥物治療,但長期服藥可產(chǎn)生成癮性和依賴性,且停藥后有戒斷反應,病情容易反復[13]。本人在跟診江淮名醫(yī)蔡永亮教授學習中發(fā)現(xiàn)肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者非常多,蔡永亮教授,安徽省首屆江淮名醫(yī),安徽省名中醫(yī),精于臨床,專于科研工作40余年,對失眠伴焦慮抑郁頗有研究。中醫(yī)認為,此病主要由七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、心虛膽怯、先天稟賦不足等引起。病位在心,與肝、脾、腎、腦關系密切,病機多為情志失調(diào)、氣血不和、陽盛陰衰。蔡永亮教授則認為此病與肝、心、腦關系最為密切,肝主疏泄,調(diào)暢情志,情志不遂則郁怒傷肝,肝主藏血,情志過及,暗耗陰血,心腦失養(yǎng),神魂不寧則入眠困難,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“肝藏血,血舍魂,心藏脈,脈舍神”,肝為藏血之臟,若肝血得養(yǎng),則魂有所安,神安則入寐;若肝失疏泄、氣機郁滯則可導致肝血運行不暢,郁久化熱,肝血暗耗,虛熱內(nèi)生,進而上擾心神、虛煩不眠?;诖瞬逃懒两淌谧詳M“解郁方”進行治療該病,解郁方以柴胡、白芍、當歸、石菖蒲、龍骨、酸棗仁、川芎、炙甘草組成,方中柴胡調(diào)暢氣機,疏泄肝氣而和肝用,白芍柔肝以緩急,養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽,柴胡與白芍相配,一散一收以疏肝養(yǎng)肝,滋養(yǎng)肝血而補肝體,現(xiàn)代藥理學研究顯示柴胡-白芍藥對能明顯上調(diào)海馬和皮質組織中 5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質的濃度,從而緩解抑郁癥狀[14];酸棗仁養(yǎng)血補肝,寧心安神,伍以辛散之川芎,以調(diào)養(yǎng)肝血,疏暢肝氣,此配伍基于酸棗仁湯,川芎與酸棗仁相伍,寓散于收,補中有行,共奏養(yǎng)血調(diào)肝之功;藥理學研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁所含有的皂苷、黃酮、酸棗仁A堿等成分,具有催眠、鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮的作用[15];當歸補血養(yǎng)心;龍骨益陰潛陽,鎮(zhèn)靜安神;菖蒲祛痰安神;甘草和中緩急,調(diào)和諸藥。全方以疏肝養(yǎng)血,解郁安神為主要功效,在治療該病中取得良好的療效。

        隨著社會快速發(fā)展,生活水平提高,患者對生存質量也有了新的要求,為了適應這一要求出現(xiàn)了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式,現(xiàn)在越來越多的人開始從該模式上理解人的生命、健康和疾病[16]。為了提高失眠伴抑郁焦慮患者的治療滿意度,很多學者認為認知行為治療與藥物聯(lián)合治療是該病治療的新方案。2020年推出的《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》推薦認知行為療法作為失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)患者的初始治療手段,同時指出改療法不僅能減少服用鎮(zhèn)靜催眠藥物,還可以幫助患者正確認識睡眠,重建良好的睡眠習慣和正常的睡眠模式,對一些睡眠指標的改善,如:入睡時間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時長等,認知行為療法可產(chǎn)生中到高度的效應,對于失眠伴焦慮抑郁的患者,接受該療法治療可使焦慮抑郁緩解率顯著升高[17]。本研究采用解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài),結果顯示,2組患者治療后各項研究指標的評分較治療前均降低,且改善程度觀察組優(yōu)于對照組,統(tǒng)計學有顯著差異(P<0.05),觀察組總有效率較對照組高(P<0.05),表明解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效顯著,同時電話、微信隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組于停止治療后較對照組出現(xiàn)癥狀反彈人數(shù)少,遠期療效好;且2組于治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應。說明,解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)療效確切,安全可靠,而且病情不易復發(fā)。

        綜上所述,解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài),睡眠質量可明顯提高,焦慮抑郁情緒可明顯改善,療效優(yōu)于單獨使用曲唑酮聯(lián)合認知行為療法治療,且無明顯不良反應。本研究有一定局限性,如樣本量較少、研究時間較短,影響結果的一般性、普遍性。為進一步評價解郁方聯(lián)合認知行為療法治療肝郁血虛型失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)的臨床療效,在后期的研究中將進一步擴大樣本量、延長研究時間進行深入研究。

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