王晟楠 袁宏偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,天津 300150)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄、堵塞而引起缺血、缺氧、壞死的一種缺血性心臟病,屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇,主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛,呈陣發(fā)性,休作有時。當(dāng)CHD患者遭遇家庭、社會支持不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等,逐漸產(chǎn)生焦慮,發(fā)展成為心身疾病,焦慮、抑郁等精神心理問題會影響甚至加重心血管疾病,而心血管疾病也會影響患者心理健康,兩者互相影響,交叉并存,形成雙心疾病—CHD合并焦慮。雙心醫(yī)學(xué)理論是胡大一教授于2006年提出,胡教授認(rèn)為,在“生理—社會—心理”的綜合醫(yī)學(xué)模式下,臨床醫(yī)生在治療心臟器質(zhì)性病變同時更要關(guān)注患者并存的心理問題,要治病也要治“心”[1]。CHD人群中,合并焦慮高達(dá)45.8%[2],且患病人數(shù)逐年增高。茲將基于雙心醫(yī)學(xué)理論淺析CHD合并焦慮的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對CHD合并焦慮病名及病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)學(xué)對CHD合并焦慮病名的認(rèn)識 在中醫(yī)典籍中并無CHD合并焦慮病名明確記載,CHD屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、真心痛范疇,病性“本虛標(biāo)實(shí)”,標(biāo)實(shí)多見氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等,張仲景在《金匱要略》中對胸痹作了解讀,即“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛”。不僅概括了CHD的病因病機(jī)—本虛標(biāo)實(shí),同時概括了CHD的脈象特點(diǎn)即寸脈沉細(xì),尺脈弦緊。根據(jù)焦慮癥的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸為“郁證”“百合病”等情志病范疇?！拔鍤庵簟?《素問》)是對“郁證”的最早描述。臟腑、陰陽及氣血失調(diào)為其基本病機(jī)。二者病位均涉及心、肝、脾、腎,以心為要,因此兩病之間具有十分緊密的關(guān)系。臨床中CHD合并焦慮多屬中醫(yī)學(xué)胸痹、郁證、卑惵范疇,本病常被歸納為氣血失調(diào),氣機(jī)不暢,因此治療中應(yīng)注重氣血平衡,氣機(jī)通暢。

1.2 中醫(yī)學(xué)對CHD合并焦慮病因病機(jī)的認(rèn)識

1.2.1 情志異常 情志異常與CHD合并焦慮的形成密切相關(guān)。“心主神明,為五臟六腑之大主”“心主神志”等都說明了心神與情志的關(guān)系,心神統(tǒng)帥七情,“心主血脈”“心藏神”說明心既能保證營血在脈管運(yùn)行不受影響,又與人的精神心理等密切相關(guān)。心血充足時,神智正常,不受影響;心血不足時則心神不安、憂思焦慮、易驚多疑、失眠多夢等。費(fèi)伯雄提出“七情之傷,必歸于心”說明心血管疾病的發(fā)生發(fā)展受到情志因素的影響。情志失調(diào)以后,影響全身臟腑氣機(jī)。肝主疏泄,能夠?qū)θ須鈾C(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié),因此情志異常與心肝兩臟關(guān)系密切。臨床發(fā)現(xiàn),有情志異常的CHD患者較正常人更易出現(xiàn)惡性心血管事件,與此同時有情志疾病的患者患CHD幾率也高于正常人[3]。

1.2.2 藥食不節(jié) 暴飲暴食、嗜食膏粱厚味以及用藥不當(dāng)或用藥過量均會導(dǎo)致脾胃功能失常。脾為后天之本,氣血生化之源。脾主運(yùn)化,能夠運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液。水液失于運(yùn)化,聚而生痰,痰無處不到,隨氣而行。痰易與寒邪、氣滯、瘀血等病邪阻塞血脈,閉阻氣機(jī),日久影響于心,阻遏心陽,導(dǎo)致胸陽不振,出現(xiàn)胸悶、胸痛等。

1.2.3 久病體虛 患者大多年老久病,臟氣漸虧,精血漸衰,如腎陽虛衰者,可使心陽不振,血脈失于溫煦,心脈阻滯,發(fā)為胸痹,又因其反復(fù)發(fā)作,時常焦慮恐懼,使心血暗耗,血脈不充,心脈閉阻,不通則痛,血脈失于濡養(yǎng),不榮則痛,加重其心系疾患,同時心主神明功能亦受到干擾。

本病病位在心,涉及肝、脾、腎等臟。病性可分虛實(shí)兩個方面。實(shí)者可為肝氣郁結(jié)證、心血瘀阻證、痰火擾心證;虛者多為心腎不交證、心腎陽虛證、心脾兩虛證。長時間焦慮,情志不舒,氣機(jī)失和,情志的改變能夠影響氣機(jī)。肝失疏泄,氣機(jī)不暢,經(jīng)脈阻塞,臟腑功能失調(diào),從而形成肝氣郁結(jié)證。心、肝兩臟與情志關(guān)系密切,七情之傷必歸于心,氣為血之帥,血為氣之母。氣行則血行,氣滯則血瘀。氣機(jī)郁滯,血脈不暢,血瘀脈中而致心血瘀阻。藥食不節(jié)常會導(dǎo)致脾胃失于運(yùn)化,脾氣虛弱或日久釀濕為痰,化火入里,痰火擾心。病情遷延、久病體虛,心、肝、脾、腎均受累,合而為病,以心腎不交、心腎陽虛、心脾兩虛在臨床上多見。病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?亦可因虛致實(shí)。如痰踞心胸,胸陽閉阻,病情遷延,則耗氣傷陽,水火不相既濟(jì),而致心腎不交,虛實(shí)之間也可相互轉(zhuǎn)化,實(shí)證日久,能夠耗傷正氣,而導(dǎo)致氣血陰陽虧虛。氣與血關(guān)系密切,心主血,脾為氣血生化之源,飲食不節(jié),導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,氣血得不到補(bǔ)充,日久心血不足,表現(xiàn)為心脾兩虛。心陽不足,久病及腎,或因腎陽虧虛,氣化無權(quán),水氣凌心而致心腎陽虛。臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHD合并焦慮發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

1.3.1 內(nèi)皮功能損傷及炎性反應(yīng)激活 內(nèi)皮功能損傷與CHD、抑郁、焦慮都存在相關(guān)性。樊建芳等[4]研究認(rèn)為,CHD患者本身血管內(nèi)皮功能已存在損傷,當(dāng)合并焦慮等心理疾患時,血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步損傷,冠狀動脈缺血情況進(jìn)一步加重,加速CHD進(jìn)展。王朝清等[5]研究顯示,CHD患者的血管內(nèi)皮功能下降與其焦慮密切相關(guān),且焦慮情況越重,血管內(nèi)皮功能下降程度越重。炎性反應(yīng)既能導(dǎo)致CHD還可能導(dǎo)致焦慮、抑郁[6]。焦慮常會通過刺激炎癥細(xì)胞而促進(jìn)機(jī)體白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-6R、IL-18和腫瘤壞死因子α(TNF-α)分泌,提示焦慮等情緒能加重CHD[7]。SHIMOHINA N Y等[8]研究表明,CHD合并焦慮患者IL-1、IL-6及C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子增多。

1.3.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn) 長時間處于焦慮往往會使交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn),從而導(dǎo)致去甲腎上腺素和血皮質(zhì)醇分泌過多,激活血小板,使血管內(nèi)皮功能失調(diào),導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快、心率變異率下降,最終可有心律失常、心力衰竭和猝死等風(fēng)險[9]。

1.3.3 血小板異常 血小板異常與CHD并發(fā)焦慮息息相關(guān)。王玉玲等[10]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者情緒激動時,血小板濃度增加,可使血小板聚集,從而促使心血管不良事件的發(fā)生。

1.3.4 行為因素 CHD合并焦慮患者常有一些不良行為,是CHD的危險因素,如吸煙、飲酒、飲食油膩等,會使CHD合并焦慮進(jìn)一步惡化[11]。

CHD合并焦慮的發(fā)生發(fā)展受到心理因素和軀體因素的影響,除上述因素外,遺傳因素亦與本病存在相關(guān)性。攜帶有5-羥色胺(5-HT)傳輸體等位基因的患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

2.1 CHD治療 CHD常規(guī)藥物治療包括:改善缺血、減輕癥狀常用β受體阻滯劑如美托洛爾等、硝酸酯類如硝酸甘油等、鈣拮抗劑如氨氯地平等;改善預(yù)后常用調(diào)節(jié)血脂類如他汀類藥物,抗血小板聚集治療如阿司匹林、氯吡格雷等,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類如卡托普利等[12]。

2.2 抗抑郁治療 目前,臨床上抗抑郁焦慮藥物的作用機(jī)制多為抑制5-HT或去甲腎上腺素的再攝取。主要包括單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等[13]。單胺氧化酶抑制劑被證明有心臟毒性,現(xiàn)在多不用此藥。目前CHD合并焦慮的患者多主張給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRIs) ,為治療CHD合并焦慮的首選、一線藥物,主要有氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等[14]。也有專家證明,舍曲林能有效治療心臟疾病并發(fā)焦慮[15]。臨床中,單純西藥多表現(xiàn)出不良反應(yīng)多、有成癮性,目前臨床中廣泛運(yùn)用西藥與中藥聯(lián)合治療,配合非藥物療法如催眠療法、音樂療法、生活干預(yù)療法及中醫(yī)特色治療等,療效更好,副作用更小。

2.3 其他治療 正念冥想目前也廣泛運(yùn)用于臨床治療中,通過正念冥想可緩解CHD患者心血管系統(tǒng)高反應(yīng)性、降低心血管疾病風(fēng)險、緩解焦慮、緊張情緒,提高睡眠質(zhì)量[16]。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證論治 CHD合并焦慮中醫(yī)證型包括肝氣郁結(jié)證、心血瘀阻證、痰火擾心證、心腎不交證、心腎陽虛證、心脾兩虛證。臨床以前三證最常見。

3.1.1 肝氣郁結(jié)證 證見:胸悶、胸痛、發(fā)作隨情緒變化而加重,喜太息,情緒焦慮、抑郁,舌紅,苔薄白,脈弦。治則:疏肝解郁,調(diào)肝舒心。代表方:柴胡疏肝散。張秀娟[17]發(fā)現(xiàn),CHD合并焦慮之肝郁氣滯證,占18.75%,肝主疏泄,主調(diào)暢情志,心主藏神,故情志活動的正常與否與心和肝兩臟密切相關(guān),二者共同調(diào)節(jié)人體情志[18]。李琴[19]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),用疏肝解郁湯(藥物組成:澤蘭、延胡索、香附、郁金、川芎、柴胡、丹參、金鈴炭、青皮)治療CHD合并焦慮的療效顯著,能有效緩解焦慮。王永霞運(yùn)用柴胡疏肝散加減治療CHD合并焦慮,患者經(jīng)脈得通,氣血得暢,療效奇佳[20]。且柴胡類方均能有效改善CHD合并焦慮[21]。李韜等[22]運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯加減等疏肝活血方治療CHD合并焦慮,可有效緩解疼痛,調(diào)暢情志。

3.1.2 心血瘀阻證 證見:胸痹心痛,痛如針刺,煩躁易怒,時欲太息,舌紫暗或瘀斑,脈澀或結(jié)或代。治則:活血化瘀,安神寧心。代表方:血府逐瘀湯加減。宋麗波等[23]發(fā)現(xiàn)CHD患者的血瘀證積分與其焦慮呈正相關(guān)。馬迪等[24]臨床發(fā)現(xiàn)在治療中加入疏肝膽熱、寧心安神、活血化瘀藥如柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、珍珠母等能減輕CHD癥狀,緩解焦慮。付薔等[25]數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),丹參等活血藥能有效減少血小板聚集,改善焦慮癥狀。孟泳錚等[26]研究發(fā)現(xiàn),活血安神方(藥物組成:丹參、川芎、當(dāng)歸、百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桔梗、柴胡、香附、茯苓、甘草)治療CHD合并焦慮療效明顯。

3.1.3 痰火擾心證 證見:心悸胸悶,煩躁多夢,口苦咽干,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。治則:清心化痰,解郁安神。代表方:礞石滾痰丸合黃連溫膽湯。李平教授提出痰先于瘀出現(xiàn),并在臨床中廣泛運(yùn)用自擬連夏寧心方(藥物組成:姜半夏、黃連、陳皮、竹茹、麩炒枳殼、茯神、石菖蒲、郁金、首烏藤、麥冬、醋五味子、三七、佛手),療效顯著[27]。金蕾等[28]在臨床中發(fā)現(xiàn)舒心湯(藥物組成:柴胡、枳實(shí)、陳皮、半夏、瓜蔞、甘草、小麥、大棗)能有效減少CHD發(fā)作次數(shù),改善焦慮程度。刁雅靜等[29]認(rèn)為,加味溫膽湯(藥物組成:半夏、黃連、丹參、郁金、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗)治療CHD合并焦慮亦療效顯著。

3.1.4 心腎不交證 證見:心煩不寐,煩躁不安,腰膝酸軟,耳鳴脫發(fā),女子月經(jīng)不調(diào),男子遺精,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治則:交通心腎。代表方:黃連阿膠湯合交泰丸 (左歸丸) 加減。虛熱內(nèi)擾者改用酸棗仁湯加減,心悸怔忡不減,氣血不足可用炙甘草湯加減[30]。交泰丸合黃連阿膠湯、六味地黃丸、知柏地黃丸等對本證確有療效,以達(dá)到心腎通調(diào)目的[31]。

3.1.5 心脾兩虛證 證見:心悸怔忡,失眠健忘,面色無華,食少納呆,周身乏力,便溏,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱或沉細(xì)。治則:益氣健脾,養(yǎng)血安神。代表方:養(yǎng)心湯或歸脾湯加減。趙明君運(yùn)用雙心逍遙顆粒(藥物組成:柴胡、合歡皮、川芎、白芍、佛手、茯苓、萊菔子、酸棗仁、薄荷、炙甘草)治療該證患者效果明顯[32]。

3.1.6 心腎陽虛證 證見:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒,小便不利,周身水腫,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。治則:溫腎助陽,振奮心陽。代表方:參附湯合右歸丸加減。焦圣軍[33]自擬滋腎養(yǎng)心顆粒(藥物組成:生地黃、山茱萸、牡丹皮、炒酸棗仁、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、炙甘草)配合針刺能有效提高患者生活質(zhì)量,緩解焦慮情緒,減輕身體、心理的雙重痛苦。

3.2 中醫(yī)特色療法 臨床上常用的中醫(yī)特色療法包括音樂療法、運(yùn)動療法、針法、灸法等。音樂療法有增強(qiáng)療效作用,如五音療法聯(lián)合太極懸灸等[34-35]。運(yùn)動療法包括五禽戲、八段錦、太極拳等,能使患者情緒穩(wěn)定,提高運(yùn)動耐量,改善不適癥狀[36-37]。同樣,治療時常配合中醫(yī)外治法,如針刺或穴位貼敷內(nèi)關(guān)、神門、心俞等穴療效顯著[38]。王琴琴等[39]發(fā)現(xiàn)參七湯(藥物組成:西洋參、三七)聯(lián)合足浴治療能有效減輕患者不適癥狀。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,中醫(yī)藥治療配合西醫(yī)常規(guī)治療輔以其他療法治療CHD合并焦慮效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療模式,治療效果更優(yōu),副作用更低,更能有效改善患者焦慮狀態(tài)。當(dāng)前,CHD合并焦慮的發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重影響了人們的身體健康、生命安全,隨著科技發(fā)展,醫(yī)者越發(fā)關(guān)注和重視CHD合并焦慮狀態(tài),CHD合并焦慮的中醫(yī)病因病機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制也在不斷補(bǔ)充和完善,今后應(yīng)加強(qiáng)對中藥、方劑及中醫(yī)特色療法的進(jìn)一步挖掘,以期給CHD合并焦慮的防治帶來新方向。