趙麗穎，王衛(wèi)，李媛，婁翠迪，程薇*

隨著我國城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，多種疾病負擔并存、多重健康影響因素交織的復雜狀況將長期存在，居民就近享有多層次、多樣化、便捷的健康服務的需求將持續(xù)快速增長［1］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是衛(wèi)生健康服務體系的“網底”，承擔著為居民提供便捷、多樣、優(yōu)質、高效衛(wèi)生健康服務的職責。堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性質，充分發(fā)揮績效考核的激勵和約束作用，有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升和質量持續(xù)改進［2］。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務功能涉及醫(yī)療、預防保健、康復、中醫(yī)藥服務等，服務項目類別眾多，各機構評價標準不一致，機構間績效考核結果難以比較［3］。因此，本研究在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推進“公益一類財政保障、公益二類績效管理”的背景下，以樣本社區(qū)衛(wèi)生服務機構為例，嘗試利用當量法構建成本與績效相結合的社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入及管理模式，以實現(xiàn)如下目標：通過當量法成本核算，計算社區(qū)成本消耗及新增服務成本，為政府對社區(qū)各項資源精準、科學投入提供依據；以當量為基礎，比較各機構開展不同類型服務的效率，并結合數據包絡分析（DEA）方法，對社區(qū)的人員效率與機構運行效率進行評價，為政府對不同特點社區(qū)進行績效評價提供服務效率數據基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取某區(qū)轄區(qū)內全部14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為研究樣本，收集各機構2019—2020年的相關數據。人員基礎數據來自各機構《衛(wèi)生財務報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本數字表》，基本醫(yī)療人數和公共衛(wèi)生人數在此基礎上結合對機構人員開展的個案調查所得的工作量分配計算得到。財務數據主要來自各機構《衛(wèi)生財務報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入費用盈余明細表》。基本醫(yī)療服務項目及服務量數據由各機構從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中導出；公共衛(wèi)生項目及服務量數據由各機構在婦幼保健、慢性病管理等各系統(tǒng)導出后手工填報，新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情防控新增項目由專家確定，數據量由機構根據系統(tǒng)導出后人工核實、填報。鑒于數據保密性，對原始數據進行了技術處理，重點探討當量法在管理中的應用。

1.2 研究方法

1.2.1 基于當量法核算服務成本 當量法是核算社區(qū)衛(wèi)生服務機構成本的主要方法之一，其根據服務規(guī)范確定各服務項目的當量值，僅需年度財務數據和服務量數據，具有一定的簡便性和科學性［4-5］。此外，當量法可以以“時間”為核算的主要參數［6］，能夠統(tǒng)一衡量基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，為績效評價提供依據?；诋斄糠ê怂闵鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構成本的步驟如下：

第一步：確定成本核算對象和范圍。（1）基本醫(yī)療服務項目的確定：從HIS中導出本機構開展的所有基本醫(yī)療項目名稱、編碼、單位、單價及服務量，核對無重復項后，得到被調查社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展的基本醫(yī)療服務項目合集，通過專家咨詢的方式將其劃分為治療、檢查、化驗、物耗、藥品5類。（2）公共衛(wèi)生項目的確定：①常規(guī)項目以社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會規(guī)定的公共衛(wèi)生項目為準，分為預防保健、家庭醫(yī)生簽約、耗材管理3類；②新冠感染疫情防控相關服務項目，通過開展專家咨詢會確定。

第二步：確定標準項目當量和其他項目當量。（1）確定標準項目及其當量。以1次標準的全科門診（1名醫(yī)生接診1例患者15 min的工作量）為標準服務當量［7］。參照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》［8］，除操作時間外，引入操作難度、風險程度兩個參數，并將標準門診服務的操作難度、風險程度設為1。（2）確定基本醫(yī)療服務項目當量。將從HIS中提出的基本醫(yī)療服務項目先與《北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構基本服務項目標化工作量指導指標（2017版）》［9］進行匹配，對可匹配的項目進行當量與單價的相關性分析，發(fā)現(xiàn)具有強相關性，故建立回歸模型預測未匹配項目的操作時間。邀請社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心人員及14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主任、醫(yī)生、護士、檢驗人員開展3輪焦點小組訪談，其結合當前工作實際，綜合考慮各項目的操作時間、操作難度、風險程度，確定各項目的當量值。值得注意的是：社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公益性決定其開展的部分基本醫(yī)療服務項目為免費項目，但這些項目同樣消耗了機構成本，故須通過與已有項目匹配和專家咨詢的方式，確定免費項目當量；由于機構提供的物耗、藥品類項目均單獨收費，且這類項目消耗的工作量可忽略不計，故在計算基本醫(yī)療服務當量時予以剔除。（3）確定公共衛(wèi)生服務項目當量。常規(guī)項目當量的確定方法與基本醫(yī)療服務項目當量確定方法一致，與《北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構基本服務項目標化工作量指導指標（2017版）》［9］進行匹配，并經3輪焦點小組訪談確定；新冠感染疫情防控項目當量的確定，在明確項目內涵、單位、填報要求的基礎上，經3輪焦點小組訪談確定。

第三步：統(tǒng)計各服務項目工作量，計算總當量。（1）確定各項目服務量：基本醫(yī)療項目服務量可從各機構HIS中導出，公共衛(wèi)生項目服務量由機構負責人根據實際開展情況和項目內涵自行填報。（2）計算機構總當量：機構基本醫(yī)療當量合計=∑（該基本醫(yī)療項目當量值×該基本醫(yī)療項目服務量），機構公共衛(wèi)生當量合計=∑（該公共衛(wèi)生項目當量值×該公共衛(wèi)生項目服務量），機構總當量=基本醫(yī)療當量合計+公共衛(wèi)生當量合計。

第四步：成本歸集和計算。結合公立醫(yī)院的成本核算要求［10］和社區(qū)衛(wèi)生服務機構財務數據特點，基本醫(yī)療項目的成本包括人員經費、非單收費的衛(wèi)生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫(yī)療風險基金、其他運行費用六大類，公共衛(wèi)生項目的成本包括人員經費、衛(wèi)生材料費、藥品費、其他運行費用四大類。

第五步：計算標準當量項目成本。標準當量成本=總成本/總當量，標準當量人力成本=總人力成本/總當量，標準當量材料成本=總衛(wèi)生材料成本/總當量，標準當量公用經費=總公用經費/總當量。

第六步：計算服務項目成本。單位服務項目成本=標準當量成本×單位某服務項目當量值，開展某服務項目成本=單位某服務項目成本×某服務項目工作量。

1.2.2 基于DEA評價機構的服務效率 DEA是一種基于被評價對象間相對比較的非參數技術效率分析方法，具有適用范圍廣、原理相對簡單的特點，在分析多投入、多產出的情況時具有優(yōu)勢［7］，因此本研究選取DEA方法進行效率評價。

1.2.2.1 模型選取 使用當量法數據結果，將14家社區(qū)衛(wèi)生機構作為決策單元（DUM），采用MaxDEA 8 Ultra軟件進行基于投入導向的傳統(tǒng)DEA和超效率DEA模型分析。傳統(tǒng)DEA采用基于規(guī)模報酬可變的BCC模型，綜合技術效率有效的DUM效率值為1，且其純技術效率和規(guī)模效率均有效，三者的關系為：綜合技術效率=純技術效率×規(guī)模技術效率。其中，“技術有效”是指DUM所對應的生產活動從技術角度看，資源獲得了充分利用，投入要素達到最佳組合，取得了最大的產出效果；“規(guī)模有效”指DUM在該投入下達到最大產出。但由于傳統(tǒng)DEA模型得出的效率值最大為1，通常會出現(xiàn)多個DUM有效的情況，為了判斷這些有效的決策單元效率的具體高低，進一步建立超效率DEA模型［11-12］。針對超效率DEA中存在不可行解的問題，采用一般化導向模型進行處理［11-12］。

1.2.2.2 指標選擇 社區(qū)衛(wèi)生服務機構在人、財、物等多種投入下，形成基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等多種產出。在機構總體效率DEA評價時，選取在職職工總人數、財政撥款總收入、固定資產凈值為投入指標，選取機構總當量為產出指標；基本醫(yī)療以醫(yī)療收入為主、財政為輔，但醫(yī)療設備等消耗大，故基本醫(yī)療評價的投入指標選取基本醫(yī)療人員數、固定資產凈值，產出指標選取基本醫(yī)療總當量；公共衛(wèi)生服務幾乎依靠財政補助收入，但醫(yī)療設備等消耗少，故公共衛(wèi)生評價的投入指標為公共衛(wèi)生人員數、公共衛(wèi)生的財政補償投入，產出指標為公共衛(wèi)生總當量。

2 結果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構成本核算 基于當量法核算的2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的當量值見表1，每當量成本見表2。（1）在全成本核算下，2019年和2020年14家機構的每當量成本平均值分別為67.64元和69.80元。其中，基本醫(yī)療服務的每當量成本平均值為167.14元和215.43元，公共衛(wèi)生服務的每當量成本平均值為18.86元和19.78元。（2）從機構角度分析，總體上，S1、S11的每當量成本較低，S8、S10的每當量成本較高。其中，基本醫(yī)療服務方面，S1、S11的每當量成本較低，S6、S14、S5的每當量成本較高；公共衛(wèi)生服務方面，S9、S6、S3的每當量成本較低，S8、S10的每當量成本較高。

表1 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的當量值Table 1 Equivalent values of 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

表2 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的每當量成本（元/當量）Table 2 Cost per equivalent service of each of the 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

結合服務量進行深入個案分析：S1的總當量明顯高于其他機構，以開展基本醫(yī)療服務為主，故其單位當量成本，尤其是基本醫(yī)療當量成本，明顯低于其他機構，同時其服務量受新冠感染疫情影響最為嚴重，總當量下降最多；S6、S5、S14屬于服務當量較小的機構，以公共衛(wèi)生服務為主，因此公共衛(wèi)生服務當量成本較低，但基本醫(yī)療服務成本相對較高；S7是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務相對比較均衡的機構，兩項成本均相對較低。

2.2 新增項目成本核算 2020年，14家機構共提供新冠感染疫情防控相關服務13.48萬當量，成本消耗為103.78萬元。新冠感染疫情防控相關新增服務項目及其當量值見表3。

表3 新型冠狀病毒感染疫情防控相關新增服務項目及當量值Table 3 Newly added service items and their equivalent values during the COVID-19 pandemic

2.3 人員績效評價 （1）從人均負擔角度分析，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構人均負擔當量相差較大：S1最高，2019年和2020年分別為11 725當量/人和8 918當量/人；S14最低，2019年和2020年分別為2 338當量/人和2 148當量/人。（2）從人力投入角度分析，各機構的每百元人力投入產出當量差異亦較大：S1最高，2019年和2020年分別為3.41當量/百元和2.55當量/百元；S8和S14較低，S8的2019年和2020年數據分別為0.83當量/百元和0.75當量/百元，S14的2019年和2020年數據分別為0.93當量/百元和0.69當量/百元，見表4。

表4 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人均負擔當量和每百元人力投入產出當量Table 4 The per capita burden equivalent and the output equivalent of labor input per 100 yuan of each of the 14 community healthcare institutions in 2019—2020

2.4 機構運行效率評價

2.4.1 機構總體運行效率評價 （1）從機構總體效率分析，14家機構中，2019年和2020年均只有S1和S7達到了綜合效率相對有效。結合超效率，2019年S7投入產出效率最優(yōu)，其次為S1，余12家機構的效率較低，機構效率差異較大；2020年S1效率最優(yōu)，其次為S7，余12家機構的總體效率有所提升，機構間差異減小。（2）純技術效率上，2019年 S1、S2、S3、S6、S7、S11、S14共7家機構達到相對有效，占總機構數量的50%；2020年在此基礎上S4、S5達到有效，占總機構數量的64.3%。（3）綜合效率無效的機構主要是由規(guī)模效率無效導致。2019年規(guī)模效率無效的12家機構全部為規(guī)模效益遞增，即可以通過增加投入使機構的投入產出效率提升；2020年規(guī)模效率無效的12家機構中11家為規(guī)模效益遞增，僅S4為規(guī)模效益遞減，但其規(guī)模效率達到了0.96（接近有效），見表5。

2.4.2 機構基本醫(yī)療服務運行效率評價 （1）2019年和2020年的S1和S7達到綜合效率有效，且兩年均為S1最優(yōu)，相比于機構總效率，機構間基本醫(yī)療服務效率差距更加明顯。（2）純技術效率上，2019年S2的總體純技術效率有效，但基本醫(yī)療服務純技術效率無效；2020年此類機構包括S2、S4、S5。（3）規(guī)模效率上，2019年和2020年12家機構規(guī)模效率無效，且規(guī)模效益全部為遞增，即可以通過增加基本醫(yī)療投入提升機構的投入產出效率，見表5～6。

2.4.3 機構公共衛(wèi)生服務運行效率評價 （1）2019年和2020年，S2、S9的公共衛(wèi)生服務綜合效率有效，兩年均為S9最優(yōu)，與基本醫(yī)療服務相比，機構間公共衛(wèi)生服務效率差異相對較小，且10家機構的公共衛(wèi)生服務效率高于基本醫(yī)療服務效率。（2）純技術效率上，2019年S1、S7、S11、S14的機構總體純技術效率有效，但其公共衛(wèi)生服務純技術效率無效；2020年此類機構為 S1、S5、S6、S7、S11、S14。（3）規(guī)模效率上，2019年12家規(guī)模效率無效的機構中，S1、S4為規(guī)模效益遞減，其余為規(guī)模效益遞增；2020年僅S4為規(guī)模效益遞減，其他機構為規(guī)模效益遞增。即大部分機構可以通過增加公共衛(wèi)生投入提升機構的投入產出效率，見表 5～7。

表5 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總體DEA結果Table 5 Data envelopment analysis of the overall efficiency of each of the 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表6 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療服務的DEA結果Table 6 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering essential medical services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表7 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構公共衛(wèi)生服務DEA結果Table 7 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering public health services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

3 討論

3.1 基于當量法建立成本與績效相結合的社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入及管理模式，為“公益一類財政保障、公益二類績效管理”奠定基礎 由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的特點不同，不同機構的規(guī)模、特色和優(yōu)勢等各不相同。如S1以醫(yī)療見長，醫(yī)療服務總量和效率明顯高于其他機構；而S9則注重公共衛(wèi)生服務，且公共衛(wèi)生服務效率最佳?？梢姡斄糠軌蛱峁┮粋€相對統(tǒng)一的“標尺”，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務效率的考核標準化。此外，S1在總體服務效率最高的同時，單位當量成本最低，成本產出效率最高；而S8、S10單位當量成本最高，總體服務效率也較低。因此，基于當量法，結合成本和效率，可以建立單位成本服務效率產出的指標體系，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構降低運營成本、提升運營效率，并綜合服務質量、健康管理效果、滿意度等建立全方位績效管理體系，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構對內部不同科室、各級衛(wèi)生行政部門對不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全面績效考核奠定基礎，促進社區(qū)衛(wèi)生服務有特色、高水平發(fā)展。

3.2 利用當量法可快速測算新增服務成本 在新冠感染疫情防控期間，社區(qū)防控是重要環(huán)節(jié)。在當前對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”階段，社區(qū)衛(wèi)生服務機構依然承擔著發(fā)熱類患者首診、重點人群健康調查、疫苗接種、健康教育和咨詢等重要工作。此外，隨著老齡化進程的加快和居民健康需求的快速增長，除傳染病防控工作外，慢性非傳染性疾病的防控同樣迫切，為做好“健康守門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務內涵和外延需要不斷擴展。利用當量法可以快速測算現(xiàn)有服務和新增服務成本，進而為政府分類補償、精準管理提供“抓手”。

3.3 精準投入，提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入產出效率本研究納入的14家機構純技術效率相對較高，投入的各項資源獲得有效利用，而綜合技術效率相對較低的主要原因為規(guī)模效率較低，無論是基本醫(yī)療服務還是公共衛(wèi)生服務都呈效益遞增狀態(tài)，通過增加人、財、物的投入，可以提升服務產出效率。因此，可以根據DEA效率評價，針對不同機構的相對薄弱點進行投入，如S1可加大對公共衛(wèi)生服務的投入，而S9可加大對基本醫(yī)療服務的投入。因此，應該完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入機制，精準投入、精準管理，完善更適合社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務特點的人才培養(yǎng)、財政補償、績效評價等機制，打造高水平、高質量的基層衛(wèi)生服務。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務機構須加強運營管理，促使運營管理與業(yè)務管理同步提升 社區(qū)衛(wèi)生服務機構須同步加強業(yè)務管理和運營管理能力建設，業(yè)務與運營管理相融合，運營管理為業(yè)務管理做好服務，提升效率及質量。社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者應當認識到運營管理的重要性，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構運營管理人才。此外，還應加大信息技術的資金投入，建立和完善運營信息化管理系統(tǒng)建設，多項手段全面提升運營管理能力。

作者貢獻：趙麗穎提出研究思路，確定研究方法，進行數據計算，撰寫并修改論文；王衛(wèi)對研究思路進行補充，參與數據收集和論文修改；李媛、婁翠迪參與數據計算和核實；程薇提出研究命題，并對文章進行完善。

本文無利益沖突。