楊小纖 嚴(yán)海藝 秦雪穎 郭 朋△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肝病科,北京 100091;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2022級(jí)博士研究生,北京 100029)

“少陽為樞”出自《素問·陰陽離合論》“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。濕溫病名首見于《難經(jīng)》,多因外感濕熱、內(nèi)傷脾胃所致,表現(xiàn)為身熱昏蒙、乏力肢倦、胸悶脘痞、苔膩等或熱重或濕重的臨床證候[1]。隨著人們物質(zhì)水平的提高,生活習(xí)慣隨之發(fā)生改變,平素肥甘厚味攝入增多,體內(nèi)濕濁停滯,人群罹患濕溫病的概率也變大?！吧訇枮闃小崩碚摓闈駵夭〉闹委熖峁┝诵碌慕嵌?。

1 濕溫病概念

《難經(jīng)》云“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”,首次提出“濕溫”,但書中并沒有詳細(xì)描述濕溫病的證候,直至明清時(shí)期,吳鞠通著《溫病條辨》,首次建立濕溫專病,提出三焦辨證體系,并創(chuàng)立了諸如三仁湯類的濕溫病專方[2]?！峨y經(jīng)》中的“濕溫”為廣義傷寒中的一種,即由外邪引起的外感熱病,但隨著時(shí)代變化,社會(huì)環(huán)境的變遷,現(xiàn)在所言的“濕溫”已與《難經(jīng)》中的“濕溫”相去甚遠(yuǎn)?！睹}經(jīng)》云“傷寒濕溫,其人常傷于濕……濕熱相搏,則發(fā)濕溫”,《傷寒類證活人書》中也提出“其人常傷于濕……濕熱相搏,則發(fā)濕溫”,吳鞠通在《溫病條辨》中明確將“濕溫”歸于溫病,薛生白在《濕熱病篇》中亦指出濕熱為“濕溫病”的發(fā)病原因。而后眾多清代醫(yī)家認(rèn)為“濕溫病”為外感濕熱之邪,好發(fā)于夏秋之季的一種疾病,表現(xiàn)出一系列諸如頭身沉重、發(fā)熱乏力、昏蒙眩暈、脘腹脹滿等癥狀[3-4]。結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)“濕溫病”的認(rèn)識(shí),現(xiàn)代醫(yī)家基本認(rèn)可濕熱病邪乃“濕溫病”的主要致病因素,本文討論之“濕溫”即基于此認(rèn)識(shí)下的“濕溫”。

2 少陽為樞的理論闡述

“少陽為樞”理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》,“樞,戶樞也”,即指樞為門之轉(zhuǎn)軸,主開闔,有機(jī)樞、樞紐之意,其內(nèi)涵重點(diǎn)為“動(dòng)”[5],可控制調(diào)節(jié)事物的發(fā)展變化?！稖夭l辨·三焦篇》中所述的“濕溫病”,在沿三焦傳變發(fā)展的過程中,始終體現(xiàn)著濕邪彌漫、阻滯氣機(jī)這一特點(diǎn)[6]。而少陽具有手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)兩條經(jīng)脈,手少陽三焦經(jīng)通行上中下三焦,似人體“縱線”,統(tǒng)率津液,主要調(diào)節(jié)“水”,足少陽膽經(jīng)與肝經(jīng)相應(yīng),達(dá)表入里,似人體“橫線”,維持疏泄,主要調(diào)節(jié)“氣”。兩條經(jīng)脈縱橫人體,布津液、疏氣機(jī),構(gòu)成“少陽為樞”的兩大框架,兩者相輔相成,為“少陽為樞”論治“濕溫病”提供了理論基礎(chǔ)和依據(jù)[7-8]。

3 以樞為用,調(diào)治兩端

《通俗傷寒論》述“若受濕遏熱郁,則三焦之氣機(jī)不暢,膽中之相火乃熾”。吳鞠通云“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,由此可見,津液失調(diào)停聚體內(nèi)則易致氣機(jī)停滯,氣滯可進(jìn)一步加重濕停,濕阻氣郁日久則生熱,“氣”“濕”乃其起病之因,“熱”乃其病理表現(xiàn),故單純清熱或祛濕均非良法[9]。丁甘仁提出濕溫病“治宜宣氣淡滲”,明確地指出治療“濕溫病”宜從“氣、水”兩端著手[10]。

3.1 人體縱線—手少陽三焦經(jīng)

3.1.1 津液上下輸布之樞 《靈樞·經(jīng)脈》載“三焦手少陽之脈,起于小指次指之端,上出兩指之間,循手表腕,出臂外兩骨之間,上貫肘,循臑外上肩,而交出足少陽之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”。《靈樞·本輸》又云“三焦者……入絡(luò)膀胱,約下焦”“腎合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟”?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“三焦者,決瀆之官,水道出焉”?？芍箤倌I,上行與肺相連,下行絡(luò)屬膀胱。腎為水臟,主蒸騰氣化津液,肺為水上之源,可通調(diào)水道,膀胱為州都之官,司開闔,可將水液化成尿液排出體外,手少陽三焦經(jīng)作為一條通路,將腎、肺、膀胱相連,更多地承擔(dān)了轉(zhuǎn)輸“水”的作用,縱行人體,為人體津液上下輸布的樞紐[11]。

3.1.2 三仁湯為例 三焦病證主要指水道功能失司而致的水郁病癥,吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立三仁湯,此方為調(diào)治濕溫病中手少陽三焦經(jīng)的代表方。藥物組成為:杏仁、豆蔻、生薏苡仁、通草、半夏、厚樸、滑石、淡竹葉,書中載其主證為“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱”[12-13]。但臨床上?？梢姷桨Y狀不典型甚至毫無特殊不適的患者,對(duì)于這類患者,僅憑問診很難正確辨證用藥,此時(shí)舌診對(duì)于辨證就尤為重要[14],《傷寒指掌》載“如舌苔白而厚,或兼干,是邪已到氣分……凡舌苔白中帶黃,日數(shù)雖多,其邪尚在氣分流連”。結(jié)合臨床可知,“舌苔膩”應(yīng)為三仁湯證的辨證要點(diǎn)[15-16]。三仁湯使用杏仁、白豆蔻、生薏苡仁,三仁并用,上焦清宣肺氣,提壺揭蓋,中焦芳香辛散,宣暢脾氣,下焦淡滲利濕,化濕泄?jié)?著眼于“上焦、中焦、下焦”,意在“宣上、暢中、滲下”,佐以清熱利濕、行氣燥濕等藥,使肺氣得宣,脾胃之氣得轉(zhuǎn),膀胱開闔有序,濕濁之邪有所出路。三仁湯雖主治濕重于熱證,但在臨床的應(yīng)用范圍實(shí)則十分廣泛,通過辨別“濕”“熱”的偏重,可靈活應(yīng)用于熱重于濕或濕熱并重等證?，F(xiàn)代藥理研究表明,三仁湯可通過降低脾胃濕熱證大鼠NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NLRP3)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)-1蛋白表達(dá),減少大鼠胃黏膜細(xì)胞焦亡,抑制胃黏膜炎癥爆發(fā)[17]。加味三仁湯可通過調(diào)節(jié)脾胃濕熱證大鼠的氧化應(yīng)激因子水平來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡,改善機(jī)體能量代謝,進(jìn)而達(dá)到修復(fù)腸黏膜的機(jī)械屏障和免疫屏障目的[18]。手少陽三焦經(jīng)為津液上下輸布之樞紐,三仁湯通過調(diào)節(jié)三焦功能,運(yùn)轉(zhuǎn)津液樞紐,把握人體縱線,著重“升降”功能,使?jié)裼舻蒙?津液輸布恢復(fù)正常。

3.2 人體橫線—足少陽膽經(jīng)

3.2.1 氣機(jī)表里出入之樞 《靈樞·經(jīng)脈》載“膽足少陽之脈,起于目銳眥……合缺盆……貫膈,絡(luò)肝屬膽,循脅里”,可見足少陽膽經(jīng)貫膈循脅里,入里達(dá)表,循行于身體兩側(cè)。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》云“蓋膽為少陽,主開陽氣之先,輸轉(zhuǎn)一身之陽氣,體本陽也”。張景岳云“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也”?？梢娔憺殛柲?主陽氣升發(fā),又與肝相表里,肝性條達(dá),肝疏膽泄,得宜互彰,使人體氣機(jī)升降平衡。足少陽膽經(jīng)更多地承擔(dān)了運(yùn)轉(zhuǎn)“氣”的作用,可宣通陽氣,達(dá)表入里,一身之氣的周流運(yùn)轉(zhuǎn)皆有賴于少陽經(jīng)氣的疏泄斡旋,足少陽膽經(jīng)為人體氣機(jī)表里出入的樞紐[19]。

3.2.2 柴胡類方為例 少陽膽病主要指氣機(jī)失常的氣郁病證,柴胡類方出自《傷寒論》,其中代表方“小柴胡湯”為和解表里之總方,是少陽樞機(jī)之劑[20]。柴胡類方組成各有不同,但其均治在和解少陽,其核心藥物為“柴胡、黃芩”。柴胡性輕清,可達(dá)肝膽經(jīng)透達(dá)少陽之邪,主升散,黃芩性清肅,可至少陽清泄郁熱,主沉降,兩藥合用,既可條達(dá)少陽氣機(jī),又可清散少陽郁熱,使少陽樞機(jī)得利,半表半里之邪得解,氣郁得通[21-22]?！秱摗返?6 條指出了小柴胡湯四大主證“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”,同時(shí)也在第101條中指出“但見一證便是,不必悉具”,臨床上柴胡類方的應(yīng)用十分廣泛,抓住其核心病機(jī)“氣機(jī)紊亂”即可辨證施治?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),柴胡、黃芩中均存在抗炎、抗病毒的化學(xué)成分,而二者合用,能進(jìn)一步增強(qiáng)解熱抗炎的作用[23-24]。有研究表明,小柴胡湯對(duì)免疫相關(guān)細(xì)胞因子有一定調(diào)節(jié)作用,可對(duì)機(jī)體的免疫功能起到雙向調(diào)節(jié)作用,對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病有治療作用[25],也可改善內(nèi)有濕熱蘊(yùn)結(jié)的慢性乙型肝炎患者的肝功能和免疫功能,防治肝纖維化,促使輔助性T 細(xì)胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)趨向平衡[26]。足少陽膽經(jīng)為氣機(jī)表里出入之樞紐,柴胡類方通過調(diào)節(jié)肝膽功能,達(dá)表入里,運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)樞紐,使表里郁氣得以疏散,把握人體橫線,著重“出入”功能,使氣機(jī)疏泄功能恢復(fù)正常。

3.3 縱橫相交—手足少陽經(jīng) 手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)共同構(gòu)成“少陽樞紐”,縱橫相交,掌控人體水、氣的輸布疏泄,為人體津液氣機(jī)的樞紐,而“氣、水”又乃治療“濕溫病”之關(guān)鍵,二者密切相關(guān),互相影響。

俞根初在《通俗傷寒論》云“足少陽膽與手少陽三焦,合為一經(jīng)……若受濕遏熱郁,則三焦之氣機(jī)不暢,膽中之相火乃熾……膽火熾,必犯胃而液郁為痰”。指出了濕濁郁遏則三焦氣機(jī)失常,三焦氣機(jī)失常則濕郁進(jìn)一步加重,久則膽氣不疏,膽火熾盛,水液停聚為痰,氣水膠著為病[27]。

《難經(jīng)》又指出三焦為元?dú)庵畡e使,可知三焦經(jīng)不僅是人體水液運(yùn)行的通道,更是元?dú)獾瘸鋈氲耐ǖ?又三焦經(jīng)循行經(jīng)過氣海、膻中,故在少陽膽經(jīng)調(diào)節(jié)人體氣機(jī)時(shí),既需經(jīng)過三焦通路,又需三焦通過膻中協(xié)助調(diào)節(jié)人體之氣,氣行則水行,人體氣機(jī)疏泄正常之后,津液的輸布運(yùn)行也將更加順利。

出自《醫(yī)宗金鑒》的柴胡溫膽湯便是治療手足少陽經(jīng)證的代表方,其由小柴胡湯和溫膽湯共同組成。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥霸僬摎獠∮胁粋餮?而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢……或如溫膽湯之走泄”。指出了小柴胡湯是“和解表里之半”代表方,而溫膽湯為治療溫病邪留三焦的方劑。結(jié)合前文,可知柴胡類方、三仁湯、溫膽湯三方同治三焦膽腑,不過治療方向各有偏重,將柴胡類方與三仁湯結(jié)合可治療氣滯濕阻,而與溫膽湯結(jié)合則更側(cè)重氣滯痰停,治療核心終歸在“氣、水”二點(diǎn)。

“少陽為樞”中,足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)相互連通,膽腑樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦水液通暢,則氣機(jī)津液升降輸布自如,兩者同調(diào)氣水,形成人體和諧的縱線橫線,使機(jī)體達(dá)到中正平衡之態(tài)。

4 結(jié)合太陰肺脾

在臨床中,有時(shí)可以見到無論是癥狀還是舌象都表現(xiàn)為典型的濕熱證的患者,但使用諸如柴胡、三仁類方卻不見改善甚至濕熱亦甚。濕熱何來?葉天士在《溫?zé)嵴摗分虚_篇即言“溫邪上受,首先犯肺”。薛生白指出“邪由上受,直趨中道”。章虛谷在薛生白《濕熱病篇》中注“濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也”?？芍陂L期濕溫病的治療中,還需注意太陰經(jīng)肺脾的功能[28]。

肺為水上之源,主皮毛,開竅在鼻,外界的濕熱病邪多從皮毛口鼻而入,同時(shí)影響肺宣發(fā)肅降的功能,使?jié)裥巴＞?。脾主運(yùn)化水液,濕熱日久損傷脾胃,水液代謝失常。脾又為生痰之源,脾氣受損日久則聚濕成痰,肺為儲(chǔ)痰之器,痰濕上而蘊(yùn)肺,在遷延日久的濕溫病中,如不重視恢復(fù)太陰肺脾的功能,一味使用清熱利濕之藥,則肺脾之氣亦損,濕濁源源不斷產(chǎn)生,郁熱無法消散,濕熱不絕[29]?！堆C論·男女異同論》云“是故宜補(bǔ)脾陽者,雖干姜、附子轉(zhuǎn)能生津;宜補(bǔ)脾陰者,雖石膏、知母反能開胃”。提示在治療肺脾內(nèi)傷的濕溫病時(shí),不可一味使用苦寒的清熱利濕藥物,應(yīng)該在掌握“少陽為樞”的治療前提下,結(jié)合太陰肺脾的功能狀態(tài),不拘于苦寒清熱,酌情使用固護(hù)肺氣、補(bǔ)益脾胃之溫性藥物。

5 結(jié)語

從經(jīng)脈而言,少陽經(jīng)脈循行于機(jī)體表里之間,是溝通機(jī)體內(nèi)外的樞紐,從臟腑而言,三焦乃決瀆之官,是氣體津液運(yùn)行的通道,乃水腑,膽為陽木,與肝相表里,主陽氣升發(fā),乃氣腑。手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)形成兩條相交的線,縱橫人體,共同構(gòu)成了少陽樞機(jī)的兩端,掌控機(jī)體“水、氣”的輸布疏泄。治療“濕溫病”,以少陽為樞,調(diào)治氣水兩端,使機(jī)體達(dá)到中正和平的狀態(tài),濕溫自然無處可匿。