段點(diǎn)點(diǎn)

(駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店 463000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cearean scar pregnancy,CSP)多由剖宮產(chǎn)后瘢痕部位異常、子宮內(nèi)膜損傷等因素導(dǎo)致受精卵著床于子宮切口瘢痕處,患者多表現(xiàn)為下腹部疼痛、陰道出血等癥狀,威脅患者的生命安全,故早期診斷該病至關(guān)重要[1]。目前,超聲檢查是臨床診斷CSP的常用方式,具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),其中經(jīng)陰道二維超聲能夠顯示患者血管情況,但無法準(zhǔn)確測(cè)量前壁肌層厚度、血流來源等情況,容易出現(xiàn)誤診或漏診,需尋求其他診斷方式以提高診斷準(zhǔn)確率[2]。經(jīng)陰道三維超聲血流顯像通過三維超聲技術(shù),可清晰顯示出妊娠包塊或孕囊與子宮瘢痕之間的血流關(guān)系和豐富情況,以便醫(yī)生進(jìn)行觀察,有助于提高CSP診斷準(zhǔn)確率[3]。鑒于此,本研究將重點(diǎn)分析經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-10～2021-01駐馬店市中醫(yī)院收治的82例疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①既往均有剖宮產(chǎn)史;②停經(jīng)1個(gè)月以上,檢測(cè)尿絨毛膜促性腺激素為陽性,且絨毛膜促性腺激素水平升高,擬診為CSP;③距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>1年;④經(jīng)婦科檢查宮頸形態(tài)、長(zhǎng)度無異常情況;⑤均在本院接受經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷;⑥患者決定于本院終止妊娠。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重感染患者;②合并其他影響檢查的婦科疾病;③伴有精神障礙,依從性差患者;④伴有其他異位妊娠患者;⑤既往存在CSP史患者;⑥合并惡性腫瘤患者?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意。

其中82例患者年齡24～40歲,平均(32.42±2.13)歲;距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年,平均(3.12±0.32)年;停經(jīng)至超聲檢查時(shí)間40～69d,平均(51.23±2.65)d;臨床癥狀:陰道出血52例,下腹部疼痛25例,無明顯癥狀5例。

1.2 方法

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查方法:檢查前叮囑患者排空膀胱,取截石位,采用美國(guó)GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀,設(shè)置探頭頻率為5～9MHz,將避孕套套好探頭,涂抹適量耦合劑,緩慢探進(jìn)患者陰道,調(diào)整探頭深度和方向,采用常規(guī)二維超聲進(jìn)行多切面、多方位檢查子宮。仔細(xì)觀察子宮縱切面圖像,在獲得滿意的圖像后啟動(dòng)三維超聲檢查,保持容積數(shù)據(jù)并對(duì)圖像進(jìn)行處理,旋轉(zhuǎn)調(diào)整X、Y、Z軸,以獲得清晰的包塊或妊娠囊的圖像,進(jìn)入三維超聲體積測(cè)量界面,測(cè)量妊娠囊或包塊的大小,利用斷層超聲成像觀測(cè)妊娠囊或包塊與剖宮產(chǎn)切口的位置,測(cè)量前壁肌層厚度,同時(shí)放大妊娠囊附近的圖像,對(duì)妊娠囊著床出的滋養(yǎng)血管進(jìn)行三維血流成像,觀察周邊的血流信號(hào)來源和血流情況。

1.3 CSP判定標(biāo)準(zhǔn)

所獲得的經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查圖像,均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[4]進(jìn)行判定:①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊;②妊娠囊著床于子宮峽部前壁,部分妊娠囊內(nèi)可見心管搏動(dòng)或混合性回聲包塊;③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷,妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄、甚至消失;④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。滿足以上條件可判定為CSP。

1.4 病理檢查

經(jīng)患者及其家屬同意后行手術(shù)治療終止妊娠,術(shù)中取組織進(jìn)行病理檢查,若經(jīng)染色切片后鏡下可見絨毛組織則診斷為CSP。記錄經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查結(jié)果,以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

82例疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者經(jīng)手術(shù)病理確診73例為CSP,占89.02%(73/82);9例非CSP患者,其中有6例為宮頸妊娠,3例為宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)。

2.2 經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價(jià)值

參照手術(shù)病理結(jié)果,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的準(zhǔn)確度為96.34%(79/82),靈敏度為97.26%(71/73),特異度為88.89%(8/9),陽性預(yù)測(cè)值為98.61%(71/72);陰性預(yù)測(cè)值為80.00%(8/10);經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP與手術(shù)病理結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.821),見表1。

2.3 影像學(xué)特征

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP影像學(xué)特征:手術(shù)確診的73例CSP患者中,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷為瘢痕處孕囊突入型44例:宮腔下段孕囊形態(tài)不規(guī)則,局部呈銳角伸向瘢痕處,部分孕囊中見胎心搏動(dòng)和胚芽,同時(shí)能探及來源于瘢痕及鄰近肌層的低速低阻血流信號(hào);瘢痕處孕囊型21例:瘢痕處見孕囊,孕囊蛻膜層回聲顯著高于子宮肌層,蛻膜層厚度≥2mm,瘢痕處剩余肌層厚度1.5～5mm,孕囊周圍見點(diǎn)條狀低阻滋養(yǎng)血流信號(hào),且來源于前壁肌層;瘢痕處混合回聲包塊型8例:宮腔內(nèi)未見孕囊回聲,子宮下段瘢痕處見混合性回聲包塊,實(shí)性為主或?qū)嵭耘c液性并存,包塊往漿膜層方向突出,包塊附著處子宮肌層變薄,厚度不超過5mm,妊娠物周圍探及點(diǎn)條狀低阻型血流信號(hào)。

3 討論

CSP如不及時(shí)治療,隨著孕周時(shí)間的延長(zhǎng),孕囊容易往宮外或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng),誘發(fā)子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥,引起陰道大量出血,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克,甚至危及患者生命[5]。因此,采取有效措施早期確診CSP十分必要,可為之后的治療提供可靠的依據(jù)。超聲檢查是目前診斷CSP的常用輔助檢查方式,其中二維超聲可在檢查中觀察孕囊與瘢痕的關(guān)系,但由于分辨率和部分容積效應(yīng)等因素,二維超聲不能清晰的顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)與瘢痕的位置,導(dǎo)致出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象,進(jìn)而耽誤治療時(shí)機(jī),需尋求其他診斷方式[6]。

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像可通過在X、Y、Z三個(gè)軸上成像,通過旋轉(zhuǎn)三個(gè)軸立體顯示并測(cè)量出妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的關(guān)系,超聲斷層成像能夠在1mm的斷層層面上觀察妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的關(guān)系,并有效測(cè)量與子宮漿膜層最薄距離[7,8]。同時(shí)三維超聲可從不同切面觀察妊娠囊與子宮瘢痕之間的血流關(guān)系和豐富情況,更利于鑒別疾病[9]。而二維超聲需通過肉眼對(duì)妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的位置關(guān)系進(jìn)行判別,對(duì)最薄肌層厚度進(jìn)行測(cè)量。因此,臨床診斷CSP時(shí)多采用經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷,可提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的準(zhǔn)確度為96.34%,靈敏度為97.26%,且與手術(shù)病理結(jié)果具有極好的一致性,說明經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析原因在于,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像不受到血流夾角和聲束的影響,能夠清晰完整的顯示出妊娠囊與子宮瘢痕附近的血管網(wǎng),從而提高彎曲血管和小血管的檢出率,并且通過計(jì)算機(jī)的輔助,可量化處理病灶處血流情況,明確妊娠囊與瘢痕處的肌層邊界,使圖像更立體、直觀,方便醫(yī)生進(jìn)行分析,進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率[10,11]。此外,本研究中仍存在1例誤診情況,分析原因可能是,妊娠囊或包塊在孕早期時(shí)候與瘢痕的關(guān)系顯示清晰,鑒別相對(duì)容易,但隨著孕周時(shí)間延長(zhǎng),妊娠囊或包塊也有所增長(zhǎng),宮頸形態(tài)易發(fā)生變化,無法清晰識(shí)別妊娠囊或包塊與瘢痕的關(guān)系,且陰道出血導(dǎo)致血流信號(hào)豐富,此時(shí)鑒別CSP有一定難度,易出現(xiàn)誤診[12]。建議未來臨床可結(jié)合其它檢查以準(zhǔn)確鑒別疾病。

綜上所述,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP具有較高的應(yīng)用價(jià)值,臨床可考慮通過該檢查方法鑒別CSP,以減少漏診、誤診率,提高CSP診斷率。