謝麗娜, 吳名德, 黃燕青

清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院康復(fù)科(廣東清遠(yuǎn) 511500)

慢性下腰痛(chronic low back pain, CLBP)是指位于肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間的區(qū)域疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射痛，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)12周[1]。CLBP在臨床上很常見(jiàn)，其不僅嚴(yán)重影響患者的軀體和心理功能，而且還給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。由于工作壓力和日常生活中姿勢(shì)不良，下腰痛(low back pain, LBP)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，有研究報(bào)道2000—2016年其患病率增加了18%[3]。然而，Hartvigsen等[1]發(fā)表在國(guó)際權(quán)威期刊《柳葉刀》的研究成果顯示，CLBP患病率在青年時(shí)期呈上升趨勢(shì)，且在中年時(shí)期達(dá)到高峰，全球中青年患病率約為37%。目前CLBP患者的治療方法主要有認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、物理因子治療、針刺、藥物治療以及手術(shù)等[4-7]。運(yùn)動(dòng)療法雖然療效較好，但在運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率上仍存在爭(zhēng)議，且患者依從性較差。藥物治療長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能存在胃腸道、肝腎毒性、嗜睡以及依賴等風(fēng)險(xiǎn)。針刺具有創(chuàng)傷、有痛苦及存在感染風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者較難接受。另外，CLBP患者大部分未達(dá)到手術(shù)指征，且手術(shù)存在繼發(fā)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率高。因此，臨床上首選保守治療，且治療策略著重于軟組織方面的治療[8]。然而，CLBP在治療方法上仍存在明顯異質(zhì)性，遠(yuǎn)沒(méi)達(dá)到同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化[9]。推拿目前已被廣泛用于治療下腰痛患者，在緩解CLBP的臨床癥狀方面有不同程度的療效，且大多數(shù)患者愿意接受。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道推拿主要是短期內(nèi)緩解疼痛，長(zhǎng)期療效不明確[10]。另外，Moraska等[11]在研究推拿對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生理變化中，發(fā)現(xiàn)推拿會(huì)影響機(jī)體的無(wú)氧代謝，促進(jìn)乳酸形成，且在推拿后60 min乳酸形成堆積達(dá)到高峰，從而導(dǎo)致部分患者推拿后出現(xiàn)疼痛程度加重。由于推拿的局限性及CLBP病因的多樣性，因此，在治療CLBP時(shí)，采用聯(lián)合治療其療效更明顯[12]。研究顯示紅外偏振光可緩解急性疼痛，其不僅能使機(jī)體產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)血管擴(kuò)張及改變酶的活性和代謝率；而且還能降低感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度[13]?；诖?，我們推測(cè)，紅外偏振光結(jié)合推拿治療中青年CLBP的療效可能會(huì)更好，且相關(guān)報(bào)道迄今鮮見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為評(píng)估者盲的臨床隨機(jī)對(duì)照研究(試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000033122)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-ky-001)，患者均簽署知情同意書。選取2019 年10月至2020年6月在清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院康復(fù)科就診的69例CLBP患者。將所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的CLBP患者根據(jù)診療卡號(hào)單雙數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，設(shè)定診療卡號(hào)奇數(shù)對(duì)應(yīng)對(duì)照組，偶數(shù)對(duì)應(yīng)研究組，以當(dāng)天的第一位患者為準(zhǔn)，如診療卡號(hào)是奇數(shù)，則納入對(duì)照組，第二位患者診療卡號(hào)無(wú)論單雙數(shù)則納入研究組，以此類推；第二天以同樣方法進(jìn)行入組。研究組(35例)和對(duì)照組(34例)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者基線期臨床測(cè)量指標(biāo)，如視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分(Roland-Morris disability questionna，RMDQ)、數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量雙側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度及肌張力的比值(左/右側(cè))，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合CLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；(2)符合世界衛(wèi)生組織中青年年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；(3)影像學(xué)未見(jiàn)特異性病變[15]；(4)治療前VAS評(píng)分>3分，<7分；(5)RMDQ>8分[16]；(6)患者能夠配合研究，并簽署知情同意書。

表1 一般資料和臨床基線期數(shù)據(jù)比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究需排除推拿、偏振光治療的禁忌證及影響肌肉硬度、肌張力因素等[17-20]；(1)有嚴(yán)重的脊柱病史(如腰椎滑脫二度以上、椎間盤脫出、脊髓受壓等)有脊柱內(nèi)固定術(shù)病史；(2)BMI>24，腹型肥胖；(3)過(guò)去1周內(nèi)有劇烈運(yùn)動(dòng)；(4)不受控制的精神健康狀況(如精神分裂癥，雙相情感障礙，重度抑郁癥等)患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用推拿治療，研究組采用紅外偏振光結(jié)合推拿治療。

1.3.1 推拿治療 患者俯臥于治療床上，腰部鋪好毛巾，首先治療師分別使用掌揉、拇指揉法及前臂法交替作用于腰背部肌肉，由淺到深，逐層放松肌肉；其次在L3橫突處、L4和L5椎體橫突間尋找扳機(jī)點(diǎn)，局部按壓此點(diǎn)可誘發(fā)牽涉痛，在此處采用抑制手法至扳機(jī)點(diǎn)疼痛消失。即用肘部鷹嘴處施加壓力，致疼痛可耐受閾值，持續(xù)按壓約15 s～1 min使疼痛消失，反復(fù)上述操作兩次；最后拉伸局部緊張肌群，囑患者仰臥位，將上半身向左彎曲并將雙腿向左側(cè)放置，同時(shí)將右前臂枕于頭下，使整個(gè)軀體右側(cè)，拉伸右側(cè)背闊肌、腰方肌及側(cè)腹部肌群，以患者感覺(jué)肌肉被拉緊為度，保持牽拉姿勢(shì)30 s，然后換方向牽拉另一側(cè)。推拿20 min/次，1次/d，每周7 d，連續(xù)2周。

1.3.2 紅外偏振光 翔宇醫(yī)療紅外偏振光治療儀，型號(hào)XY-K-PZG-II，波長(zhǎng)為600～1 600 nm的光譜。選取點(diǎn)狀連續(xù)輸出強(qiáng)度8檔，定位在L3交感神經(jīng)節(jié)處(L3-4棘突之間旁開(kāi)6 cm，與脊柱成60°角照射)，左右兩側(cè)各照射10 min。20 min/次，1次/d，每周7 d，連續(xù)2周。

1.3.3 兩組患者均納入下腰痛管理 分別進(jìn)行宣教，如避免彎腰搬東西、睡軟臥、久坐等習(xí)慣，注意腰部防寒濕。

1.4 臨床結(jié)局測(cè)評(píng) 采用數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量肌肉硬度、肌張力數(shù)值，客觀監(jiān)測(cè)CLBP患者接受紅外偏振光結(jié)合推拿治療前后的肌肉硬度以及肌張力變化情況，同時(shí)采用VAS、RMDQ對(duì)治療結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估者不清楚患者的具體分組情況。

1.4.1 肌肉硬度及肌張力測(cè)量 愛(ài)沙尼亞MYOTON公司出產(chǎn)，型號(hào)：MyotonPRO。是一種非侵入性定量測(cè)量肌肉、肌腱和筋膜力學(xué)特性的手持式探頭設(shè)備，主要用于量化肌肉及肌腱彈性、硬度及張力等參數(shù)。本研究采用數(shù)字化彈性觸診儀對(duì)患者治療前和治療2周后進(jìn)行雙側(cè)豎脊肌、多裂肌測(cè)量。(1)囑患者在俯臥位下將雙上肢置于軀干兩側(cè)舒適的位置，并全身放松；(2)測(cè)量時(shí)避免說(shuō)話，同時(shí)屏住呼吸5 s；(3)左右側(cè)豎脊肌測(cè)量點(diǎn)定位于 L1-L2棘突水平，距正中線旁開(kāi)1.5 cm；左右側(cè)多裂肌測(cè)量點(diǎn)定位于L4-L5棘突水平，距正中線旁開(kāi)1.5 cm；并用彩色筆做好標(biāo)記；(4)將數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量探頭輕放在標(biāo)記點(diǎn)的皮膚表面，并保持垂直，然后向皮膚施加 0.18 N 的壓力后，探頭由紅光變成綠光時(shí)，延時(shí)1 s產(chǎn)生機(jī)械脈沖，以0.4 N的機(jī)械脈沖使肌肉纖維產(chǎn)生自然阻尼振蕩，由脈沖引起的肌肉振動(dòng)模式計(jì)算肌肉硬度，傳感器記錄振動(dòng)的最大加速度和組織的變形，得出肌肉的硬度(N/m)及肌肉張力(Hz)。本項(xiàng)研究采用了三次掃描模式，每個(gè)測(cè)量點(diǎn)連續(xù)沖擊3次，沖擊時(shí)間15 ms，間隔0.8 s，求取平均值；并記錄肌肉硬度及肌張力。

1.4.2 疼痛程度 VAS評(píng)分是一種簡(jiǎn)便、易行的疼痛評(píng)定方法，通過(guò)采用0～10 cm長(zhǎng)的直線，將無(wú)痛定為“0”和不能耐受的疼痛定為“10”，然后根據(jù)患者疼痛的耐受情況，從起點(diǎn)至標(biāo)記處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的評(píng)分值，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛強(qiáng)度越大，其中1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛。該量表具有較好的信度和效度，現(xiàn)被廣泛用于評(píng)估下腰痛患者的疼痛程度及療效觀察[21-22]。本研究采用VAS對(duì)患者治療前和治療2周后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.4.3 日常生活功能障礙程度 由24個(gè)受腰痛特定影響的問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題都有“由于腰痛”加以限制，包含步行，樓梯，臥/坐/站、穿衣，工作、情緒，睡眠，食欲等15個(gè)日常生活能力構(gòu)成。每個(gè)問(wèn)題回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分最高24分，最低0分。分?jǐn)?shù)越高，表明因腰部功能障礙導(dǎo)致日常生活能力受限越明顯。其是評(píng)估腰痛對(duì)CLBP患者日常生活能力影響的常用工具，具有良好的信度和效度[23]。本研究采用RMDQ對(duì)患者治療前和治療2周后的日常生活功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以 Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；采用2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者的一般資料、基線數(shù)據(jù)及治療后的差異；采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較每組患者治療2周后的VAS、RMDQ及數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量數(shù)值與治療前差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分的變化情況 兩組患者的VAS評(píng)分在治療后2周均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后2周研究組較對(duì)照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組受試者VAS、RMDQ評(píng)分變化比較 分

2.2 Roland-Morris功能障礙量表評(píng)分的變化情況 在治療后2周，兩組患者的RMDQ評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后2周研究組較對(duì)照組的結(jié)果改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量肌肉硬度的變化情況 兩組患者雙側(cè)豎脊肌、多裂肌硬度在治療后2周均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后2周進(jìn)行兩組間比較，研究組的雙側(cè)豎脊肌硬度下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2周，研究組的雙側(cè)多裂肌硬度下降優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3～4。

表3 治療前后兩組受試者豎脊肌硬度數(shù)值變化比較

表4 治療前后兩組受試者多裂肌硬度數(shù)值變化比較

2.4 數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量肌張力的變化情況 兩組患者雙側(cè)豎脊肌、多裂肌肌張力在治療后2周均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后2 周進(jìn)行兩組間比較，研究組的雙側(cè)豎脊肌張力較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而研究組的多裂肌張力下降優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5、6。

表5 治療前后兩組受試者豎脊肌張力數(shù)值變化比較

表6 治療前后兩組受試者多裂肌張力數(shù)值變化比較

3 討論

疼痛是一種受感覺(jué)、情緒及社會(huì)因素等影響的個(gè)人主觀體驗(yàn)，也是機(jī)體對(duì)潛在或已存在的組織損傷的保護(hù)性反應(yīng)。CLBP主要認(rèn)為由肌肉失衡、椎間盤源學(xué)說(shuō)及神經(jīng)敏化等因素所導(dǎo)致，其中椎間盤源性下腰痛被認(rèn)為是CLBP的最常見(jiàn)原因。隨著椎間盤變性的進(jìn)展，促炎因子如腫瘤壞死因子、干擾素和白細(xì)胞介素的產(chǎn)生，使椎間盤中各種膠原蛋白和聚集蛋白聚糖的合成受到抑制，最終椎間盤破壞而導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[24]。紅外偏振光可通過(guò)光的生化作用調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫反應(yīng)，減輕局部炎癥反應(yīng)，并且抑制腰交感神經(jīng)興奮性，使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，從而加速炎癥物質(zhì)的代謝。此外，紅外偏振光照射可使局部溫度升高，溫?zé)嶙饔靡驯蛔C實(shí)可降低游離神經(jīng)末梢或神經(jīng)干的感覺(jué)傳導(dǎo)速度，從而提高痛閾，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2周，兩組患者的疼痛程度均較治療前改善，且研究組較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這項(xiàng)研究結(jié)果表明，紅外偏振光結(jié)合推拿對(duì)中青年CLBP患者在緩解疼痛程度上具有協(xié)同強(qiáng)化作用。國(guó)內(nèi)外有研究證實(shí)，紅外偏振光能明顯緩解骨骼肌肉疼痛、神經(jīng)性疼痛以及術(shù)后疼痛等疼痛[25-26]。上述各學(xué)者的研究結(jié)果與本研究一致。

本研究采用RMDQ評(píng)估CLBP患者因腰痛在步行、工作、睡眠以及情緒等日常生活功能方面是否受到影響。該量表簡(jiǎn)單、容易理解，且Burbridge等[23]已證實(shí)其應(yīng)用于CLBP患者有較好的信效度。有文獻(xiàn)報(bào)道CLBP患者常伴有恐懼回避信念，主要表現(xiàn)為避免運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)疼痛的發(fā)生，對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種恐懼感[27]。故恐懼回避信念不僅使患者因運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致腰背肌功能失衡，而且會(huì)進(jìn)一步增加患者焦慮及抑郁心理，從而使CLBP患者日常生活功能受到負(fù)面影響。有研究證實(shí)恐懼回避信念與日常活動(dòng)功能受限存在正相關(guān)的關(guān)系[28]。然而，紅外偏振光可通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，緩解患者焦慮癥狀，同時(shí)可改善肌肉的有氧代謝，可能減輕因推拿產(chǎn)生的無(wú)氧代謝、乳酸堆積帶來(lái)的酸痛感，從而提高療效。故兩種方法有機(jī)結(jié)合其療效更顯著。Demura等[29]分別采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和偏振光照射兩種方法作用于患者前臂指淺屈肌，發(fā)現(xiàn)兩者均可使患者局部皮膚和肌肉溫度升高，證實(shí)兩種方法對(duì)肌肉耐力的改善有同樣效果，認(rèn)為偏振光能與運(yùn)動(dòng)療法產(chǎn)生相同療效，能達(dá)到改善功能障礙的作用。這與本研究結(jié)果相一致。

肌肉硬度是指肌肉收縮產(chǎn)生的主動(dòng)張力或靜止?fàn)顟B(tài)下結(jié)締組織產(chǎn)生的被動(dòng)張力，描述了肌肉被壓縮和變形之間的關(guān)系，是體現(xiàn)肌肉生物力學(xué)的特征之一[30]。肌肉張力被定義為持續(xù)的靜息張力或?qū)估斓膽?yīng)力，包括神經(jīng)和非神經(jīng)成分，神經(jīng)成分包括牽張反射，肌梭內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮，產(chǎn)生沖動(dòng)，經(jīng)傳入纖維傳入脊髓；而非神經(jīng)成分主要與肌肉組織的彈性特點(diǎn)有關(guān)，可使機(jī)體產(chǎn)生協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，并保持正常姿勢(shì)，而異常肌張力阻礙了正常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。因此，肌張力亦是體現(xiàn)肌肉功能良好的一個(gè)基本特征。肌肉的功能失調(diào)被認(rèn)為是產(chǎn)生疼痛的潛在因素，可能是導(dǎo)致下腰痛的關(guān)鍵來(lái)源[31]。故了解肌肉的生物力學(xué)特征對(duì)于下腰痛患者治療指導(dǎo)起著至關(guān)重要的作用。

數(shù)字化彈性觸診儀能評(píng)估骨骼肌和其他軟組織的彈性特征，即在肌肉松弛狀態(tài)下，施加機(jī)械脈沖所產(chǎn)生的自然振動(dòng)，該儀器通過(guò)記錄肌肉表面組織的這種振動(dòng)，來(lái)計(jì)算出肌肉硬度、肌張力及彈性等參數(shù)。在體育醫(yī)學(xué)、臨床基礎(chǔ)和康復(fù)研究等領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量硬度參數(shù)中，以N / m 為單位，表示肌肉的強(qiáng)度，它反映了肌肉抵抗收縮或外部壓力變形的能力，其數(shù)值越大，則表明肌肉的硬度越大；其中參數(shù)阻尼振蕩頻率，以Hz為單位，其表示靜止時(shí)的肌肉張力，阻尼振蕩頻率越高，則表明肌肉張力越高[32]。

有研究表明基于數(shù)字化彈性觸診儀測(cè)量的肌肉硬度及張力，可以用于監(jiān)測(cè)慢性疼痛患者的干預(yù)效果[32]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后2周肌肉硬度及肌張力均較治療前降低，研究組豎脊肌硬度及肌張力較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而研究組多裂肌硬度及肌張力較對(duì)照組差異雖未至統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)值上研究組下降優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明，紅外偏振光結(jié)合推拿改善腰部肌肉功能更顯著。另外，有研究表明紅外偏振光照射可使局部溫度升高，提高肌肉的有氧代謝，從而改善肌肉功能，最終到達(dá)降低肌肉僵硬度的作用[23]。該研究支持本研究結(jié)果。

綜上所述，采用紅外偏振光照射L3交感神經(jīng)節(jié)結(jié)合推拿治療中青年CLBP患者，與單純推拿比較，能更好地降低豎脊肌硬度和肌張力、緩解疼痛，以及改善日常生活功能障礙。本研究的不足之處在于納入的樣本來(lái)源僅限于中青年CLBP患者及沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪。此外，本研究或許還受限于沒(méi)有考慮患者特征，如職業(yè)、生活方式、體育活動(dòng)等情況。下一步擬繼續(xù)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以探討偏振光聯(lián)合推拿治療對(duì)中青年CLBP患者的遠(yuǎn)期療效，以及探究結(jié)合核心肌群訓(xùn)練對(duì)患者的療效影響。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明在本研究中無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：謝麗娜設(shè)計(jì)了本研究; 謝麗娜、吳名德、黃燕青主要負(fù)責(zé)本研究病例的收集與操作；吳名德為論文書寫提供建議和修改意見(jiàn); 謝麗娜修改了論文并對(duì)本研究論文承擔(dān)直接責(zé)任。