趙麗穎，王衛(wèi)，李媛，婁翠迪，程薇*

隨著我國城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，多種疾病負擔并存、多重健康影響因素交織的復(fù)雜狀況將長期存在，居民就近享有多層次、多樣化、便捷的健康服務(wù)的需求將持續(xù)快速增長［1］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是衛(wèi)生健康服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔著為居民提供便捷、多樣、優(yōu)質(zhì)、高效衛(wèi)生健康服務(wù)的職責。堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性質(zhì)，充分發(fā)揮績效考核的激勵和約束作用，有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升和質(zhì)量持續(xù)改進［2］。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)功能涉及醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、中醫(yī)藥服務(wù)等，服務(wù)項目類別眾多，各機構(gòu)評價標準不一致，機構(gòu)間績效考核結(jié)果難以比較［3］。因此，本研究在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推進“公益一類財政保障、公益二類績效管理”的背景下，以樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為例，嘗試利用當量法構(gòu)建成本與績效相結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入及管理模式，以實現(xiàn)如下目標：通過當量法成本核算，計算社區(qū)成本消耗及新增服務(wù)成本，為政府對社區(qū)各項資源精準、科學投入提供依據(jù)；以當量為基礎(chǔ)，比較各機構(gòu)開展不同類型服務(wù)的效率，并結(jié)合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法，對社區(qū)的人員效率與機構(gòu)運行效率進行評價，為政府對不同特點社區(qū)進行績效評價提供服務(wù)效率數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取某區(qū)轄區(qū)內(nèi)全部14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為研究樣本，收集各機構(gòu)2019—2020年的相關(guān)數(shù)據(jù)。人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自各機構(gòu)《衛(wèi)生財務(wù)報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本數(shù)字表》，基本醫(yī)療人數(shù)和公共衛(wèi)生人數(shù)在此基礎(chǔ)上結(jié)合對機構(gòu)人員開展的個案調(diào)查所得的工作量分配計算得到。財務(wù)數(shù)據(jù)主要來自各機構(gòu)《衛(wèi)生財務(wù)報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入費用盈余明細表》?；踞t(yī)療服務(wù)項目及服務(wù)量數(shù)據(jù)由各機構(gòu)從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中導出；公共衛(wèi)生項目及服務(wù)量數(shù)據(jù)由各機構(gòu)在婦幼保健、慢性病管理等各系統(tǒng)導出后手工填報，新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情防控新增項目由專家確定，數(shù)據(jù)量由機構(gòu)根據(jù)系統(tǒng)導出后人工核實、填報。鑒于數(shù)據(jù)保密性，對原始數(shù)據(jù)進行了技術(shù)處理，重點探討當量法在管理中的應(yīng)用。

1.2 研究方法

1.2.1 基于當量法核算服務(wù)成本 當量法是核算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成本的主要方法之一，其根據(jù)服務(wù)規(guī)范確定各服務(wù)項目的當量值，僅需年度財務(wù)數(shù)據(jù)和服務(wù)量數(shù)據(jù)，具有一定的簡便性和科學性［4-5］。此外，當量法可以以“時間”為核算的主要參數(shù)［6］，能夠統(tǒng)一衡量基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，為績效評價提供依據(jù)?；诋斄糠ê怂闵鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成本的步驟如下：

第一步：確定成本核算對象和范圍。（1）基本醫(yī)療服務(wù)項目的確定：從HIS中導出本機構(gòu)開展的所有基本醫(yī)療項目名稱、編碼、單位、單價及服務(wù)量，核對無重復(fù)項后，得到被調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的基本醫(yī)療服務(wù)項目合集，通過專家咨詢的方式將其劃分為治療、檢查、化驗、物耗、藥品5類。（2）公共衛(wèi)生項目的確定：①常規(guī)項目以社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會規(guī)定的公共衛(wèi)生項目為準，分為預(yù)防保健、家庭醫(yī)生簽約、耗材管理3類；②新冠感染疫情防控相關(guān)服務(wù)項目，通過開展專家咨詢會確定。

第二步：確定標準項目當量和其他項目當量。（1）確定標準項目及其當量。以1次標準的全科門診（1名醫(yī)生接診1例患者15 min的工作量）為標準服務(wù)當量［7］。參照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》［8］，除操作時間外，引入操作難度、風險程度兩個參數(shù)，并將標準門診服務(wù)的操作難度、風險程度設(shè)為1。（2）確定基本醫(yī)療服務(wù)項目當量。將從HIS中提出的基本醫(yī)療服務(wù)項目先與《北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本服務(wù)項目標化工作量指導指標（2017版）》［9］進行匹配，對可匹配的項目進行當量與單價的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)具有強相關(guān)性，故建立回歸模型預(yù)測未匹配項目的操作時間。邀請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心人員及14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主任、醫(yī)生、護士、檢驗人員開展3輪焦點小組訪談，其結(jié)合當前工作實際，綜合考慮各項目的操作時間、操作難度、風險程度，確定各項目的當量值。值得注意的是：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性決定其開展的部分基本醫(yī)療服務(wù)項目為免費項目，但這些項目同樣消耗了機構(gòu)成本，故須通過與已有項目匹配和專家咨詢的方式，確定免費項目當量；由于機構(gòu)提供的物耗、藥品類項目均單獨收費，且這類項目消耗的工作量可忽略不計，故在計算基本醫(yī)療服務(wù)當量時予以剔除。（3）確定公共衛(wèi)生服務(wù)項目當量。常規(guī)項目當量的確定方法與基本醫(yī)療服務(wù)項目當量確定方法一致，與《北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本服務(wù)項目標化工作量指導指標（2017版）》［9］進行匹配，并經(jīng)3輪焦點小組訪談確定；新冠感染疫情防控項目當量的確定，在明確項目內(nèi)涵、單位、填報要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)3輪焦點小組訪談確定。

第三步：統(tǒng)計各服務(wù)項目工作量，計算總當量。（1）確定各項目服務(wù)量：基本醫(yī)療項目服務(wù)量可從各機構(gòu)HIS中導出，公共衛(wèi)生項目服務(wù)量由機構(gòu)負責人根據(jù)實際開展情況和項目內(nèi)涵自行填報。（2）計算機構(gòu)總當量：機構(gòu)基本醫(yī)療當量合計=∑（該基本醫(yī)療項目當量值×該基本醫(yī)療項目服務(wù)量），機構(gòu)公共衛(wèi)生當量合計=∑（該公共衛(wèi)生項目當量值×該公共衛(wèi)生項目服務(wù)量），機構(gòu)總當量=基本醫(yī)療當量合計+公共衛(wèi)生當量合計。

第四步：成本歸集和計算。結(jié)合公立醫(yī)院的成本核算要求［10］和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)財務(wù)數(shù)據(jù)特點，基本醫(yī)療項目的成本包括人員經(jīng)費、非單收費的衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金、其他運行費用六大類，公共衛(wèi)生項目的成本包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、其他運行費用四大類。

第五步：計算標準當量項目成本。標準當量成本=總成本/總當量，標準當量人力成本=總?cè)肆Τ杀?總當量，標準當量材料成本=總衛(wèi)生材料成本/總當量，標準當量公用經(jīng)費=總公用經(jīng)費/總當量。

第六步：計算服務(wù)項目成本。單位服務(wù)項目成本=標準當量成本×單位某服務(wù)項目當量值，開展某服務(wù)項目成本=單位某服務(wù)項目成本×某服務(wù)項目工作量。

1.2.2 基于DEA評價機構(gòu)的服務(wù)效率 DEA是一種基于被評價對象間相對比較的非參數(shù)技術(shù)效率分析方法，具有適用范圍廣、原理相對簡單的特點，在分析多投入、多產(chǎn)出的情況時具有優(yōu)勢［7］，因此本研究選取DEA方法進行效率評價。

1.2.2.1 模型選取 使用當量法數(shù)據(jù)結(jié)果，將14家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為決策單元（DUM），采用MaxDEA 8 Ultra軟件進行基于投入導向的傳統(tǒng)DEA和超效率DEA模型分析。傳統(tǒng)DEA采用基于規(guī)模報酬可變的BCC模型，綜合技術(shù)效率有效的DUM效率值為1，且其純技術(shù)效率和規(guī)模效率均有效，三者的關(guān)系為：綜合技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模技術(shù)效率。其中，“技術(shù)有效”是指DUM所對應(yīng)的生產(chǎn)活動從技術(shù)角度看，資源獲得了充分利用，投入要素達到最佳組合，取得了最大的產(chǎn)出效果；“規(guī)模有效”指DUM在該投入下達到最大產(chǎn)出。但由于傳統(tǒng)DEA模型得出的效率值最大為1，通常會出現(xiàn)多個DUM有效的情況，為了判斷這些有效的決策單元效率的具體高低，進一步建立超效率DEA模型［11-12］。針對超效率DEA中存在不可行解的問題，采用一般化導向模型進行處理［11-12］。

1.2.2.2 指標選擇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在人、財、物等多種投入下，形成基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等多種產(chǎn)出。在機構(gòu)總體效率DEA評價時，選取在職職工總?cè)藬?shù)、財政撥款總收入、固定資產(chǎn)凈值為投入指標，選取機構(gòu)總當量為產(chǎn)出指標；基本醫(yī)療以醫(yī)療收入為主、財政為輔，但醫(yī)療設(shè)備等消耗大，故基本醫(yī)療評價的投入指標選取基本醫(yī)療人員數(shù)、固定資產(chǎn)凈值，產(chǎn)出指標選取基本醫(yī)療總當量；公共衛(wèi)生服務(wù)幾乎依靠財政補助收入，但醫(yī)療設(shè)備等消耗少，故公共衛(wèi)生評價的投入指標為公共衛(wèi)生人員數(shù)、公共衛(wèi)生的財政補償投入，產(chǎn)出指標為公共衛(wèi)生總當量。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成本核算 基于當量法核算的2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的當量值見表1，每當量成本見表2。（1）在全成本核算下，2019年和2020年14家機構(gòu)的每當量成本平均值分別為67.64元和69.80元。其中，基本醫(yī)療服務(wù)的每當量成本平均值為167.14元和215.43元，公共衛(wèi)生服務(wù)的每當量成本平均值為18.86元和19.78元。（2）從機構(gòu)角度分析，總體上，S1、S11的每當量成本較低，S8、S10的每當量成本較高。其中，基本醫(yī)療服務(wù)方面，S1、S11的每當量成本較低，S6、S14、S5的每當量成本較高；公共衛(wèi)生服務(wù)方面，S9、S6、S3的每當量成本較低，S8、S10的每當量成本較高。

表1 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的當量值Table 1 Equivalent values of 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

表2 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的每當量成本（元/當量）Table 2 Cost per equivalent service of each of the 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

結(jié)合服務(wù)量進行深入個案分析：S1的總當量明顯高于其他機構(gòu)，以開展基本醫(yī)療服務(wù)為主，故其單位當量成本，尤其是基本醫(yī)療當量成本，明顯低于其他機構(gòu)，同時其服務(wù)量受新冠感染疫情影響最為嚴重，總當量下降最多；S6、S5、S14屬于服務(wù)當量較小的機構(gòu)，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，因此公共衛(wèi)生服務(wù)當量成本較低，但基本醫(yī)療服務(wù)成本相對較高；S7是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)相對比較均衡的機構(gòu)，兩項成本均相對較低。

2.2 新增項目成本核算 2020年，14家機構(gòu)共提供新冠感染疫情防控相關(guān)服務(wù)13.48萬當量，成本消耗為103.78萬元。新冠感染疫情防控相關(guān)新增服務(wù)項目及其當量值見表3。

表3 新型冠狀病毒感染疫情防控相關(guān)新增服務(wù)項目及當量值Table 3 Newly added service items and their equivalent values during the COVID-19 pandemic

2.3 人員績效評價 （1）從人均負擔角度分析，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均負擔當量相差較大：S1最高，2019年和2020年分別為11 725當量/人和8 918當量/人；S14最低，2019年和2020年分別為2 338當量/人和2 148當量/人。（2）從人力投入角度分析，各機構(gòu)的每百元人力投入產(chǎn)出當量差異亦較大：S1最高，2019年和2020年分別為3.41當量/百元和2.55當量/百元；S8和S14較低，S8的2019年和2020年數(shù)據(jù)分別為0.83當量/百元和0.75當量/百元，S14的2019年和2020年數(shù)據(jù)分別為0.93當量/百元和0.69當量/百元，見表4。

表4 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人均負擔當量和每百元人力投入產(chǎn)出當量Table 4 The per capita burden equivalent and the output equivalent of labor input per 100 yuan of each of the 14 community healthcare institutions in 2019—2020

2.4 機構(gòu)運行效率評價

2.4.1 機構(gòu)總體運行效率評價 （1）從機構(gòu)總體效率分析，14家機構(gòu)中，2019年和2020年均只有S1和S7達到了綜合效率相對有效。結(jié)合超效率，2019年S7投入產(chǎn)出效率最優(yōu)，其次為S1，余12家機構(gòu)的效率較低，機構(gòu)效率差異較大；2020年S1效率最優(yōu)，其次為S7，余12家機構(gòu)的總體效率有所提升，機構(gòu)間差異減小。（2）純技術(shù)效率上，2019年 S1、S2、S3、S6、S7、S11、S14共7家機構(gòu)達到相對有效，占總機構(gòu)數(shù)量的50%；2020年在此基礎(chǔ)上S4、S5達到有效，占總機構(gòu)數(shù)量的64.3%。（3）綜合效率無效的機構(gòu)主要是由規(guī)模效率無效導致。2019年規(guī)模效率無效的12家機構(gòu)全部為規(guī)模效益遞增，即可以通過增加投入使機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率提升；2020年規(guī)模效率無效的12家機構(gòu)中11家為規(guī)模效益遞增，僅S4為規(guī)模效益遞減，但其規(guī)模效率達到了0.96（接近有效），見表5。

2.4.2 機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)運行效率評價 （1）2019年和2020年的S1和S7達到綜合效率有效，且兩年均為S1最優(yōu)，相比于機構(gòu)總效率，機構(gòu)間基本醫(yī)療服務(wù)效率差距更加明顯。（2）純技術(shù)效率上，2019年S2的總體純技術(shù)效率有效，但基本醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率無效；2020年此類機構(gòu)包括S2、S4、S5。（3）規(guī)模效率上，2019年和2020年12家機構(gòu)規(guī)模效率無效，且規(guī)模效益全部為遞增，即可以通過增加基本醫(yī)療投入提升機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率，見表5～6。

2.4.3 機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)運行效率評價 （1）2019年和2020年，S2、S9的公共衛(wèi)生服務(wù)綜合效率有效，兩年均為S9最優(yōu)，與基本醫(yī)療服務(wù)相比，機構(gòu)間公共衛(wèi)生服務(wù)效率差異相對較小，且10家機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率高于基本醫(yī)療服務(wù)效率。（2）純技術(shù)效率上，2019年S1、S7、S11、S14的機構(gòu)總體純技術(shù)效率有效，但其公共衛(wèi)生服務(wù)純技術(shù)效率無效；2020年此類機構(gòu)為 S1、S5、S6、S7、S11、S14。（3）規(guī)模效率上，2019年12家規(guī)模效率無效的機構(gòu)中，S1、S4為規(guī)模效益遞減，其余為規(guī)模效益遞增；2020年僅S4為規(guī)模效益遞減，其他機構(gòu)為規(guī)模效益遞增。即大部分機構(gòu)可以通過增加公共衛(wèi)生投入提升機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率，見表 5～7。

表5 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的總體DEA結(jié)果Table 5 Data envelopment analysis of the overall efficiency of each of the 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表6 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的DEA結(jié)果Table 6 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering essential medical services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表7 2019—2020年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)DEA結(jié)果Table 7 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering public health services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

3 討論

3.1 基于當量法建立成本與績效相結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入及管理模式，為“公益一類財政保障、公益二類績效管理”奠定基礎(chǔ) 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的特點不同，不同機構(gòu)的規(guī)模、特色和優(yōu)勢等各不相同。如S1以醫(yī)療見長，醫(yī)療服務(wù)總量和效率明顯高于其他機構(gòu)；而S9則注重公共衛(wèi)生服務(wù)，且公共衛(wèi)生服務(wù)效率最佳?？梢?，當量法能夠提供一個相對統(tǒng)一的“標尺”，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)效率的考核標準化。此外，S1在總體服務(wù)效率最高的同時，單位當量成本最低，成本產(chǎn)出效率最高；而S8、S10單位當量成本最高，總體服務(wù)效率也較低。因此，基于當量法，結(jié)合成本和效率，可以建立單位成本服務(wù)效率產(chǎn)出的指標體系，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)降低運營成本、提升運營效率，并綜合服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、滿意度等建立全方位績效管理體系，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對內(nèi)部不同科室、各級衛(wèi)生行政部門對不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全面績效考核奠定基礎(chǔ)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有特色、高水平發(fā)展。

3.2 利用當量法可快速測算新增服務(wù)成本 在新冠感染疫情防控期間，社區(qū)防控是重要環(huán)節(jié)。在當前對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)依然承擔著發(fā)熱類患者首診、重點人群健康調(diào)查、疫苗接種、健康教育和咨詢等重要工作。此外，隨著老齡化進程的加快和居民健康需求的快速增長，除傳染病防控工作外，慢性非傳染性疾病的防控同樣迫切，為做好“健康守門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵和外延需要不斷擴展。利用當量法可以快速測算現(xiàn)有服務(wù)和新增服務(wù)成本，進而為政府分類補償、精準管理提供“抓手”。

3.3 精準投入，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入產(chǎn)出效率本研究納入的14家機構(gòu)純技術(shù)效率相對較高，投入的各項資源獲得有效利用，而綜合技術(shù)效率相對較低的主要原因為規(guī)模效率較低，無論是基本醫(yī)療服務(wù)還是公共衛(wèi)生服務(wù)都呈效益遞增狀態(tài)，通過增加人、財、物的投入，可以提升服務(wù)產(chǎn)出效率。因此，可以根據(jù)DEA效率評價，針對不同機構(gòu)的相對薄弱點進行投入，如S1可加大對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，而S9可加大對基本醫(yī)療服務(wù)的投入。因此，應(yīng)該完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制，精準投入、精準管理，完善更適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)特點的人才培養(yǎng)、財政補償、績效評價等機制，打造高水平、高質(zhì)量的基層衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)須加強運營管理，促使運營管理與業(yè)務(wù)管理同步提升 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)須同步加強業(yè)務(wù)管理和運營管理能力建設(shè)，業(yè)務(wù)與運營管理相融合，運營管理為業(yè)務(wù)管理做好服務(wù)，提升效率及質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者應(yīng)當認識到運營管理的重要性，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運營管理人才。此外，還應(yīng)加大信息技術(shù)的資金投入，建立和完善運營信息化管理系統(tǒng)建設(shè)，多項手段全面提升運營管理能力。

作者貢獻：趙麗穎提出研究思路，確定研究方法，進行數(shù)據(jù)計算，撰寫并修改論文；王衛(wèi)對研究思路進行補充，參與數(shù)據(jù)收集和論文修改；李媛、婁翠迪參與數(shù)據(jù)計算和核實；程薇提出研究命題，并對文章進行完善。

本文無利益沖突。