羅全芳 王超英 林江川 鄭志哲 李光海
福建省德化縣醫(yī)院 362500
腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,出血性腦卒中高于缺血性腦卒中,其中在我國(guó)發(fā)病率最高的是高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),其病程長(zhǎng),恢復(fù)慢,致殘率和病死率高,給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如何提高患者的生存率和生活質(zhì)量,給臨床醫(yī)師帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。此類患者如果能早期、及時(shí)預(yù)測(cè)預(yù)后,提早給予干預(yù)治療,將改善患者的預(yù)后,是神經(jīng)外科治療HICH的關(guān)注點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。本研究基于我院HICH患者的數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)機(jī)器語(yǔ)言的多項(xiàng)式函數(shù)建立預(yù)測(cè)的數(shù)據(jù)模型GHRRSD[3],以期為臨床指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考。
1.1 臨床資料 選取我院2019年1月1日—2021年12月31日住院HICH患者327例,其中男195例,女132例;年齡33~91歲,平均年齡(60.140±12.863)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)高血壓病史的患者,經(jīng)由頭顱CT檢查證實(shí)有自發(fā)性腦出血;(3)發(fā)病后24h內(nèi)首診我院。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18周歲;(2)排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形、煙霧病、腫瘤等其他原因引起的自發(fā)性腦出血;(3)合并肝功能障礙、腎功能衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等其他臟器病變;(4)入院后24h死亡,或者進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)后;(5)有開(kāi)顱手術(shù)病史。所有患者入院后按《高血壓腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[1]進(jìn)行診斷和治療。
1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(AGCS)由我院神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評(píng)定。入院時(shí)的心率(AHR)、入院時(shí)的呼吸頻率(AR)、入院時(shí)的收縮壓(ASBP)、入院時(shí)舒張壓(ADBP)均由入院時(shí)急診科首次血壓記錄獲得,記錄數(shù)據(jù)時(shí)所有患者均未經(jīng)院內(nèi)治療?;颊呋€特征見(jiàn)表1。
表1 327例患者人口學(xué)的基本特征
1.3 治療方法 結(jié)合《高血壓腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》,符合手術(shù)指征者根據(jù)病情采?。?1)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)(和)或去大骨瓣減壓術(shù);(2)予神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù);(3)立體定向血腫穿刺碎吸術(shù);(4)單純側(cè)腦室外引流術(shù)。剩余符合保守治療指征的予保守治療[1]。所有手術(shù)、保守治療患者住院時(shí)均在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)下行脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、維持腦灌注壓及維持電解質(zhì)平衡等治療,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科普通病房繼續(xù)治療,并予早期行康復(fù)理療。
1.4 預(yù)后情況評(píng)估 出院時(shí)行改良Rankin評(píng)分量表(mRS),來(lái)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài),mRS為3~6分為預(yù)后不良組,0~2分為預(yù)后良好組[4]。
2.1 數(shù)據(jù)模型的建立 使用R語(yǔ)言隨機(jī)分布函數(shù)將數(shù)據(jù)庫(kù)327例患者分為80%訓(xùn)練組269例,20%測(cè)試組[5]58例。使用機(jī)器語(yǔ)言的多項(xiàng)式函數(shù)使用訓(xùn)練組數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)模型GHRRSD:AGCS、AHR、AR、ASBP、ADBP,經(jīng)SPSS25.0正態(tài)性檢驗(yàn),五個(gè)變量均為正態(tài)分布。使用測(cè)試組數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)模型進(jìn)行內(nèi)部檢測(cè)。結(jié)果測(cè)試組數(shù)據(jù)能很好使用數(shù)據(jù)模型對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。準(zhǔn)確率86.21%,凈重新分類指數(shù)(NIR)P<0.001,敏感性87.10%,特異性85.19%。見(jiàn)表2。
表2 測(cè)試組內(nèi)部檢測(cè)
2.2 數(shù)據(jù)模型的有效性檢測(cè) 運(yùn)用R語(yǔ)言4.2.1分別做訓(xùn)練組和測(cè)試組的ROC曲線,并將兩條曲線進(jìn)行比較。見(jiàn)表3。兩條ROC曲線下的面積分別為0.881、0.941,能很好通過(guò)數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,證實(shí)了數(shù)據(jù)模型的有效性。兩條曲線進(jìn)行比較,D值=-1.726 7,F(xiàn)值=125.88,P=0.086 67。二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,通過(guò)訓(xùn)練組數(shù)據(jù)得出的模型,能很好地對(duì)測(cè)試組數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。
表3 訓(xùn)練組、測(cè)試組ROC比較
2.3 數(shù)據(jù)模型的實(shí)用性檢測(cè) 為了進(jìn)一步說(shuō)明數(shù)據(jù)模型的實(shí)用性,使用R語(yǔ)言,將數(shù)據(jù)模型模擬成動(dòng)態(tài)列線圖并進(jìn)行實(shí)用性檢測(cè),使用數(shù)據(jù)庫(kù)第一個(gè)患者的資料進(jìn)行預(yù)測(cè)。見(jiàn)圖1。
圖1 高血壓腦出血預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)模型列線圖
圖中紅色點(diǎn)位數(shù)據(jù)是第一個(gè)患者入院時(shí)的基本資料及預(yù)測(cè)結(jié)果。AGCS=10分,AHR=76次/min,AR=20次/min,ASBP=165mmHg,ADBP=86mmHg,預(yù)測(cè)的分值為203分,概率為83.3%。說(shuō)明該患者發(fā)生不良預(yù)后的概率為83.3%,是大概率事件。
3.1 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(AGCS)與HICH患者預(yù)后的關(guān)系 GCS評(píng)分是一種簡(jiǎn)單有效的針對(duì)急性腦組織損傷(包括腦外傷、急性腦血管意外等)患者的病情評(píng)估評(píng)分量表,由三部分組成:瞳孔改變、語(yǔ)言改變、動(dòng)作改變。總分15分,13~15分為輕型的顱內(nèi)損傷,9~12分為中型的顱內(nèi)損傷,4~8分為重型的顱腦損傷,≤3分為特重型顱腦損傷,處于瀕死狀態(tài)[6]。目前是世界范圍認(rèn)可的神經(jīng)外科急性腦組織病變的有效評(píng)分量表。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)的損傷時(shí),臨床??漆t(yī)師根據(jù)瞳孔、語(yǔ)言及動(dòng)作的變化做出GCS評(píng)分,結(jié)合影像學(xué)檢查對(duì)患者的病情做出判斷[7],并針對(duì)性地進(jìn)行治療。如果治療過(guò)程中,出現(xiàn)病情變化,也可以重復(fù)進(jìn)行評(píng)分,并根據(jù)評(píng)分結(jié)果結(jié)合影像學(xué)檢查調(diào)整治療方案。說(shuō)明GCS評(píng)分可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)病情,且和預(yù)后存在很強(qiáng)的相關(guān)性[8],為我們實(shí)時(shí)治療提供依據(jù)。
3.2 入院時(shí)血壓與HICH患者預(yù)后的關(guān)系 目前許多研究都證明了入院時(shí)的血壓值和HICH患者的預(yù)后具有很強(qiáng)的相關(guān)性,尤其是收縮壓[9],收縮壓是指心臟收縮過(guò)程中射出血壓對(duì)主動(dòng)脈壁壓力的最大值。在HICH患者中,由于顱內(nèi)血腫的占位性效應(yīng),致使顱內(nèi)壓升高,機(jī)體為保障腦部供血需要更大的壓力,即增大收縮壓。所以對(duì)于HICH患者收縮壓越大,可能是顱內(nèi)壓越高的表現(xiàn)[10]。舒張壓是指心臟舒張時(shí)主動(dòng)脈下降,在心臟舒張末期動(dòng)脈血壓的最低值,主要受大動(dòng)脈的彈性及外周血管阻力所致,對(duì)于HICH患者舒張壓升高,仍是顱內(nèi)壓升高的一種表現(xiàn),但是由于其還受外周血管彈性限制,其升高不如收縮壓大。血壓值的改變提示顱內(nèi)壓力的改變,當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),為了保證腦血流的供應(yīng),相應(yīng)的血壓隨之升高。當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)舒張壓或者平均動(dòng)脈壓時(shí),腦血流完全停止,此時(shí)如無(wú)法及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓,則患者很快腦死亡[11]。
3.3 入院時(shí)的心率(AHR)和呼吸(AR)與HICH患者預(yù)后的關(guān)系 入院時(shí),患者處于應(yīng)激狀態(tài),其呼吸、心率的改變能很好反映患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變[12]。在HICH發(fā)病初期,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),體內(nèi)的兒茶酚胺類等應(yīng)激性激素分泌增加,使心率、呼吸次數(shù)增加;另一個(gè)方面,由于應(yīng)激性反應(yīng)導(dǎo)致縮血管激素分泌增加,使全身血管收縮,尤其肺組織存在較多的縮血管因子受體,血管收縮明顯,導(dǎo)致氧氣交換減少,血氧降低,機(jī)體代償性心率增快,呼吸加快,來(lái)增加人體各個(gè)組織器官的供氧量,腦組織作為人體代謝最快,需氧量最大的組織,在機(jī)體缺氧的情況下,增加顱內(nèi)血流量,代償缺氧的狀態(tài)[13],引起顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高,顱內(nèi)壓升高后會(huì)導(dǎo)致腦血流的減少,進(jìn)一步加重缺血、缺氧狀態(tài),形成惡性循環(huán)。臨床對(duì)于HICH患者的治療,首先必須處理的是血腫壓迫、缺血缺氧性腦水腫造成的高顱壓,打斷惡性循環(huán)鏈,改善患者的預(yù)后[14]。
3.4 數(shù)據(jù)模型GHRRSD對(duì)于HICH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用 本研究通過(guò)R語(yǔ)言的機(jī)器語(yǔ)言(多項(xiàng)式函數(shù))建立了數(shù)據(jù)模型GHRRSD,為了驗(yàn)證數(shù)據(jù)模型GHRRSD的有效性,將數(shù)據(jù)庫(kù)分為訓(xùn)練組、測(cè)試組。訓(xùn)練組創(chuàng)立模型,測(cè)試組檢測(cè)模型。通過(guò)繪制ROC曲線,訓(xùn)練組ROC曲線下面積為0.881,最優(yōu)截?cái)嘀?.522,95%CI(0.902,0.740);測(cè)試組ROC曲線下面積為0.941,最優(yōu)截?cái)嘀?.551,95%CI(0.963,0.806)。數(shù)據(jù)模型的有效性得到有效的證明。由于本次模型是機(jī)器語(yǔ)言擬合的,所以使用動(dòng)態(tài)列線圖來(lái)體現(xiàn)其每個(gè)變量在模型中的貢獻(xiàn)度,圖2能很好表現(xiàn)出每個(gè)變量的貢獻(xiàn)度,并使用數(shù)據(jù)庫(kù)中的隨機(jī)一個(gè)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè),很好地體現(xiàn)了數(shù)據(jù)模型GHRRSD的實(shí)用性。
回顧分析本次數(shù)據(jù)模型GHRRSD,其中五個(gè)變量分別為:AGCS、AHR、AR、ASBP、ADBP。是HICH患者入院時(shí)必查項(xiàng)目,其數(shù)據(jù)來(lái)源簡(jiǎn)單,有效,有利于在緊急時(shí)刻,或條件較差的基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用[15-16]。
本研究存在諸多局限性:(1)本研究為單中心的回顧性分析,存在選擇偏倚;其建立的數(shù)據(jù)模型GHRRSD目前也僅僅是在本單位應(yīng)用。(2)樣本量不多,僅進(jìn)行了數(shù)據(jù)模型GHRRSD的內(nèi)部檢測(cè)及本單位的實(shí)用性驗(yàn)證,未進(jìn)行外部檢測(cè),可信度不足,還做不到廣泛的推廣。(3)由于單中心的研究,其預(yù)測(cè)的效能存在不足。展望:將來(lái)在各方努力下收集多中心數(shù)據(jù),行進(jìn)一步檢測(cè)。并可以進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)模型,以模型為基礎(chǔ)建立評(píng)分量表,以期可以更加簡(jiǎn)便地在臨床中應(yīng)用。