張幸福，洪 峰

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

膿毒性休克(septic shock，SS)為膿毒癥綜合征所造成的嚴(yán)重循環(huán)、細(xì)胞和新陳代謝紊亂[1]。膿毒癥內(nèi)科治療目前主要以抗細(xì)菌感染，液體恢復(fù)，血管活性藥物的合理使用及其他對(duì)癥支撐的治療為主，但治療難度依然很大，臨床病死率高。而祖國(guó)的中華優(yōu)秀傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫，中醫(yī)在預(yù)防膿毒癥方面已經(jīng)積累了豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，其中參附注射液在膿毒癥、膿毒性休克[2]及感染性休克[3]的治療中發(fā)揮著獨(dú)特的作用。

本研究旨在探討參附注射液對(duì)膿毒性休克患者治療24、48、72 h后，炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、降鈣素原PCT、C反應(yīng)蛋白CRP)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率HR、心指數(shù)CI、平均動(dòng)脈壓MAP、全身血管阻力指數(shù)SVRI)、組織灌注指標(biāo)(尿量、血乳酸Lac)、去甲腎上腺素使用劑量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月—2021年5月間60例來自安徽省中醫(yī)院綜合ICU收治的膿毒性休克患者，基本資料如表1。2組資料在性別，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、感染部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本項(xiàng)研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 依據(jù)《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確/可疑的感染灶。(2)SOFA≥2分。(3)經(jīng)積極液體復(fù)蘇(20～40 mL/kg)仍需血管活性藥物維持MAP≥65 mmHg。(4)伴有組織或器官的低灌注，乳酸≥2.0 mmol/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，當(dāng)符合“厥證”范疇，表現(xiàn)為神志淡漠、煩躁不安、四肢厥逆、面色蒼白、舌質(zhì)暗紅、脈細(xì)欲絕或浮大中空。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。(2)患者的年齡分布為18～90 歲，性別不限。(3)患者或近親家屬自愿參與且簽署本項(xiàng)課題研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他原有嚴(yán)重的肺及心、肝、腎臟功能異常的死亡患者。(2)急性嚴(yán)重心肌梗死的死亡患者。(3)其他原因嚴(yán)重合并患有心源性心肌休克、低血壓和容量心源性休克等嚴(yán)重疾病的死亡患者。(4)惡性腫瘤臨終狀態(tài)患者。(5)3 d內(nèi)死亡患者。(6)有禁忌癥而無法行PICCO監(jiān)測(cè)患者。

1.5 治療方法 2組均給予抗感染、容量復(fù)蘇、去甲腎維持血壓等西醫(yī)常規(guī)治療。有合并其他疾病的給予相應(yīng)治療，如冠心病給予抗血小板、肺心病給予抗感染、高血壓予降壓等。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z51020664)100 mL，用法為以10 mL/h 維持泵入，1天1次，72 h為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組治療后24、48、72 h后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、心指數(shù)(CI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI))]、組織灌注指標(biāo)(尿量、血乳酸)、去甲腎上腺素使用劑量的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、CI、MAP、SVRI)的比較 HR指標(biāo)2組在治療48 h、72 h較治療前下降(P<0.05)，治療組24 h跟治療前比較明顯下降(P<0.05)，組間比較(P>0.05)；CI指標(biāo)2組在治療后48、72 h較治療前上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)；MAP指標(biāo)2組在治療72 h較治療前上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)；SVRI指標(biāo)2組在治療72 h較治療前上升(P<0.05)，治療組24、48 h較治療前明顯上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、CI、MAP、SVRI)比較

2.2 2組治療前后組織灌注指標(biāo)(尿量、血乳酸)的比較 尿量指標(biāo)在治療24、48、72 h后2組與治療前比較均出現(xiàn)了明顯上升(P<0.05)，治療組與對(duì)照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血乳酸指標(biāo)在治療24、48、72 h后2組較治療前均出現(xiàn)了明顯下降(P<0.05)，治療組與對(duì)照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后組織灌注指標(biāo)(尿量、血乳酸)比較

2.3 2組每24 h去甲腎上腺素使用量的比較 見表4。治療第48～72 h時(shí)段內(nèi)，去甲腎上腺素指標(biāo)2組比較第0～24 h均出現(xiàn)了明顯下降(P<0.05)，治療組與對(duì)照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組每24 h去甲腎上腺素使用總量

3 討論

膿毒性休克目前仍然被認(rèn)為是醫(yī)療工作中所面臨的困境，其疾病進(jìn)展迅速，病死率高，治療難度大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)共有103萬患者因膿毒癥而死亡[1]，目前其治療面臨的挑戰(zhàn)仍然巨大。膿毒癥極易造成患者早期微循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能障礙，大量釋放炎性介質(zhì)，細(xì)胞功能進(jìn)而遭到損害，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。治療上早期開始液體復(fù)蘇、抗菌藥物的盡早使用、血管活性藥物的合理使用對(duì)于膿毒性休克至關(guān)重要。研究表明，膿毒性休克的治療中去甲腎上腺素的使用劑量與其預(yù)后相關(guān)，當(dāng)血壓難以糾正時(shí)，只增加單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素的用量，會(huì)明顯增加死亡率[4]。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒性休克多屬“厥證”、“脫證”范疇，病人素體多疾，陽氣虛耗，外邪乘虛而入，引發(fā)臟腑氣血內(nèi)亂，陰陽氣不相順接，陽氣固守?zé)o源，欲脫于外，實(shí)是危候，治療上予回陽固脫、大補(bǔ)元?dú)鉃楫?dāng)務(wù)之急。其中著名方藥參附湯應(yīng)用廣泛，臨床價(jià)值頗高?！夺t(yī)宗金鑒》對(duì)其善補(bǔ)先、后天之氣功效給予高度評(píng)價(jià)。參附湯始見于《圣濟(jì)總錄》，參附注射液根據(jù)《濟(jì)生續(xù)方》所載方為基礎(chǔ)研制而成。現(xiàn)代研究表明，參附注射液主要起效成分為紅參中的人參皂苷和附子中的烏頭類生物堿[5]。參附注射液可回陽固脫，主要用于陽氣暴脫引起的“厥證”，在膿毒性休克的治療上具有較好的效果。主要體現(xiàn)在減輕膿毒性休克患者的炎癥反應(yīng)、改善心功能、改善組織灌注、減少升壓藥物使用劑量[6]等方面。參附注射液能夠改善休克患者的預(yù)后，減少體液復(fù)蘇、去甲腎上腺素等治療帶來的不良影響，改善凝血功能，減少DIC的發(fā)生[7]。

本研究顯示膿毒性休克的治療加用參附注射液能夠有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注，減少去甲腎的使用劑量，且隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)心功能、組織灌注的改善越明顯。同時(shí)能夠減少去甲腎上腺素的使用劑量，減少增加去甲腎上腺素使用劑量導(dǎo)致的對(duì)機(jī)體的不良影響。整體而言，參附注射液的加用對(duì)膿毒性休克的治療效果較好。但是本研究也存在著不足，病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，不能體現(xiàn)對(duì)患者預(yù)后以及死亡率的影響。還要擴(kuò)大樣本及延長(zhǎng)治療時(shí)間進(jìn)一步研究。