李飛　高振潮

【摘要】目的 探討雙切口雙鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法 回顧性分析2016年1月至2021年1月威海衛(wèi)人民醫(yī)院診治的64例Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型老年脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，每組32例。對(duì)照組采用膝前正中切口單鋼板內(nèi)固定治療，觀察組采用膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療。對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而兩者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的臨床療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組膝關(guān)節(jié)僵直及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 兩種方法治療老年復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的早期臨床療更好，膝關(guān)節(jié)僵直的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折；治療；內(nèi)固定；雙鋼板

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.004

Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折一般呈現(xiàn)骨折塊粉碎嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面塌陷和內(nèi)外側(cè)髁分離的特點(diǎn)[1-2]，這類(lèi)骨折不僅損傷暴力大，易導(dǎo)致傷口感染、皮膚壞死，還常伴有半月板、十字韌帶損傷，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵直等后遺癥，治療比較困難，一直困擾著廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生[3-4]。目前對(duì)于Ⅴ型、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療術(shù)式主要包括膝前正中單切口入路內(nèi)固定、膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙切口入路內(nèi)固定兩種方式[5-6]。前者創(chuàng)傷小，但穩(wěn)定性欠佳，患者難以進(jìn)行早期功能鍛煉；后者創(chuàng)傷雖大，但穩(wěn)定性更優(yōu)，便于早期功能鍛煉。不過(guò)，臨床就哪一種方法更優(yōu)的問(wèn)題仍存在分歧[7]，并且對(duì)于老年群體復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的對(duì)比研究也偏少?；诖耍疚幕仡櫺苑治?016年1月至2021年1月之間威海衛(wèi)人民醫(yī)院診治的64例脛骨平臺(tái)骨折患者，旨在對(duì)比上述兩種術(shù)式治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，將Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折定義為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，于2016年1月至2021年1月之間，共有64例威海衛(wèi)人民醫(yī)院診治的脛骨平臺(tái)骨折患者入選，回顧性分析其臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，每組32例，對(duì)照組采用前正中單切口切開(kāi)復(fù)位單鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙切口切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)威海衛(wèi)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線正側(cè)位片以及CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折；②Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型患者；③閉合性脛骨平臺(tái)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性、陳舊性、病理性骨折；②合并其他部位骨折或合并血管、神經(jīng)以及嚴(yán)重軟組織損傷者；③合并心肺腦等重要器官疾病難以耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌的患者。

1.2 治療方法 所有患者待皮膚條件穩(wěn)定/明確診斷后，實(shí)施硬膜外麻醉或全身麻醉，待麻醉滿意后，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。

手術(shù)方法：對(duì)照組采用膝前正中單切口入路：取小腿上方脛前正中縱行切口，充分顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，清除凝血塊，根據(jù)解剖標(biāo)志復(fù)位。對(duì)于骨折移位或塌陷不明顯的病例，予以頂棒撬撥、推壓復(fù)位；對(duì)于骨缺損、塌陷明顯的病例，予以自體骨或異體松質(zhì)骨植入支撐。先以克氏針臨時(shí)固定，待C形臂透視確認(rèn)骨折和關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再以?xún)?nèi)側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)固定；C形臂再次透視確認(rèn)鋼板螺釘位置滿意后，拔除克氏針。止血、沖洗，逐層縫合，并留置負(fù)壓引流管。而觀察組采用膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙切口入路，內(nèi)側(cè)予以 T 形鋼板固定，外側(cè)予以倒“L”形鋼板固定或高爾夫鋼板固定。其余操作方法均與對(duì)照組一致。

圍手術(shù)期處理：兩組患者術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、甘露醇消腫，待患肢消腫后選擇手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h、甘露醇消腫、肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的如下指標(biāo)：①術(shù)中出血量，②手術(shù)時(shí)間，③住院時(shí)間，④傷口愈合時(shí)間，⑤開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間、⑥骨折愈合時(shí)間，⑦臨床療效，⑧并發(fā)癥發(fā)生情況。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（ HSS）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者臨床療效[8-9]，總分 100 分，其中，優(yōu)、良、中及差的評(píng)分分別為85～100分、70～<85分、60～<70分及<60分，優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。并發(fā)癥包括切口感染和皮緣壞死、骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)僵直等。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，或采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后6個(gè)月和1年的臨床療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者在切口感染和皮緣壞死、骨折延遲愈合的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者膝關(guān)節(jié)僵直以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李永冬等[3]研究結(jié)果相似。不過(guò)，王友良等[2]研究結(jié)果卻顯示，膝前正中切口組患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，僅傷口愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能主要與不同術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作水平不一致有關(guān)，也可能與納入樣本量偏少、存在偏倚有關(guān)。

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的周?chē)つw軟組織損傷相對(duì)嚴(yán)重，易發(fā)生切口感染和皮膚壞死，及骨髓炎。有研究認(rèn)為膝前正中切口入路較少剝離折斷周?chē)浗M織，折斷血運(yùn)破壞小[3]。內(nèi)外側(cè)雙切口入路由于剝離骨折周?chē)浗M織的范圍較大，對(duì)血供影響較大，更易發(fā)生切口感染和皮緣壞死[2]。然而，本研究結(jié)果顯示兩組患者的切口感染和皮緣壞死的發(fā)生率比較，差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)橄デ罢袉吻锌谌肼冯m然能顯露關(guān)節(jié)面及周?chē)Y(jié)構(gòu)，但由于這類(lèi)骨折不僅涉及內(nèi)外側(cè)髁，并常累及后髁，該入路難以同時(shí)處理[4]；此外，在術(shù)中仍需廣泛剝離皮下組織，對(duì)折斷周?chē)\(yùn)影響也較大，而脛前皮膚軟組織較薄，呈皮包骨特點(diǎn)，對(duì)皮膚軟組織的醫(yī)源性牽拉損傷大，切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并不鮮見(jiàn)[10]。而雙切口入路雖然切口大，但能兼顧前后內(nèi)外不同方向的骨折復(fù)位操作，術(shù)中對(duì)皮膚軟組織的牽拉較小，還可避開(kāi)對(duì)脛前薄弱皮膚軟組織的廣泛剝離[11-12]。

由于脛骨平臺(tái)承載著下肢的負(fù)重功能，骨折處得到堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定才便于早期功能鍛煉[2，13]。然而，膝前正中單一切口內(nèi)固定治療方法對(duì)復(fù)雜骨折患者的術(shù)后穩(wěn)定性難以達(dá)到理想水平，不便于早期負(fù)重鍛煉，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率的增加[2-3，14]。而相對(duì)來(lái)說(shuō)，雙切口入路雙側(cè)鋼板固定因其使患者脛骨內(nèi)、外側(cè)髁得到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，機(jī)械強(qiáng)度更大，便于患者實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重鍛煉[5，15-16]。從這個(gè)角度對(duì)比，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)更佳。本研究顯示，觀察組在縮短開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間、獲得早期臨床更優(yōu)療效和降低患者膝關(guān)節(jié)僵直方面均更具優(yōu)勢(shì)，與孔繁軍的研究[17]結(jié)果類(lèi)似。另外，在本研究中，兩組患者術(shù)后12個(gè)月的臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。這提示我們?cè)谂R床上選擇診治方案時(shí)，不應(yīng)盲目追求單一切口或小切口，而要綜合考慮患者的實(shí)際情況和骨折的復(fù)雜程度。

綜上所述，兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但與單切口單一鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，接受雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)間更早，早期臨床療更好，膝關(guān)節(jié)僵直的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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作者簡(jiǎn)介：李飛，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科的臨床和基礎(chǔ)研究。

通信簡(jiǎn)介：高振潮，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科的臨床和基礎(chǔ)研究。E-mail：15606310606@163.com