陳 鐸,李 穎

(陜西航天醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 西安 710025)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效的優(yōu)勢,能有效改善冠狀動脈閉塞或狹窄,增加心肌供血[1]。既往臨床主要由股動脈途徑穿刺行PCI,穿刺成功率高,但是易發(fā)生大出血、皮下血腫、假性動脈瘤、下肢靜脈血栓等穿刺相關(guān)并發(fā)癥[2]。近年來,臨床開始推行橈動脈途徑穿刺行PCI,術(shù)后壓迫時間短,患者無需長期臥床,住院時間短。老年冠心病患者的動脈血管多扭曲、變形、鈣化,使動脈穿刺更加困難,目前臨床上對于老年冠心病患者應(yīng)采取股動脈或橈動脈途徑穿刺行PCI仍存在爭議。本研究探討橈動脈或股動脈途徑行PCI治療老年冠心病患者的效果,從心功能、血管內(nèi)皮功能、并發(fā)癥的角度開展分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2021-08本院及西安市第一人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者87例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②滿足PCI的指征,行擇期PCI;③年齡60～75歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①PCI禁忌證;②凝血功能障礙;③造影劑過敏。根據(jù)患者PCI動脈穿刺的路徑,分為橈動脈途徑42例(A組)和股動脈途徑45例(B組)。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

A組患者采取橈動脈途徑行PCI:定位橈骨莖突內(nèi)側(cè)1 cm與橫紋肌上1cm交界處血管搏動明顯處進(jìn)針。局麻后,以Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈并插入動脈鞘管,見回血后拔出針芯,動脈鞘管再推進(jìn)入血管內(nèi)2cm。穿刺完畢后使用無菌敷貼固定。進(jìn)行PCI術(shù),術(shù)畢拔除動脈鞘管,加壓包扎4h。B組患者采取股動脈途徑行PCI:定位腹股溝韌帶股動脈搏動最強(qiáng)處下方2cm進(jìn)針。局麻,注意麻醉必須充分,以防疼痛引發(fā)迷走神經(jīng)反射。以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并插入動脈鞘管,見回血后拔出針芯,動脈鞘管再推進(jìn)入血管內(nèi)2cm。穿刺完畢后使用無菌敷貼固定。進(jìn)行PCI術(shù),術(shù)畢拔除動脈鞘管,加壓包扎12h并制動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中PCI情況:記錄橈動脈或股動脈首次穿刺成功率、動脈穿刺時間、PCI總時間。

1.3.2 心功能:PCI術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后3個月,采集患者肘靜脈血5mL,檢測血清N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能:PCI術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后3個月,采集患者肘靜脈血5mL,檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平。使用Affiniti血管內(nèi)皮功能超聲診斷儀檢測反應(yīng)性充血后肱動脈內(nèi)徑變化百分率(FMD)。

1.3.4 PCI相關(guān)并發(fā)癥:穿刺點皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、迷走神經(jīng)反射。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中PCI情況比較

A組與B組的首次穿刺成功率分別為95.24%和97.78%,無顯著差異(P>0.05)。兩組的動脈穿刺時間、PCI總時間比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中PCI情況比較

2.2 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后的心功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比,術(shù)后7d、術(shù)后3個月時A組與B組的血清NT-proBNP、cTnT、CK-MB水平呈下降趨勢(P<0.05),見表3。

表3 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后的心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比,術(shù)后7d、術(shù)后3個月時A組與B組的血漿ET-1水平呈下降趨勢,NO水平以及FMD呈上升趨勢(P<0.05),見表4。

表4 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥率比較

A組PCI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于B組的22.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)橈動脈或股動脈途徑行PCI的首次穿刺成功率分別為95.24%和97.78%,兩種穿刺途徑的首次穿刺成功率相當(dāng),體現(xiàn)了本院PCI專科醫(yī)護(hù)人員動脈穿刺置管的技能水平較高。一般而言,股動脈血管管徑粗大,7F鞘、8F鞘都可以通過股動脈途徑送入,操作難度較小,學(xué)習(xí)曲線時間短;而橈動脈血管管徑比較小,操作難度較大,學(xué)習(xí)曲線時間較長[4]。橈動脈途徑對PCI?？漆t(yī)護(hù)人員的穿刺技術(shù)提出了更高的要求,以適應(yīng)臨床需要。

從心功能的角度分析,在PCI治療后7d、3個月,兩組老年冠心病患者的血清NT-proBNP、cTnT、CK-MB水平均降低,表示PCI治療顯著改善患者的心功能。在血管內(nèi)皮功能上,血管內(nèi)皮系統(tǒng)可以通過調(diào)解血管舒張和收縮、抗炎和促炎、抗凝和凝血功能的平衡,調(diào)節(jié)血管通透性,分泌多種生物活性物質(zhì)如ET-1[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)在PCI治療后7d、3個月,兩組老年冠心病患者的血漿ET-1水平下降,NO水平以及FMD上升,說明PCI治療改善冠心病患者的血管內(nèi)皮功能。國外一項44804例大樣本研究[7]表示,橈動脈通路與接受直接PCI患者的低死亡率相關(guān)。但也有一項前瞻性研究[8]比較橈動脈、股動脈途徑PCI的住院死亡率、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心包填塞的發(fā)生率,也發(fā)現(xiàn)兩者并無顯著差異。在并發(fā)癥上,徐奕等[9]研究表示,相比股動脈,經(jīng)橈動脈路徑行PCI能夠顯著減少嚴(yán)重出血及穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生。故而臨床上越來越傾向于開展更加安全的橈動脈途徑,術(shù)后橈動脈止血快、壓迫少、恢復(fù)快、住院時間短[10]。但橈動脈管徑小,穿刺技術(shù)難度高,總結(jié)臨床經(jīng)驗:①PCI術(shù)前應(yīng)全面評估患者的血管情況,老年男性橈動脈血管硬化、老年女性尤其是伴有糖尿病患者橈動脈管徑迂曲較細(xì),穿刺難度大,必要時應(yīng)用血管活性藥物擴(kuò)管,增加穿刺成功率。②找到合適的穿刺點,靈活選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、血管走形最直的部位。③穿刺前麻醉藥過多易導(dǎo)致穿刺部位腫脹,影響動脈搏動點的判斷;麻醉藥過少,患者疼痛明顯易引起動脈痙攣。因此,推薦兩次麻醉法:第一次在穿刺點皮下注射少量麻藥,后進(jìn)針穿刺,第二次在鞘管置入前,注射多量麻藥,預(yù)防疼痛痙攣。

綜上所述,橈動脈或股動脈途徑行PCI治療老年冠心病患者效果相當(dāng),均能有效改善心功能和血管內(nèi)皮功能,但橈動脈途徑的并發(fā)癥較少,更加安全。本研究樣本量較小,隨訪時間短,可能受到一定偏倚影響,仍需后續(xù)研究進(jìn)一步論證。