潘存富 梁君昭

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,陜西 咸陽(yáng) 712046;2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院國(guó)醫(yī)館,陜西 西安 710021)

我國(guó)糖尿病患病率由1980的0.67%增至2017年的11.2%[1],其中90%以上為2型糖尿病[2]。2型糖尿病是冠心病的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素和遺傳危險(xiǎn)因素[3],主要死亡原因是冠心病[4]。PETER R等[5]研究發(fā)現(xiàn),60歲以上的2型糖尿病患者患冠心病的概率較60歲前增加1倍。對(duì)于本病的防治[6],中醫(yī)藥可以在很大程度上改善患者的癥狀、預(yù)后及生活質(zhì)量等。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)2型糖尿病合并冠心病的病名,依據(jù)其癥狀,將其歸屬于“消渴、胸痹”范疇[7]。

梁君昭,陜西省第三屆名中醫(yī),西安市首屆名中醫(yī),國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授,陜西省暨西安市名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師。臨床上治療2型糖尿病合并冠心病時(shí),注重中藥配伍與療效發(fā)揮,依據(jù)病因病機(jī)將其分為氣陰兩虛證、心血瘀阻證、氣滯痰阻證及心脾腎虛兼氣滯血瘀證。心脾腎虛兼氣滯血瘀證患者主要癥狀為胸部憋悶、針扎樣疼痛,氣短氣喘,乏力,肢體麻木或腰膝酸軟,大便黏膩或不成形,舌質(zhì)暗,邊有瘀斑,苔白膩,脈滑或細(xì)澀。梁教授在治療時(shí)以“健脾益腎養(yǎng)心,活血化瘀通滯”通補(bǔ)結(jié)合之法,常以血府逐瘀湯加桂枝、鹽杜仲、炒白術(shù)、法半夏為基礎(chǔ)方?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 虛致邪生,結(jié)胸為痹

《名醫(yī)類(lèi)案·消渴》曰“消渴消中,皆脾衰而腎敗,土不勝水,腎液不上沂,乃成此疾”。梁教授認(rèn)為,心脾腎虛兼氣滯血瘀證乃是消渴患者元陰虧虛,失治、誤治導(dǎo)致心脈痹阻,繼而引發(fā)胸悶、胸痛等一系列發(fā)生在胸部的“痹”證。脾虛、腎虛者,機(jī)體運(yùn)化功能減低、氣血生成缺乏和血脈推動(dòng)無(wú)力,導(dǎo)致脈道失于濡養(yǎng),血行易于瘀滯,經(jīng)脈逐漸阻塞和痹澀聚于心絡(luò)、停滯于胸中,形成胸痹[8]。

1.1 心脾腎虛,易致邪生 《靈樞·邪客》曰“心者……其臟堅(jiān)固,邪弗能容也”,指出若心“堅(jiān)固”,則諸邪難侵;《靈樞·本臟》曰“心脆則善病消癉熱中”,消渴患者心臟處于“脆”性狀態(tài),若臟腑功能處于虧虛、虛損狀態(tài),更易受邪。

梁教授善于將李杲《脾胃論》中“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn)與患者病情相聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)“脾胃健運(yùn)”。脾胃為后天之本,居于中焦,運(yùn)化水谷,濡養(yǎng)心肺,傳輸糟粕,為氣血生化之源,化生氣血。若脾胃運(yùn)化失常,氣血不足、運(yùn)化無(wú)力,氣機(jī)阻滯;心主血脈,心血虧虛、脈道不充,血行無(wú)力,內(nèi)生血瘀。氣滯、血瘀等病理因素痹阻心脈,都將直接導(dǎo)致消渴患者發(fā)生胸痹。

《素問(wèn)·上古天真論》指出“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……丈夫……五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。本證患者大多處于“腎氣衰,天癸竭”以后的階段,腎氣?！安蛔恪??；谛哪I關(guān)系[9],腎乃先天之本,真陰真陽(yáng)之所,五臟陰陽(yáng)之根源。若腎陽(yáng)虧虛,陽(yáng)氣上升不足,心陽(yáng)失于溫煦,心陽(yáng)不足,血行失于溫運(yùn),血運(yùn)不暢,氣機(jī)阻滯,痹阻心脈。若腎陰不足,腎陰不能上濟(jì)于心,心陽(yáng)失于調(diào)節(jié),心火旺盛,灼燒陰液,陰血耗傷,瘀血內(nèi)生,痹阻心脈。

1.2 氣機(jī)阻滯,血瘀為痹 清代唐宗海指出“運(yùn)血者即是氣,守氣者即是血。氣為陽(yáng),氣盛即為火盛; 血為陰,血虛即是水虛。一而二,二而一者也”[10]。梁教授發(fā)現(xiàn),在2型糖尿病合并冠心病患者中,隨著年齡的增加,心脾腎虛兼氣滯血瘀證的比例也逐漸增高。心脾腎虛致氣血虧虛,氣血運(yùn)行無(wú)力,氣機(jī)升降失司,氣機(jī)阻滯。在生理上,氣為血帥,血為氣母,氣的產(chǎn)生依賴(lài)血的運(yùn)行,血的運(yùn)行又依靠氣的推動(dòng)、固攝等,二者相互依存、相互影響;在病理上,氣的不足或氣機(jī)的阻滯都會(huì)影響血液的運(yùn)行,血行不暢則易產(chǎn)生血瘀,瘀血內(nèi)生將會(huì)阻滯經(jīng)脈,脈絡(luò)瘀滯,結(jié)于心胸痹阻心脈致使胸痹心痛的發(fā)生。東漢張仲景在《金匱要略》曰“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無(wú)熱,此為陰狀,是瘀血也”。梁教授認(rèn)為,血瘀為消渴致胸痹的中心環(huán)節(jié),心氣血虧虛、心脈瘀阻和消渴日久所產(chǎn)生的氣滯、瘀血交阻心脈,而發(fā)成胸痹。

2 治療以通補(bǔ)結(jié)合為法

梁教授認(rèn)為,元陰虧虛之人[11]是本證潛伏的易感群體,重點(diǎn)在于治未病,從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理方面進(jìn)行預(yù)防。在治療上多采用“通補(bǔ)結(jié)合”之法,從病因、病機(jī)出發(fā),辨標(biāo)本虛實(shí),通補(bǔ)之法以“健脾益腎養(yǎng)心,活血化瘀通滯”為治療原則。本著“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,根據(jù)具體證型分類(lèi),辨證準(zhǔn)確,精準(zhǔn)用藥,靈活加減,隨證治療。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“形不足者,溫之以氣。精不足者,補(bǔ)之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)”,指出凡是先天不足或五臟虧損者均可施以補(bǔ)法。梁教授認(rèn)為,人是一個(gè)有機(jī)總體,臟腑內(nèi)部彼此緊密聯(lián)系、互為影響。防治2型糖尿病合并冠心病不可局限于心,腎為通調(diào)五臟陰陽(yáng)的根源,而心腎同屬于少陰,二者既相互依存又互為約束,而心肺共居上焦,分主氣血,至于因情緒緊張或飽餐后引起的胸悶、乳房痛者,則往往心肝、心胃同治。而通法也不可狹隘的認(rèn)識(shí),凡可使氣血和諧調(diào)達(dá)之法,皆可為通法。調(diào)氣以和血、調(diào)血以和氣者,通也;下逆者使之上行、中結(jié)者使之旁達(dá)者,亦通;虛者助之使通,寒者溫之使通,皆通法也。梁教授認(rèn)為,本證為本虛而標(biāo)實(shí)之證,要用補(bǔ)為通,以通為補(bǔ),通補(bǔ)兼施,補(bǔ)而不助其瘀滯,通而不損其正氣。在辨清標(biāo)本虛實(shí)的基礎(chǔ)上,再施以通補(bǔ)之法,即體現(xiàn)了法隨證立。

臨證常以血府逐瘀湯加桂枝、鹽杜仲、炒白術(shù)、法半夏為基礎(chǔ)方。方中桃仁、紅花二者為君,紅花辛散溫通,既可活血祛瘀通經(jīng),又不傷氣血,具有養(yǎng)血之效,《本草衍義補(bǔ)遺》言其可“破留血,養(yǎng)血。多用則破血,少用則養(yǎng)血”,桃仁善破血而化癥瘕,可消心下堅(jiān),但無(wú)養(yǎng)血之效,二藥合用可謂通而不損其正氣。桂枝、法半夏、炒白術(shù)、川牛膝、鹽杜仲、川芎共為臣藥,桂枝溫通心陽(yáng),《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“補(bǔ)中益氣”,具有溫化水飲、通陽(yáng)化氣之功;法半夏主入脾經(jīng),辛開(kāi)散結(jié),可化痰而消心下堅(jiān),炒白術(shù)長(zhǎng)于健脾益氣,為溫補(bǔ)脾臟之第一要藥,二藥合用既可健脾而不生痰濕,又可補(bǔ)益脾氣,主運(yùn)化而散心下堅(jiān);牛膝長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎,亦善于通筋脈,能引諸藥下行,川牛膝偏于逐瘀通經(jīng),引瘀血凝滯下行,使氣血不郁于胸,郁熱不得上擾,鹽杜仲可強(qiáng)腰膝,補(bǔ)益腎中精氣,二藥合用在補(bǔ)益腎氣的同時(shí)活血通絡(luò);川芎乃血中氣藥,既能活血祛瘀通脈,又可行氣化滯通脈;六藥配伍,可起到補(bǔ)而不助其瘀滯之效。以赤芍、當(dāng)歸為使,赤芍散邪行血,當(dāng)歸補(bǔ)氣血而能通血滯。梁教授認(rèn)為諸藥合用,在健脾益腎養(yǎng)心、活血化瘀通滯之時(shí),又調(diào)暢氣血,和營(yíng)通脈,故行氣而活血,活血與行氣相伍,既行血分瘀滯,亦解氣分郁結(jié);祛瘀與養(yǎng)血同施,故活血又無(wú)耗氣傷血之慮,行氣亦無(wú)損陰之弊;升降兼顧,既可升達(dá)清陽(yáng),亦佐以降瀉下行,使氣血運(yùn)行調(diào)和。其他常用藥有桔梗、枳殼、甘草等。此外,臨證治療時(shí),若胸痛劇烈,加延胡索、三七粉活血祛瘀;若畏寒怕冷,加香附、肉桂溫陽(yáng)益氣;若氣短乏力,加黨參、黃芪培補(bǔ)正氣。

3 合理膳食,防治結(jié)合

唐代名醫(yī)孫思邈在《備急千金藥方》中提出,消渴乃嗜酒之人,所謂“三觴之后,制不由己,飲啖無(wú)度……積年長(zhǎng)夜……逐使三焦猛熱,五臟干燥”,對(duì)消渴病機(jī)認(rèn)識(shí)形成具有一定影響,并明確提出食控療法,而且將食控放在首位。日常生活中,可通過(guò)“健脾控食”來(lái)調(diào)節(jié)體質(zhì),控制血糖,減輕脾胃負(fù)擔(dān),減少濕熱滋生之源,延緩或控制消渴合并胸痹的出現(xiàn)。梁教授認(rèn)為,2型糖尿病合并冠心病患者首先要節(jié)制膳食,并控制甜食的攝入量。因?yàn)槿绻强刂撇患?會(huì)促進(jìn)消渴并發(fā)胸痹,所以對(duì)于消渴患者盡可能做到早出現(xiàn)、早診斷、防治結(jié)合、合理營(yíng)養(yǎng)、低糖低脂膳食。在確保機(jī)體合理需求的情況下,嚴(yán)格控制主食、脂肪的攝入量,忌食糖類(lèi),培養(yǎng)按時(shí)定量進(jìn)食的良好習(xí)慣,并禁止吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡等。注意情志平和,生活規(guī)律,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 典型病例

王某,女,73歲。2021年9月3日初診。主訴:間斷胸悶、氣短,伴胸痛7年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短,持續(xù)1～2 min,休息后緩解,且不影響日常生活,遂未予重視及服用藥物治療。5年前上述癥狀加重,且頻繁發(fā)作,持續(xù)5～10 min,發(fā)作時(shí)均口服速效救心丸緩解。后就診于某醫(yī)院,查血管造影示:左主干正常,前降支近段B處狹窄80%,A處完全閉塞?；匦Ы?0%狹窄,中段30%狹窄,中遠(yuǎn)段過(guò)渡區(qū)50%狹窄。右主干近段65%狹窄。于前降支病變處植入支架2枚,術(shù)后經(jīng)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、降低心肌氧耗、抑制心室重塑、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療后癥狀緩解。此后規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、富馬酸比索洛爾片、硝苯地平緩釋片等藥物。1個(gè)月前勞累后上癥加重,服上藥后癥狀緩解不明顯,為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)門(mén)診就診。既往史:既往2型糖尿病病史12年,平素使用胰島素皮下注射6年,血糖控制一般;原發(fā)性高血壓病史5年,血壓最高達(dá)170/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),平素服用硝苯地平緩釋片,血壓控制一般。心電圖示:竇性心律,大致正常。心臟多普勒示:左房增大,心室舒張功能減退?？淘\:胸部憋悶不適伴氣短,偶有胸痛,以心前區(qū)為主,呈針刺樣疼痛,位置固定不移,每次持續(xù)數(shù)分鐘。脘腹偶有脹滿,雙下肢稍有腫脹,精神一般,自訴偶有倦怠,納食可,夜休欠佳,大小便可。唇暗,舌暗淡,苔白膩,舌下靜脈迂曲,脈弦滑。西醫(yī)診斷:冠心病;冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài);2型糖尿病;原發(fā)性高血壓2級(jí)(高危)。中醫(yī)診斷:消渴;胸痹。證屬心脾腎虛兼氣滯血瘀型。治宜健脾益腎養(yǎng)心,活血化瘀通滯。予血府逐瘀湯加減。藥物組成:桃仁10 g,紅花6 g,桂枝10 g,川芎10 g,牛膝15 g,鹽杜仲15 g,法半夏10 g,炒白術(shù)12 g,當(dāng)歸15 g,赤芍12 g,茯苓15 g,桔梗6 g,枳殼12 g,厚樸10 g,首烏藤15 g,甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次溫服。服10劑。2021年9月13日二診,患者自訴胸部憋悶、胸痛、下肢水腫等癥減輕,偶有氣短,脘腹脹滿,倦怠乏力,夜休一般,納食可,大小便可。唇淡紅,舌暗淡,苔薄白膩,脈弦滑。在初診方基礎(chǔ)上加生黃芪15 g、大腹皮10 g、雞血藤30 g。繼服14劑。2021年9月27日三診,患者自訴上述癥狀明顯緩解,繼服二診方鞏固療效。同時(shí)囑患者注意飲食結(jié)構(gòu),少食多餐,健康運(yùn)動(dòng)等以控制血糖,定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化,若有不適,及早就診?；颊唛g斷治療6個(gè)月,上述癥狀基本消失,病情穩(wěn)定。

按:本例患者為老年女性,冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài),2型糖尿病病史12年且血糖控制不佳?；颊咭蛳嗜站?虛、痰、瘀并存,而心脈痹阻,不通則痛,發(fā)為消渴合并胸痹。脾氣虧虛,運(yùn)化無(wú)力,飲食水谷停于脘腹則見(jiàn)脘腹脹滿,腎氣不足,水運(yùn)不暢,則見(jiàn)雙下肢水腫,心血虧虛,血行不暢,故見(jiàn)氣短,偶有倦怠乏力。久病耗氣傷血,氣機(jī)升降失司,氣機(jī)阻滯,血運(yùn)不暢,痹阻心脈,故見(jiàn)胸悶、胸部刺痛。唇暗,舌暗淡,苔白膩,舌下靜脈迂曲,脈弦滑均為心脾腎虛兼氣滯血瘀之象。藥用桃仁、紅花共奏活血祛瘀、溫經(jīng)通脈之效,二者配伍既能祛瘀又不傷血;桂枝溫通心陽(yáng),川芎乃血中之氣藥,既能活血祛瘀通脈,又可行氣化滯通脈;牛膝長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎,亦善于通筋脈,能引諸藥下行,鹽杜仲?gòu)?qiáng)腰膝,補(bǔ)益腎中精氣;法半夏清化痰濕,炒白術(shù)健脾益氣,兩藥合用助運(yùn)化而散心下堅(jiān),《藥性賦》云“除濕、化痰涎、和脾胃之氣機(jī),療痰厥及頭疼諸病,非半夏之藥莫不能治”,《本草求真》亦云“脾苦濕,急食苦以燥之,脾欲緩,急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘,既能燥濕實(shí)脾,復(fù)能緩脾生津”;赤芍、當(dāng)歸散邪行血,補(bǔ)氣血而能通血滯;茯苓利水不傷正,與桂枝配伍可利膀胱而助氣化;《重慶堂隨筆》載“桔梗,開(kāi)肺氣之結(jié),宣心氣之郁,上焦藥也”;枳殼、厚樸調(diào)理氣機(jī);首烏藤既可疏通經(jīng)絡(luò)亦可養(yǎng)心安神;甘草助諸藥調(diào)和。諸藥配伍,在健脾益腎養(yǎng)心、活血化瘀通滯基礎(chǔ)上調(diào)暢氣血,和營(yíng)通脈。二診時(shí)患者癥狀減輕,以“效不更方的原則”,結(jié)合患者仍乏力、雙下肢水腫等,初診方加黃芪補(bǔ)益氣血,雞血藤行血舒筋活絡(luò),增加通補(bǔ)力度,使氣血調(diào)和,大腹皮利水消腫。三診時(shí)患者癥狀明顯改善,此后間斷門(mén)診治療半年余以鞏固療效,胸悶、氣短等癥狀消失,提高了身體狀況及生活質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病合并冠心病在影響身體系統(tǒng)功能的同時(shí)常并發(fā)多器官損害[12]。其發(fā)病原因主要為先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和勞逸失度等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)虧虛而發(fā)生2型糖尿病合并冠心病;或素體陰虛傷陽(yáng)、勞心過(guò)度引起陽(yáng)氣暴脫而發(fā)生2型糖尿病合并冠心病。發(fā)病機(jī)制主要是由于內(nèi)環(huán)境紊亂、臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)虧虛[13]。梁教授治療本病心脾腎虛兼氣滯血瘀證時(shí)以健脾益腎養(yǎng)心、活血化瘀通滯為治療原則,以桃仁、紅花通調(diào)胸中瘀滯,配半夏、桂枝、白術(shù)、牛膝等藥物溫補(bǔ)心、脾、腎。治未病的思想最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,本病治療上防重于治[14],消渴患者需合理膳食[15],并禁止吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡等,注意情志平和,生活規(guī)律,防治結(jié)合。